VIII. Учебные задачи.

К мужчине 44 лет на работу была вызвана скорая помощь. Боль­ной предъявляет жалобы на возникшие через 10 минут после стрессовой ситуации сильные пульсирующие головные боли, сопровождающиеся тошно­той, головокружением. Сердцебиение, потливость, чувство недостатка воздуха.

Подобное состояние возникло впервые. Две года тому назад впер­вые были выявлены повышенные цифры артериального давления (макс. до 170/100 мм рт.ст.). При повышении и АД принимал раунатин 2-3 табл. в день. Поддерживающую терапию не получал.

При осмотре: состояние ср. тяжести. Больной возбужден. Гиперемия лица, шеи, кожные покровы влажные. Пульс - 130 уд. в минуту, ритмичный, напряжен. АД пр.луч.артерии - 220/95 мм рт.ст. АД лев.луч.артерии - 215/95 мм рт.ст.

Границы относительной сердечной тупости расширены влево на 1,0 см кнаружи от среднеключичной линии в V м/р. Тоны сердца громкие. Акцент II т. на аорте. Ч.Д. - 18 дых в минуту. Перкуторных изменений со стороны легких нет. Аускультативно: выслуши­вается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Живот мягкий безболезнен­ный. Печень и селезенка не пальпируются. Отеков нет.

Вопросы:

I. Какой диагноз Вы предполагаете?

2. Какова тактика ведения больного?

3. Какие лечебные мероприятия должен проводить врач скорой помощи?

Контрольные ответы

1.На основании анамнеза, осмотра больного следует предполо­жить нейро-вегетативный вариант гипертонического криза на фоне гипертонической болезни.

2. Врачебные действия должны быть направлены на ликвидацию периферической вазоконстрикции, гиперволемии, отека и ишемии мозга, сердечной недостаточности.

3.Вариант лечения № I.

-Вводится катапрессан (клофелин) I мл 0,01% р-ра в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия медленно в течение 5-10 мин. Гипотензивный эффект проявляется уже через 3-5 минут и сохраняет­ся несколько часов. Препарат относится к группе a-адреностимуляторов. На 10-20% урезает число сердечных сокращений. Через 20-40 минут АД достигает самого низкого уровня. Уменьшается МОС как результат уменьшения венозного возврата за счет расширения емкостных сосу­дов и замедления ч.с.с.)

Вводить в/м 2 мл 0,25% раствора дроперидола, который обладает выраженным седативным эффектом, оказывает благоприятное влияние на гемодинамику (нормализация артериального и венозного давления, снижение тонуса периферических сосудов), уменьшает возбудимость. Подавляет рвотный рефлекс.

Вариант лечения № 2

В данном случае наряду с введением мочегонных больному можно ввести 1% р-р 5 мл дибазола (обладает сосударасширяющим, спазмолитическим, гипотензивным действием) Отчетливый эффект наступа­ет через 15-20 минут после в/в введения. Гипотензивное действие длится недолго.

По данным Кушаковского 1982 г. дибазол ослабляет гемодинамический удар на сосуды головного мозга. Гипотензивный эффект недостаточен. Применяется в сочетании с другими гипотензивными средствами. При выраженном возбуждении, тревоге, страхе смерти и веге­тативной симптоматике (дрожь, тошнота и т.д.) иногда использу­ют препараты, оказывающие седативное и снотворное действие:

дроперидол в дозе 2,5-5 мг (1-2 мл 0,25% раствора в/в) и диазепам (седуксен, реланиум) в дозе 10 мг (2 мл 0,5% раствора в/м или в/в медленно). За счет а-адреноблокирующего эффекта дропери­дол оказывает собственное, достаточно выраженное гипотензивное действие. Его применение противопоказано при экстрапира­мидных расстройствах. Диазепам особенно показан при ослож­нении ГК развитием судорожного синдрома. Однако следует учитывать то, что седативные и снотворные средства могут зат­руднять своевременную диагностику неврологических осложнений ГК, в частности НМК.

Фуросемид (лазикс) вводят в/в (20-60 мг), возможен также сублингвальный прием фуросемида в дозе 40 мг. Гипотензивное действие развивается через 2-3 мин после введе­ния. Быстрое наступление эффекта обусловлено вазодилатирующими свойствами препарата (расширяет периферические вены, снижает преднагрузку), а уже затем - диуретическим действием и снижени­ем ОЦК. С целью уточнения причин артериальной гипертензии (прежде стационарно не обследовался, криз впервые в жизни), определения дальнейшей тактики лечения больной направляется в стационар.