7.6. Церебральный энергетический обмен у больных с опухолями мозга

Энергетический обмен мозга при церебральных опухолях значительно нарушен. По данным ПЭТ, мозговой кровоток в области опухоли может варьировать в больших пределах, но в большинстве случаев отмечается его повышение (J.L. Tyler et al., 1987; K.L. Leenders, 1994). Напротив, извлечение кислорода из крови и потребление его в тканях опухоли снижаются. Уровень потребления глюкозы в области опухоли может быть как повышенным, так и сниженным. Для злокачественных опухолей более характерен гиперметаболизм глюкозы (J.B. Alavi et al., 1987; J.B. Blacklock et al., 1987), однако в единичных случаях может наблюдаться гипометаболизм (T. Ogawa, et al., 1991). В областях некроза в опухоли обмен глюкозы снижается (G. Di Chiro et al., 1988).

При развитии внутримозговых опухолей существенно меняется кислотно-щелочное равновесие мозговой ткани. По многочисленным данным, экстраклеточное пространство опухоли более щелочное по сравнению со здоровой мозговой тканью (J.O. Jarden, 1994). Но развивающаяся опухоль создает вокруг себя некротический очаг, который имеет более низкий рН по сравнению со здоровой тканью мозга. Кроме того, развитие глиальных опухолей сопровождаются ишемией и связанным с ней переходом на анаэробное окисление, что приводит к накоплению лактата и арахидоновой кислоты, которые также повреждают окружающие опухоль нейроны и глиальные клетки (F. Staub et al., 1996).

Распределение УПП у больных опухолями мозга может быть достаточно разнообразным в зависимости от локализации и вида опухоли, а также от стадии заболевания. Исследования, посвя

161

щенные анализу УПП при опухолях, немногочисленны. K. Sano et al., (1977) при наличии менингиомы выявили кратерообразное распределение постоянных потенциалов в зоне опухоли: над ее центром УПП был значительно снижен, а на периферии повышен. Локальное снижение УПП при поверхностно расположенных внутримозговых опухолях обнаружено и в наших предыдущих исследованиях (Н.В. Пономарева, 1986).

Мы проводили дальнейшее исследование УПП на 56 больных в возрасте 43,5+2,5 года с церебральными супратенториальными опухолями (26 мужчин и 30 женщин), находившихся на лечении в клинике нервных болезней Московской медицинской академии им И.М. Сеченова и в Институте нейрохирургии РАМН им Н.Н.Бурденко. Диагноз был подтвержден с помощью КТГ во всех случаях. Многие больные были в последующем прооперированы. По данным гистологического исследования, у 11 больных выявлены менингиомы, у 2 - арахноидэндотелиомы, у 5 - глиомы, у 3 - глиобластомы. Измерение УПП осуществлялось в 17 монополярных отведениях в соответствии со схемой 10-20.

У абсолютного большинства больных УПП в монополярных отведениях и усредненный УПП почти в 3 раза превышали норму. Усредненный УПП составлял для внутримозговых опухолей 14,0+2,3 мВ, а для внемозговых опухолей 15,5+2,5 мВ. Из всех обследованных нами больных только у трех усредненный УПП не отличалось от нормы. Высокий УПП свидетельствует о закислении мозга, которое, очевидно, явилось следствием выраженных некротических процессов, развивающихся в результате ишемии, и связанного с ней нарастания гликолиза с накоплением в мозге лактата.

Локализация опухолей оказывает влияние на характер распределения УПП. Независимо от вида опухоли при ее поверхностной локализации в одном из полушарий УПП над очагом поражения был ниже, чем в симметричной области неповрежденного полушария. Во многих случаях можно было видеть область с повышенными значениями УПП в симметричном отведении здорового полушария (рис. 7.13).

Рис. 7.13. Распределение УПП у больных с внутримозговыми опухолями по сравнению с нормой.

Картирование УПП по 17 отведениям. Контроль - средние значения по группе здоровых испытуемых, соответствующих по возрасту больным. В приведенных примерах, опухоли локализовались в височных и теменно-височных областях. Остальные обозначения те же, что на рис. 7.12

Таким образом, в области опухоли имеет место локальное снижение УПП, обусловленное, очевидно, тем, что ткань опухоли более щелочная, чем мозговая ткань. Локальное снижение УПП в области опухоли маскируется общим нарастанием постоянных потенциалов, связанным с закислением мозга вследствие некробиотического поражения, церебральной ишемии и усиления гликолиза. Регистрация УПП уступает современным методам: КТГ, МРТ, ПЭТ в точности локализации опухолей. Однако анализ УПП может быть полезен для оценки тяжести общемозговых измене

162

ний, связанных с некробиотическими процессами и нарастанием гликолиза.

7.7. Изменение энергетического обмена при премедикации и наркозе

Премедикация и наркоз являются обычными процедурами, предшествующими хирургическому вмешательству. Одной из основных задач премедикации является снижении уровня стресса, неизбежно возникающего перед операцией. Для премедикации обычно используются транквилизаторы и наркотические анальгетики, а также препараты, стабилизирующие обмен. Вещества, применяемые для наркоза, угнетают активность нервной системы, прерывают поступление болевой афферентации и делают возможным успешный ход оперативного вмешательства.

Мы исследовали влияние премедикации и наркоза на УПП у 20 больных обоего пола (8 человек, страдающих пояснично-крестцовыми радикулитами, в возрасте от 44 до 50 лет , 12 больных с опухолями головного мозга разной локализации в возрасте от 25 до 62 лет). Пациентам, страдающим пояснично-крестцовыми радикулитами, проводилось оперативное лечение – декомпрессия корешков спинного мозга, сдавливавшихся грыжами дисков. У больных опухолями проводилось оперативное удаление опухоли. Регистрацию УПП осуществляли за 15 мин до премедикации, через 30 мин после премедикации и через 10 мин после начала наркоза.

163

Для премедикации использовали седуксен и промедол, для наркоза - гексенал с переводом пациентов на искусственное дыхание.

Седуксен - транквилизатор, усиливающий торможение в системах мозга, где медиатором является гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Показано, что транквилизаторы бензодиазепинового ряда снижают церебральный метаболизм глюкозы приблизительно на 20% (N.L. Foster et al., 1987). Промедол оказывает анальгетическое и снотворное действие. По химическому строению он может рассматриваться как аналог части молекулы морфина. В целом, вещества, применяющиеся при премедикации, снижают уровень предоперационного стресса путем торможения центральной нервной системы. В условиях предоперационного стресса показана нормализация параметров ЭЭГ и вызванных потенциалов при премедикации (Л.Р. Зенков, П.В. Мельничук, 1985).

Гексенал – препарат для общего наркоза из группы барбитуратов, оказывающих стимулирующее влияние на систему тормозного медиатора ГАМК. С помощью ПЭТ было выявлено, что барбитураты снижают церебральный метаболизм глюкозы примерно на 50% и в коре, и в подкорке (J.B. Blacklock; et al., 1987). Действие барбитуратов на энергетический обмен обусловлено ингиброванием дыхательной цепи митохондрий. Поэтому можно было ожидать заметного снижения УПП и в наших исследованиях.

До премедикации больные находились в состоянии предоперационного стресса, что являлось основной причиной повышения УПП у пациентов с пояснично-крестцовыми радикулитами (см. раздел 6.6.2 «Предоперационный стресс»). При опухолях изменения церебрального энергетического метаболизма имели комплексное происхождение (см. раздел 7.6 «Церебральный энергетический обмен у больных с опухолями мозга»). При премедикации выявлено достоверное снижение УПП, отражающее уменьшение энергетического метаболизма. При наркозе происходило дальнейшее снижение УПП. Различия между усредненным УПП после премедикации и наркоза были статистически достоверными и свидетельствовали о более выраженном угнетении энергетического обмена мозга под влиянием наркоза. Снижение УПП было особенно значительно в группе больных с пояснично-крестцовым радикулитом (рис. 7.14 и 7.15).

Рис. 7.14. Изменение показателей энергетического обмена у больных, с пояснично-крестцовым радикулитом при премедикации и наркозе.

Условные обозначения те же, что и на рис. 7.12

Рис. 7.15. Изменение показателей энергетического обмена у больных с опухолями мозга при премедикации и наркозе

Условные обозначения те же, что и на рис. 7.12

По данным потребления глюкозы энергетический обмен уменьшается под влиянием наркоза в два раза, УПП упал, в среднем, примерно на столько же - с 13,4 мВ до 5,0 мВ. Таким образом, два различных метода оценки церебрального энергетического обмена (ПЭТ и УПП) в случае наркоза дают близкие результаты.

164