[Назва та № документу]

[стисле зазначення призначення документу]

[місце укладання] [дата укладання]

[Одна сторона «в особі __________________________________________, яка далі називається «ВИКОНАВЕЦЬ», і діє на підставі ____________________ з однієї сторони, і» інша сторона «в особі ________________________________, яка далі називається «ЗАМОВНИК», що діє на підставі ____________________, з другого боку, уклали цей договір про зазначене нижче:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ

...

2. ОБОВ'ЯЗКИ СТОРІН

2.1. ВИКОНАВЕЦЬ ...

2.2. ЗАМОВНИК ...

3. ПОРЯДОК РОЗРАХУНКІВ

...

4. ВІДПОВІДАЛЬНІСТЬ СТОРІН

...

5. ЗАКЛЮЧНІ ПОЛОЖЕННЯ

...

6. ЮРИДИЧНІ АДРЕСИ І РЕКВІЗИТИ СТОРІН:

ЗАМОВНИК: ВИКОНАВЕЦЬ:

адреса, найменування адреса, найменування

7. ПІДПИСИ СТОРІН

[ЗАМОВНИК: [ВИКОНАВЕЦЬ:

___________ініціали, прізвище] ___________ініціали, прізвище]

[Печатка] [Печатка]

Додаток З

Начальникові Шевченківського РВ ВС ГУ МВС у Львівській області полковникові міліції Дубку А. С.

РАПОРТ

Доповідаю, що громадянин Гриценко М. В., раніше судимий за ч. 2 ст. ст. 206, 146 ККУ, звільнений з місць позбавлення волі ОВС і прибув з Полтавської ВТК 11.01.2009 р. Прописаний за адресою: м. Львів, вул. Демократична, 21, кв. 4.

Громадянинові Гриценку М. В. виданий паспорт серії КЩ 600021 Шевченківським РВ ВС у м. Львові 15 лютого 2008 р.

Начальник паспортного відділу

Шевченківського РВ ВС ГУ МВС

у Львівській обл. майор міліції В. П. Мокрий

15 лютого 2009 року

Додаток К

ДОВІДКА

Громадянин Грабівський М. В. був притягнутий до кримінальної відповідальності за правопорушення, передбачене ст. 178 КпАП у вигляді попередження.

Начальник кабінету профілактики

медичного витверезника М. В. Білий

05 грудня 2010 року

Додаток Л

ДОВІДКА

Про результати проведеної бесіди з піднаглядним

1. Прізвище, ім’я, по батькові: Кругляк Віктор Володимирович.

2. Рік і місце народження: 1970 р. н., м. Львів.

3. Місце проживання: м. Львів, вул. Кульпарківська, 40, кв. 2.

4. Сімейний стан: неодружений.

5. Відомості про судимості: за ч. 1 ст. 229-6 до одного року позбавлення волі, звільнений з Львівської ВТК 11 квітня 2006 р.

6. Місце роботи, професія: магазин "Продукти" (вул. Княгині Ольги, 59), вантажник.

7. Дані про осіб, з якими піднаглядний підтримує близькі стосунки: гр. Рогуля П. Р., 1974 р. н., раніше не судимий, майстер ВО "Іскра", проживає за адресою: вул. Підвальна, 21. кв. 2.

8. Відомості про допущені правопорушення і порушення правил або обмежень адміністративного нагляду: немає.

9. Зміст бесіди з піднаглядним: під час бесіди громадянинові Кругляку Вікторові Володимировичу було роз'яснено, що у разі продовження правомірної поведінки з нього будуть зняті встановлені обмеження.

___________________ В.В. Кругляк

підпис піднаглядного

08.06. 2010

Дільничний інспектор міліції Залізничного РВ ВС ГУ МВСУ

у Львівській обл. лейтенант міліції М. А. Ситор

08.06. 2010

4