Этапный эпикриз

Больно (ая) ________________________ возраст ____________лет

Диагноз ______________________________________________________

Дата взятия на учет _____________________________________________

Обследовал полностью, нет_______________________________________

Противорецидивное лечение – подлежал, не подлежал

Провел два полных курса, не провел _______________________________

Кризы были, когда ______________________________________________

Дни нетрудоспособности по основному заболеванию

По сопутствующему

Стационарное лечение нуждался, не нуждался, получил, дата ___________

Инвалидность, группа, первично или повторно

Санаторно – курортное лечение

Ночной профилакторий

Состояние улучшилось, ухудшилось, без перемен

Нуждается в дальнейшем диспансерном наблюдении, не нуждается,

снимается с учета, причина

Приложение №

План лечебно – профилактических мероприятий на больных с _______

на ________________________год

№	Мероприятия	Назначено	Выполнено
	Осмотр терапевтом
2.	Осмотр окулистом
3.	Осмотр невропатологом
4.	R-скопия грудной клетки
5.	Общий анализ крови
6.	Общий анализ мочи
7.	ЭКГ
8.	Проведение курсового лечения
9.	Пребывание в санатории, профилактории
10.	Трудоустройство

Приложение №

Журнал учета диспансерных больных

	(наименование учреждения с указанием правовой формы)

НАЧАТА							20 __ г.

ОКОНЧЕНА							20 __ г.

№ п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения	Адрес	Д/учреждение	Дата взятия	Диагноз		Дата снятия
1	2	3	4	5

Приложение №

Форма N 030/у-04 _____

Министерство здравоохранения РФ

_____________________________________

наименованиеучреждения

Фамилия врача

Шифр или N медицинской карты диспансерной истории болезни