Лечение

При низком систолическом АД (< 60 мм.рт.ст.):

• Кровезаменители волемического действия (при отсутствии противопоказаний): альбумин, реополиглюкин в дозе 10-15 мл/кг

• и\или ? допамин в высоких дозах – 10 мкг\кг\мин

После ликвидации волемических расстройств с целью нормализации почечного кровотока:

• салуретики: фуросемид, начальная доза 2мг\кг, при отсутствии реакции в течение часа - повторное введение в дозе 5-10 мг\кг (не позднее 24-36 часов от появления олиго-анурии)

• при отсутствии эффекта - допамин в низких дозах – 2-5 мкг\кг\мин

• если применение данных средств не привело к увеличению диуреза, то дальнейшая стимуляция диуреза бесполезна.

В фазе олигоурии:

• основной задачей является ликвидация расстройств гомеостаза

• ограничение водной нагрузки; количество полученной жидкости за сутки = диурез за предыдущие сутки + потери на перспирацию + патологические потери (при отсутствии отеков).

Потери при перспирации: до 5 лет - 1,0 мл\кг\час;

старше 5 лет - 0,5 мл\кг\час;

взрослые – 300-500 мл\сут

• обязательное взвешивание 2 раза в сутки, колебания массы тела в течение суток не должны превышать 0,5-1% исходной массы тела

• диета с резким ограничением белка (белок животного происхождения исключается), К, Na, P.

• При гиперкалиемии:

- кальция глюконат 10% раствор в дозе 20мг/кг внутривенно медленно в течение 5и минут, при уменьшении ЧСС на 20ударов в минуту инфузию прекащают.

- натрия гидрокарбонат, 4% раствор в дозе 1-2 мл\кг, внутривенно капельно в течение 20 минут, в сочетании с 20% раствором глюкозы в дозе 1-2 г\кг (200-400 мл) с 4-8 ЕД простого инсулина (1 единица простого инсулина на 5-6 г глюкозы).

• Для коррекции метаболического ацидоза вводится 4% раствор натрия гидрокарбоната в дозе 5-7 мл\кг\сут внутривенно капельно или медленно струйно.

• Для уменьшения азотемии применяют высокие сифонные клизмы с 0,9% раствором хлорида натрия, внутрь - энтеросорбенты.

• Альтернативным методом терапии в олигоурической стадии является гемодиализ. Показанием к проведению гемодиализа являются:

  1. клинические симптомы: 4-5-дневная анурия, неукротимые тошнота, рвота, угнетение сознания;

  2. повышение в сыворотке крови:

- мочевины более 24 ммоль\л, прирост более 5 ммоль\сутки; креатинина более 0,5 ммоль\л

- уровня калия более 7 ммоль\л, при отеке мозга, легких – более 6,5 ммоль\л

- фосфора более 2,6 ммоль\л

3. рН крови менее 7,2

4. дефицит оснований более 10 ммоль\л

5. выраженная гипонатриемия (менее 120 ммоль\л)

6. суточный прирост в плазме креатинина более 0,18ммоль\л.

• Учитывая высокую частоту наслоения инфекций, при ОПН назначают антибиотики в 1\2 от среднетерапевтической дозы.

В период полиурии необходим тщательный контроль вводно-электролитного баланса и восполнения потерь жидкости и электролитов.

Острые отравления.

Отравлением называется патологическое состояние, развивающееся вследствие взаимодействия живого организма и яда. Ядом является любое вещество (комплекс веществ), вызывающее нарушение нормальных функций организма.

Необходимые данные анамнеза:

• Название препарата;

• Путь введения;

• Время, прошедшее с момента введения препарата до настоящего осмотра;

• Время, прошедшее от момента введения препарата до появления первых признаков отравления;

• Характер и скорость изменения клинических признаков отравления;

• Оказанная до прибытия врача помощь;

• В случае энтерального отравления - время последнего приема пищи и ее характер.

При клиническом осмотре врач должен определить:

• Локальные изменения;

• Болевой синдром;

• Состояние кожных покровов и слизистых: цвет, влажность, эластичность, состояние потоотделения;

• Неврологические симптомы: расстройства сознания, мышечный тонус, очаговые и общемозговые симптомы, судороги;

• Состояние психического статуса;

• Изменения гемодинамики: нарушения периферического кровообращения, частота, ритм, звучность сердечных тонов, характеристики пульса, артериальное давление;

• Состояние дыхательной системы: частота, ритм дыхания, характер одышки, физикальные данные;

• Функцию желудочно-кишечного тракта и печени;

• Функциональное состояние почек.

В течении острых отравлений выделяют скрытый , токсический (резорбтивный) и соматогенный периоды. Продолжительность скрытого периода (от момента приема яда до появления первых признаков отравления) зависит от способности химического вещества растворяться в липидах, желудочного содержимого, количества принятого яда и т.д. Скрытый период отсутствует при проникновении яда через кожу, слизистые оболочки, легкие, при местном воздействии химических веществ с раздражающим и повреждающим эффектом. Токсический период обусловлен специфическим фармакологическим действием яда, продолжительность этого периода зависит от путей элиминации, от распределения яда в организме, от способности концентрироваться в тканях. Соматогенный период характеризуется осложнениями со стороны внутренних органов.

Клиническая картина отравления складывается в зависимости от вида отравляющего вещества из синдромов поражения систем и органов (нервной, почечной и др.)

Неотложная помощь.

Общеврачебный уровень оказания помощи:

При утрате сознания:

• Стабильное положение больного на животе или на боку;

• Противопоказаны – промывание желудка без предварительной интубации трахеи, а также пероральное введение лекарств;

• Восстановление и поддержание проходимости дыхательных путей; интубация трахеи;

• Венопункция;

• Искусственное дыхание;

• Непрямой массаж сердца;

• Вызов бригады интенсивной терапии.

При сохранении сознания:

• Вызов рефлекторной рвоты механическим раздражением корня языка или нажатием руки на надчревную область; голова ребенка опущена вниз. Детям старше 8 лет надо дать выпить раствор поваренной соли (1 столовая ложка на 1 стакан воды), крепко заваренный чай и др.;

• Противопоказания для вызова рвоты: бессознательное состояние, судороги, падение артериального давления, аритмии; отравление разъедающими веществами; при отравлении скипидаром, фенолом, атрпином и другими веществами, которые при попадании в дыхательные пути могут вызвать асептическую пневмонию и отек легких; геморрагический синдром;

• Промывание желудка.

• Показания: удаление ядов из желудка, снижение концентрации токсических веществ в крови;

• Противопоказания: отсутствие возможности интубирования больного, находящегося без сознания; отравление летучими средствами;

• При легкой степени отравления и удовлетворительном состоянии желудок промывают в вертикальном положении ребенка – на коленях взрослого, который при появлении рвоты наклоняет его голову;

• Госпитализация в отделение интенсивной терапии.

Квалифицированный уровень оказания помощи

При утрате сознания:

• Поддержание проходимости дыхательных путей;

• Искусственное дыхание;

• Непрямой массаж сердца;

• Венепункция;

• Терапия циркуляторных нарушений и шока;

• Профилактика отека головного мозга, купирование судорожного и гипертермического синдромов.

При сохранении сознания:

• Промывание желудка. У детей, находящихся в тяжелом состоянии, зонд вводят в положении ребенка лежа на боку с опущенной головой. При судорогах промывание проводят только после введения противосудорожных средств. При дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности перед промыванием проводят соответствующую симптоматическую терапию;

• Первое промывание желудка делают толстым зондом. Толщина зонда должна соответствовать возрасту пострадавшего. Глубину введения зонда определяют по расстоянию от края зубов до мечевидного отростка;

• Ориентировочно общий объем воды для промывания составляет 1 л на 1 год жизни, (не более 8-10 л).

• Для промывания желудка используют теплую кипяченую воду, у детей до 3 лет - изотонический раствор NaCl (высокая возможность всасывания воды с развитием водного отравления). Вводят отдельными порциями по 50-100-300 мл с последующим выведением (опуская зонд ниже уровня тела) до появления чистых вод. Строго контролируют соотношение введенной и выведенной жидкости.

• Объем вводимой в желудок жидкости на весь период промывания составляет: у новорожденных 200мл, у детей первых трех месяцев жизни – 500 мл, до 1 года – 1 л, до 5 лет -2-5 л, до 10 лет – 6-8 л, старше 10 лет – 8-10 л;

• Количество однократно введенной в желудок жидкости не должно превышать возрастную дозу разового приема пищи, если отравление происходит после приема пищи, то первая порция вводимой в желудок жидкости не должна превышать 1\2 рекомендуемой дозы. При появлении рвоты во время промывания надо уменьшить введение жидкости наполовину, чтобы предупредить переполнение желудка. При наличии примеси крови в промывных водах объем вводимой в желудок жидкости уменьшают до 2\3 рекомендуемого;

• При отравлениях прижигающими ядами предварительно проводят анестезию (промедол 1% раствор по 0,1 мл\год жизни внутривенно или внутримышечно; внутрь 1% раствор анестезина 1 десертная -1 чайная ложка). Промывание желудка противопоказано при отравлении стрихнином (возможны судороги).

• После промывания желудка через зонд вводят и на некоторое время оставляют различные адсорбирующие, обволакивающие вещества, антидоты или специальные растворы;

• Опорожнение кишечника от отравляющих веществ, принятых через рот; наиболее надежный способ – кишечный лаваж. При промывании учитывают объем жидкости, рекомендуемый для клизм.

Антидотная терапия проводится только при явно установленном характере отравляющего вещества и соответствующей клинической картине (атропинизация до широких зрачков при отравлении ФОС).

• Десферал - 15 мг\кг при отравлении железосодержащими препаратами;

• Церукал - 0,05 мл\кг при отравлении клофелином

• Аминостигмин - 0,01 мг\кг при отравлении препаратами холинолитического действия

• Циклодол – 0,1 мл\год внутрь при отравлении галоперидолсодержащими препаратами.

Госпитализация больных с любой степенью тяжести отравления (даже с подозрением на отравление) в отделение интенсивной терапии.