Зміст заняття

Другий етап медсестринського процесу – медсестринська діагностика

Після первинної оцінки стану пацієнта та записів одержаної інформації в листок медсестринської оцінки медсестра узагальнює її, аналізує та робить певні висновки. Вона формулює проблеми, які стають предметом медсестринського догляду. Проблеми пацієнта виникають тоді, коли є труднощі в задоволенні потреб пацієнта.

Проблеми бувають дійсні, потенційні та супутні. Дійсні проблеми - це ті порушення функціонування організму, з якими пацієнт звернувся за допомогою: кашель, біль, гарячка, закреп, травма, задишка та ін. До дійсних проблем належить також неможливість пацієнта здійснити самоогляд, йому потрібна допомога медсестри при одяганні, вмиванні, сечовипусканні та ін.

Потенційні проблеми –це ті, яких на даний час немає, але можуть виникнути як ускладнення основного захворювання, погіршення стану, ускладнення ін’єкцій, лікарських чи медсестринських втручань. Наприклад, пролежні, інфікування ран, медикаментозна алергія, застійна пневмонія та ін. Потенційні проблеми можуть передбачити і медсестра, і пацієнт, тому вони спільно повинні вжити заходів до попередження небажаних проблем. Джерелом проблем можуть бути захворювання, навколишнє середовище, лікувальна терапія, медичний заклад, особисті обставини. Супутні проблеми - це ті, які не мають безпосереднього відношення до даного захворювання.

За походженням проблеми можуть бути анатомічні, функціональні, фізіологічні, психологічні, соціальні, духовні.

Таким чином, наявність проблем є основою для здійснення медсестринського догляду і опіки, але не всі проблеми потребують мед сестринського втручання. Не всі пацієнти, що страждають однією і тією ж хворобою, потребують однакових втручань і мають однакові проблеми. Часто пацієнт пристосовується до свого захворювання чи безпорадності (залежності), не створює проблем і не потребує медсестринської допомоги. Наприклад, пацієнт з паралічем правої руки навчився обслуговувати себе самостійно з допомогою лівої руки (вмиватись, одягатися, їсти), тому немає проблеми і необхідності в медсестринському догляді.

Записуючи проблеми пацієнта в план догляду, слід формулювати їх словами самого пацієнта, оскільки це дасть можливість обговорювати з ним мету догляду, а пацієнту краще зрозуміти план догляду.

Визначення пріоритетності проблем

В першу чергу повинні вирішуватись пріоритетні (першочергові) проблеми пацієнта. Пріоритети класифікуються як первинні, проміжні та вторинні. Черговість вирішення проблем повинна визначатись самим пацієнтом. Лише у випадку загрози життю пацієнта медсестра вирішує сама, яку проблему вирішувати в першу чергу. Іноді першочерговими можуть бути і потенційні проблеми. Наприклад, у старшого виснаженого пацієнта з нетриманням сечі та калу, паралічем, без свідомості - проблема розвитку пролежнів стає головною.

При наявності у пацієнта декількох проблем, які одночасно вирішити неможливо, тому плануючи догляд, медсестра обговорює з пацієнтом та його рідними черговість вирішення проблем.

В нашій країні в даний час ще немає документа, що регламентує всі права пацієнта, йому відведена пасивна роль у визначенні, хто і як буде за ним доглядати. Тому саме медсестринський процес передбачає залучення самого пацієнта, його рідних та близьких для здійснення догляду.

Виявивши проблеми пацієнта, медсестра формулює медсестринські діагнози. На відміну від лікарського діагнозу, медсестринський діагноз – це проблема пацієнта та реакція його на хворобу ( біль, гіпертермія, слабість, страх, закреп та ін.). Це виявлені в даний час чи можливе виникнення в майбутньому відхилення від комфортного, гармонічного стану здоров’я.

Лікарський діагноз може бути один, а медсестринських діагнозів може бути декілька при одному захворюванні. Лікарський діагноз лаконічний, а медсестринський – багатослівний і включає проблему, її причину виникнення та характеристику, часом висловлену словами пацієнта. Північно-Американською асоціацією медсестер у 1992 році складено та затверджено таксономію (класифікацію) медсестринських діагнозів.

Класифікація відображає 9 моделей людських реакцій:

1.Обмін. 2. Спілкування. 3. Взаємовідносини.

4.Оцінювання. 5. Вибір. 6. Рухомість.

7. Сприйняття. 8. Знання. 9. Почуття.

Нижче наведені фрагменти листків оцінки стану пацієнта в залежності від вибраної моделі та приклади формулювання проблем, дійсних та потенційних ( таблиці).

ДІЙСНІ ТА ПОТЕНЦІЙНІ ПРОБЛЕМИ ПАЦІЄНТА

по моделі В.Хендерсон

Фундаментальні потреби	Проблеми пацієнта: дійсні (д) і потенційні (п)
Дихання: ЧДР-28 за 1хв, задишка, Кашель, біль при диханні	Боїться глибоко вдихати через біль в грудній клітці (д)
Харчування і пиття: зниженої відживи: зріст 175 см, маса тіла 50 кг; п’є близько 1,5 л в день, зниження апетиту	Не розуміє, що необхідно пити більше рідини (п): слабість у зв’язку з пониженим живленням, втрата маси тіла
Фізіологічні відправлення: сечовипускання нормальне, стілець 1 раз в 3 дні	(п): ймовірність затримки стільця
Рухова активність: лікарем призначений ліжковий режим, при допомозі медсестри може дійти до туалету	Не розуміє необхідності дотримання ліжкового режиму
Сон і відпочинок: спить добре, але на 3 подушках, потребує денного відпочинку	(п): можливе порушення сну через задишку та кашель
Здатність одягнутися, роздягнутися: одяг надягає і знімає самостійно, а взуття - з труднощами	(п): ризик падіння через незашнуроване взуття
Температура тіла та її регуляція: 38,2о С	Сильне потовиділення в нічний час (д)
Можливість підтримувати особисту гігієну, дбати про зовнішність: може щоденно вмиватися, чистити зуби, але загальні гігієнічні процедури (ванна) може виконувати при допомозі медсестри	Нехтує щоденними гігієнічними процедурами, не дбає про зовнішність, не чистить зуби, не голиться (п): інфекція ротової порожнини
Здатність забезпечити свою безпеку: спокійний, апатичний, не Думає про безпеку при ходінні	Не розуміє необхідності підтримувати свою безпеку
Спілкування: запитання розуміє, але відповідає на них неохоче, погіршення слуху	(п): нерозуміння запитань через погіршення слуху, неповна інформація через небажання спілкуватись
Працездатність: працездатний, пенсіонер, влітку працює на дачі	Хвилюється про врожай
Захоплення: захоплень не має	---------------------
Знання про здоровий спосіб життя:Конкретних знань не має	Не розуміє необхідності ведення здорового способу життя

Дійсні та потенційні проблеми пацієнта

по моделі Д.Орем

Універсальні потреби (що пацієнт може і не може зробити самостійно)	Проблеми пацієнта дійсні і потенційні (п)
Дихання: ЧДР- 16 за 1 хв	----------------------
Харчування: підвищеної відживи, надмірний апетит, труднощі при прийомі їжі лівою рукою	Не розуміє необхідності змінити раціон харчування, неспокійний з приводу розливання їжі при спробі їсти лівою рукою(д)
Пиття: п’є близько 1,5 л	Не розуміє необхідності пити більшерідини д)
Виділення: сечовипускання нормальне, стілець регулярний (закрепи чергуються з проносами)	(п): переважання закрепів, труднощі при користуванні туалетом у зв’язку з переломом передпліччя
Активність (відпочинок): протягом дня рухається недостатньо (дивиться телевізор, спить), засинає тяжко, але без снотворного	Не розуміє необхідності збільшити рухову активність протягом дня (д): дратівливість внаслідок поганого сну
Час в самотності - час в спілкуванні : Віддає перевагу самотності	(д): дратівливість внаслідок перебування в багатомісній палаті
Здатність забезпечити свою безпеку: періодично турбують головокружіння	(п): ризик падіння
Бажання бути «нормальним» : хоче похудіти, але не вистачає сили волі, хоче якнайшвидше виписатися додому	Не знає, як правильно харчуватись, не знає, яким повинен бути режим активності (д)

Потреби, пов’язані з захворюванням

Почуття страху	Боїться, що кості зростуться неправильно
Надмірне хвилювання	Хвилюється, що не зможе самостійно прийняти душ і помити голову

Дійсні та потенційні проблеми пацієнта

по моделі Н. Роупер

Прояви життєдіяльності (що пацієнт може або не може виконати самостійно	Проблеми пацієнта дійсні (д) і потенційні (п)
Здатність забезпечити свою безпеку: Повністю залежний, неспокійний	(п): високий ризик падіння, може впасти, коли неспокійний
Спілкування : не може говорити і писати	Не може розказати про свої потреби (д) дратівливість і неспокійність через неможливість спілкування
Дихання: задишка, кашель, дренажна Трубка в плевральній порожнині	Не може самостійно прийняти положення для полегшення задишки (д) (п): інфіковані рани в ділянці дренажа
Харчування та пиття: не може приймати їжу та пиття через рот. В реанімаційному відділенні введений назогастральний зонд	(п) : зменшення маси тіла, труднощі, пов’язані з втриманням назогастрального зонда в потрібному положенні (через неспокій)
Виділення: встановлений постійний сечовий катетер (до катетеризації було нетримання сечі), нетримання калу	Нетримання калу (д) (п): втрата тонусу сечового міхура (п): закреп і пронос
Здатність підтримувати особисту гігієну і вдягатися: повністю залежний в догляді, волосся чисте, шкіра чиста, поверхневі мікротравми, але пролежнів нема, язик сухий, повіки «злиплі»	Не може чистити зуби, приймати ванну (д), (п): інфікування слизової порожнини рота, інфікування шкіри
Температура тіла: 38,6о С	Не може самостійно змінити натільну білизну
Рухова активність: правосторонній параліч, без допомоги не може змінити положення тіла, незначна рухливість пальців правої руки при неспокої	Повна залежність при переміщенні (д)
Сон: стан між сном та несвідомістю	----------------------
Вмирання	(п): смерть

Завдання для самостійної роботи:

Завдання №1. Зобразити схему другого етапу медсестринського процесу.

Завдання № 2. Виявити проблеми пацієнта.

Завдання № 3. Сформулювати медсестринські діагнози.

Завдання № 4. Робота у відділеннях.

Завдання № 5. Розв’язання ситуаційних задач.

Хід виконання:

Завдання №1. Структура ІІ етапу медсестринського процесу

Медсестринські діагнози

Фізіологічні проблеми

Психологічні

проблеми

Соціальні проблеми

дійсні

потенційні

супутні

пріоритетні

другорядні

Завдання № 2. Перерахуйте можливі дійсні та потенційні проблеми, що можуть виникати у

пацієнтів при захворюваннях органів дихання, кровообігу, травлення, сечовиділення.

/Додаток №1/

Завдання № 3. На основі таксономії (класифікації) сформулюйте медсестринські діагнози у

пацієнтів, яким проведене медсестринське обстеження на попередньому занятті. /Додаток №2 /

Завдання № 4. Робота у відділенні з виявлення проблем пацієнта, допомога у задоволенні потреб.

Завдання № 5. Розв’язання ситуаційних задач (додаються).

Додаток №1. Проблеми пацієнта, що виникають внаслідок захворювань

систем органів.

Система органів	Проблеми Пацієнта	Що повинна з’ясувати медсестра ( на що звернути увагу)
Дихальна система	1. Біль 2.Задишка 3. Кашель 4. Виділення харкотиння 5.Кровохаркання 6. Підвищення температури тіла 7.Озноб, пітливість	Локалізація, ірадіація, тривалість, інтенсивність, характер, зв’язок з кашлем,положення тіла в момент болю, які засоби, способи, положення тіла допомагають послабити біль. Постійна чи ні. Виникнення чи посилення під час фізичного чи емоційного навантаження, інтенсивність, тривалість, характер(експіраторна, інспіраторна, змішана); ядуха: час появи, інтенсивність, тривалість. Сухий чи вологий, інтенсивність (незначний, помірний, сильний), Характер (постійний, періодичний), причини, що сприяють виникненню, посиленню, зменшенню кашлю. Відхаркування повільне чи утруднене, рівномірне, завжди чи тільки під час нападів кашлю, зміна кількості харкотиння залежно від часу доби та положення пацієнта, характер харкотиння (запах, колір, кількість, консистенція). Час появи, інтенсивність, характер, рівномірність розподілу крові, колір крові До яких цифр, у який час доби, як переносить пацієнт гарячку, чим вона знімається. У який час доби, чим припиняється.
Серцево- судинна система	1. Біль 2. Задишка 3. Серцебиття 4. Набряки	У ділянці серця чи за грудиною (характеристику див. вище). Характеристику див. Вище. Постійне, під час нападів, руху чи у стані спокою, внаслідок хвилювання, після їди, вранці, під час засинання, супроводжується запамороченням, болем, важкістю у ділянці серця, відчуттям страху. Час появи, локалізація, залежить від часу доби, положення тіла, фізичного, психічного навантаження, прийому рідини.
Травна система	1. Апетит 2. Спрага 3. Жування 4. Ковтання 5.Біль в черев- ній порожнині 6. Блювання 7. Метеоризм 8. Печія 9. Відрижка 10.Дефекація 11.Відходження газів	Хороший, помірний, відсутній, підвищений, порушення апетиту, порушення смакових відчуттів. Є чи немає, кільність рідини, яку пацієнт споживає, вид споживаної рідини. Чи добре пережовує їжу, наявність зубів, протезів, біль при жуванні. Повільне, ускладнене, болюче, неможливе. Характеристику див. вище. Натще, після їжі, кількість блювотних мас, їх характер. Залежність від характеру їжі. Тривалість, інтенсивність, натще, після їжі, чим знімається. Повітрям, їжею, гірка, кисла, затхлим. Періодичність, у який час доби, кількість та характер випорожнень, самостійно чи за допомогою клізми, проносних засобів; біль, тенезми. Вільне, затруднене, метеоризм.
Сечова система	1.Сечо- випускання 2.Біль при сечовипусканні	Повільне, ускладнене, безболісне, частота сечовипускань вдень та вночі, кількість сечі, колір. Постійний, переймоподібний, чинники, що провокують біль, ділянка виникнення та ірадіація болю, характер, тривалість, періодичність.
Ендокрин. система Нервова система Опорно- руховий апарат Шкіра та слизові оболонки Всі системи	1. Зміни у поведінці 2. Зовнішні зміни 3. Інші ознаки 1.Головний біль 2. Сон 3. Пам’ять 1.Біль 2. Інші ознаки 1.Висипання 2. Інші ознаки Спадкові чи генетичні хвороби	Дратівливість, безсоння, сонливість, погіршення пам’яті, загальна слабість, зниження працездатності, плаксивість, депресія, страх, агресивність. Блідість чи почервоніння шкіри, сухість, пітливість, випадання волосся, поява чоловічих вторинних ознак у жінок чи жіночих у чоловіків; порушення менструального циклу, зниження потенції. Відчуття голоду, спраги, сухість у роті, збільшення добового діурезу ( більше 3л). Локалізація, тривалість, характер, чинники, що посилюють чи послаблюють біль. Добрий, спокійний, поганий, затруднене засинання, сонливість звечора, але безсоння вночі, дратівливість, апатія. Збережена, послаблена, втрата пам’яті. У м’язах тулуба, кінцівках, локалізація, характер, причини, що провокують біль, наявність болю під час рухів та в стані спокою, час найбільшої інтенсивності болю (ніч, ранок, вечір). Обмеження рухів у суглобах, атонія м’язів, контрактури, переломи. Характер (біль, свербіння, тривалість, колір, форма, локалізація) Наявність гіперемії, свербіння, сльозотечі, ерозії, виразки у ротовій порожнині, ціаноз. Деформація, ламкість нігтів, випадання волосся . Перелік родичів, стан здоров’я яких має значення під час дослідження - батько, його брати та сестри; мати, її брати та сестри; брати та сестри пацієнта; діти пацієнта.

Додаток № 2. Медсестринські діагнози, схвалені Північно-Американською

Асоціацією медсестер (NANDA) (вибірково):

Зміна сімейних стосунків

Патологія росту та розвитку

Погіршення харчування (не відповідає потребам)

Надмірне харчування

Зміни в аналізах сечі

Зміна захисних функцій

Зміна соціальних функцій

Зміна моделі сексуальної поведінки

Збентеженість

Дефіцит гігієнічних навичок та санітарних умов

Нетримання калу

Нетримання сечі

Затримка сечі

Хронічний закреп

Пронос

Хронічний біль

Дефіцит бажання стежити за собою

Стомлюваність

Серцева недостатність

Недостатній об’єм рідини

Надмірний об’єм рідини

Високий ризик травм

Гіпертермія

Знижений газообмін

Задишка

Кашель

Ціаноз

Недостатнє очищення дихальних шляхів

Дихальна недостатність

Неспроможність самообслуговування

Порушення акту ковтання

Зниження рухомості

Порушення цілісності шкіри

Неефективне виконання плану лікування

Дефіцит знань про здоров’я чи хворобу

Стрес

Депресія

Порушення пам’ті

Соціальна ізоляція

Відмова від їжі

Артеріальна гіпер- чи гіпотензія

Додаток № 3. Вітчизняна таксономія медсестринських діагнозів

(проект ЛДМК ім.А.Крупинського)

Пульмонологія Кардіологія

Біль в грудній клітці Біль в ділянці серця

Задишка експіраторна Серцева задишка

Задишка інспіраторна Аритмія

Ядуха Тахікардія

Сухий кашель Брадікардія

Вологий кашель Гіпертензія

Відходження харкотиння Гіпотензія

(серозне, гнійне, слизисте) Набряки на нижніх кінцівках

Кровохаркання Кашель

Легенева кровотеча Кровохаркання

Біль у горлі при ковтанні Ціаноз

Першіння у горлі Головний біль, головокружіння

Нежить Втрата свідомості

Затруднене носове дихання Сухість, дряблість шкіри

Гарячка Біль в суглобах

Загальна слабість Припухлість суглобів

Головний біль Обмеження рухів в суглобах

Ціаноз Зниження фізичної активності

Обмеження самообслуговування

Атрофія м’язів

Нефроурологія Ендокринологія

Біль в попереку Зміна зовнішнього вигляду

Біль при сечовипусканні Порушення харчування

Олігурія Ожиріння

Поліурія Виснаження

Анурія Гіперглікемія

Ішурія Спрага

Ніктурія Різке відчуття голоду

Енурез Поліурія

Зміна кольору сечі: Свербіж шкіри

колір “пива”, “м’ясних ополісків” Ризик інфекційних ускладнень шкіри

Набряки в ділянці повік Порушення сну

Гіпертензія Гіперкінезія

Свербіж шкіри Тремор рук

Загальна слабість Пітливість шкіри

Погіршення апетиту Сонливість

Блювання, яке не дає полегшення Безсоння

Полакіурія Сухість шкіри

Гастроентерологія Алергологія

Біль в животі Свербіж шкіри

(різної локалізації та інтенсивності) Високий ризик ядухи

Загальна слабість Першіння в носоглотці

Порушення апетиту Нежить

Нудота Сльозоточивість

Блювання Кашель

Відрижка Сиплість голосу

Печія Загальна слабість

Спрага Головний біль, головокруження

Метеоризм Набряки на обличчі, повіках

Закреп Гіпотонія

Пронос Втрата свідомості

Жовтушність шкіри Блювання

Кровотеча шлункова Ризик смерті

Кровотеча кишкова Висипання на шкірі

Виснаження, кахексія

Психологічні проблеми соматичних хворих

Емоційні проблеми: депресія, ейфорія, агресивність, страх, схвильованість, байдужість.

Порушення уваги: розсіяна увага, заціпеніння.

Порушення пам’яті: зниження пам’яті, сповільнене мислення, амнезія.

Порушення інтелекту: зниження інтелекту, відставання в розумовому розвитку.

Зміна волі: відсутність волі, неадекватність поведінки, спроба суїциду.

Розлади мови: відмова від спілкування, замкнутість, затинання, глухонімота.

Розлади мислення: непослідовність мислення, нав’язливі ідеї, галюцинації.

Відношення до хвороби: відсутність знань про хворобу, неадаптованість до хвороби,

перебільшення небезпеки хвороби, нехтування хворобою, утилітарне відношення до хвороби.

Питання для самоконтролю:

1. З яких етапів складається медсестринський процес?

2. Яке значення медсестринського обстеження?

3. Як називається другий етап медсестринського процесу?

4. Що таке проблема пацієнта?

5. Які є види проблем?

6. Які проблеми називаються дійсними?

7. Що таке потенційні проблеми, які причини їх виникнення?

8. Що таке пріоритетна проблема?

9. Що таке медсестринський діагноз?

10. В чому різниця між лікарським та медсестринським діагнозами?

Література:

1. Губенко І.Я. з співавт. Медсестринський процес. Основи сестринської справи та клінічне

медсестринство. – Київ. “Здоров’я”. 2001, ст.74 – 150.

2. Кудрявцева Т.О. Сестринський процес: етапи, зміст, документація. Навчально-

методичний посібник.- Київ.“Здоров’я”. 2001, ст. 33 – 60.

3. Пасєчко Н.В. Основи сестринської справи (курс лекцій). Тернопіль. Укрмедкнига.1999.

4. Мухина С.А. Тарновская И.И. Теоретические основы сестринского дела. Т.1,2.Москва.1998.

5. Шевчук М.Г. Сестринська справа. Київ. Здоров'я. 1992.

6. Нетяженко В.З. Загальний та спеціальний догляд за хворими. Київ. Здоров'я. 1996.

7. Лесик – Лісна О.А., Шегедин М.Б,. Медсестринські моделі. Львів. 1999.

8. Лесик – Лісна О.А. Медсестринський процес. Львів. 1999.

Практичне заняття № 5

Тема: Третій етап медсестринського процесу –

планування медсестринських втручань

Мета: Навчитись складати план медсестринського догляду на основі виявлених проблем, визначати мету догляду, встановлювати пріоритетні завдання

Забезпечення заняття: “ Листки медсестринської оцінки стану пацієнта”, ситуаційні задачі, медичні карти стаціонарного хворого, таблиці «Третій етап медсестринського процесу», «Таксономія медсестринських діагнозів», листки лікарських призначень.

Студент повинен знати:

• людські потреби по Маслоу;

• роль медсестри в догляді за пацієнтом;

• класифікацію (таксономію) медсестринських діагнозів;

• види та методи медсестринських втручань;

• функції медсестер;

вміти:

• виявляти проблеми пацієнта;

• розрізняти проблеми дійсні, потенційні та супутні;

• формулювати медсестринські діагнози;

• встановлювати пріоритетність проблем;

• складати план медсестринського догляду;

• визначати мету та обсяг медсестринських втручань;

• погоджувати план з лікарем, пацієнтом та його родичами;

• визначати кінцеву дату оцінки результатів догляду;

• удокументовувати план медсестринських втручань.