Зміст заняття

Основна документація стаціонару:

1. “Журнал реєстрації поступаючих та стаціонарне лікування” (Ф.№001-о) заповнює медсестра приймального відділення ЛПУ. В ньому зазначають: дату і годину госпіталізації, місце проживання, ким хворий направлений, в яке відділення, № історії хвороби, діагноз при поступленні, де хворий працює.

1. “Медична карта стаціонарного хворого” (Ф.№003-о) – титульний лист історії хвороби заповнює медсестра приймального відділення, діагноз при поступленні (лікар приймального відділення), діагноз при направленні (лікар поліклініки), остаточний діагноз зобов'язаний встановити лікар – ординатор протягом 3 днів. Щодня лікар записує дані про стан пацієнта, консультації із спеціалістами, медсестра підклеює результати досліджень. При виписці чи смерті хворого пишеться епікриз.

2. “Листок лікарських призначень та температурний листок” (Ф.№ 004–о) заповнює лікар в приймальному відділенні, а у відділенні веде медсестра, де відмічає виконання лікарських призначень та дані температури, пульсу, АТ, добового діурезу, фізіологічні випорожнення.

3. “Статистична карта вибулого із стаціонару” (Ф.№066-о) – заповнює палатний лікар одночасно з епікризом після виписки хворого. Карта стисло відображає основні моменти медичної допомоги хворому тривалість перебування в стаціонарі, якість діагностування лікаря поліклініки, термін, характер і результати хірургічного втручання, наслідки захворювання та ін.

4. “Термінове повідомлення в СЕС про інфекційне захворювання, харчове, гостре професійне

отруєння” (Ф..№058 –о)

Основна медична документація поліклініки:

1. “Медична карта амбулаторного хворого” (Ф.№025 – о) – служить для запису лікарських

спостережень, діагностичних і лікувально-профілактичних заходів.

1. “Статистичний талон для реєстрації заключних діагнозів” (Ф.№025-о) – для запису як нових, так і раніше зареєстрованих захворювань, з приводу яких хворий звернувся в даному році в поліклініку.

2. “Талон на прийом до лікаря” (Ф.№025 – о) – служить для регулювання прийому хворих лікарем і дає змогу звільнити лікаря від заповнення “Щоденника роботи лікаря” (Ф.№039 – о) регулює повторне відвідування хворих.

3. “Щоденник роботи дільничної (патронажної) медсестри” (Ф.№016 - о) – фіксується щоденна робота: виконання маніпуляцій лежачим хворим, відвідування одиноких людей похилого віку, щеплення, санітарно - освітня робота з населенням.

4. “Щоденник роботи лікаря” (Ф.№039 - о) – призначений для обліку всіх амбулаторних відвідувань, незалежно від їх характеру і часу прийому, що визначає обсяг роботи лікаря.

В число відвідувань включають також відвідування хворих з приводу профілактичних оглядів, а також медичні огляди, які проводяться в години амбулаторного прийому, незалежно від місця проведення. Як зазначено вище, лікарів звільнено від ведення цього документу, якщо навантаження лікаря вираховує статист по талонах на прийом до лікаря, які надходять до нього з лікарських кабінетів після прийому.

5. “Відомість відвідувань у поліклініці (амбулаторії), диспансері, консультації вдома”

(Ф.№039/у-88) – розрахована на місяць. Щоденно лікар заповнює графи: скільки прийнято хворих (дорослих, дітей), відвідано хворих вдома з приводу захворювань, скільки проведено профілактичних і патронажних відвідувань. Наприкінці місяця лікар здає заповнену відомість разом з талонами на прийом до лікаря (Ф.№024 -о) у статистичний кабінет.

Основна документація диспансеру:

“Контрольна карта диспансерного спостереження” (Ф.№030-о) – складається окремо на кожну особу при першому огляді, а далі заносяться дані повторних оглядів. Є графи про застосування лікувально-профілактичних заходів: медикаментозне, санаторно-курортне лікування, дієтичне харчування, переведення на іншу роботу, контроль відвідування.

В даний час в Україні ще немає документації з ведення медсестринського процесу.

За кордоном, де догляд за пацієнтами здійснюється на основі мед сестринського процесу, медсестри ведуть мед сестринську історію хвороби. На першому етапі вони заповнюють листок медсестринського обстеження, а ІІ, ІІІ, ІУ та У етапи здійснюються на основі плану мед- сестринських втручань, куди записуються проблеми пацієнта, медсестринські втручання та оцінка результатів їх виконання.

Завдання для самостійної роботи:

Завдання № 1. Заповнення документації стаціонару.

Завдання № 2. Заповнення документації поліклініки.

Завдання № 3. Знайомство з роботою кабінету медичної статистики.

Завдання № 4. Ведення документації з догляду за пацієнтом на основі

медсестринського процесу