Листок медсестринського процесу

І. Медсестринське обстеження

Паспортні дані:

Прізвище, ім’я, по- батькові__________________________________________

__________________________________________________________________

Рік народження_____________________________________________________

Група крові________________________________________________________

Посада____________________________________________________________

Місце роботи_______________________________________________________

Посада____________________________________________________________

Скарг_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Анамнестичні дані_________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Об’єктивні дані:

Загальний стан: задовільний, середньої тяжкості, тяжкий, дуже тяжкий (потрібне підкреслити)

Стан свідомості: ясний, ступор, сопор, запаморочення, марення, галюцинації, кома (потрібне підкреслити)

Положення: активне, пасивне, вимушене (вказати)

Шкірні покриви____________________________________________________

Язик______________________________________________________________

Набряки___________________________________________________________

Лімфатичні вузли___________________________________________________

Пульс_____________________________________________________________

АТ_______________________________________________________________

Частота дихальних рухів_____________________________________________

Температура тіла___________________________________________________

Маса тіла _________________________________________________________

Зріст______________________________________________________________

ІІ. Медсестринські діагнози

дійсні

потенційні____________________________________________________________________

__________________________________________________________________

супутні ____________________________________________________________

Підпис медичної сестри_______________

Додаток 1. Послідовність проведення опитування пацієнта

1. Оцініть можливості спілкування.

2. Привітайтеся з пацієнтом. Назвіть себе, свою посаду.

3. З'ясуйте паспортні дані пацієнта, скарги.

4. Оцініть його стан на момент госпіталізації.

5. Оцініть стан органів та систем.

6. З'ясуйте характер харчування та вживання рідини.

7. З'ясуйте особливості фізіологічних відправлень.

8. Оцініть рухову активність.

9. Розпитайте про сон та відпочинок.

10. З'ясуйте його здатність одягатися, роздягатися, вибирати одяг, здійснювати

особисту гігієну.

11. Оцініть здатність пацієнта підтримувати нормальну температуру тіла.

12. Оцініть здатність підтримувати безпеку свою та навколишнього середовища.

13. Оцініть потребу в праці та відпочинку.

Додаток 2. Принципи проведення бесіди з пацієнтом

1. Медична сестра повинна виявити чуйність до стану пацієнта.

Запам'ятай! Привітність медсестри сприяє вираженню пацієнтом своїх відчуттів

і тривог.

2. Назвіть своє ім'я, по батькові, прізвище, вкажіть свою посаду.

3. Звертайтеся до пацієнта по імені та по батькові.

4. Встановіть мету бесіди.

5. Бесіду проводьте наодинці (або таким чином, щоб відволікання були мінімальними).

6. Завжди слухайте та спостерігайте.

7. В отриманій інформації шукайте фактори, що можуть стосуватися дійсної проблеми

(пацієнт їх може не усвідомлювати).

8. Заохочуйте пацієнта описати дійсні проблеми, запишіть їх його словами.

9. Оцініть розуміння пацієнтом дійсних проблем та його ставлення до них.

10. Підведіть підсумки того, що сказав пацієнт про свої проблеми.

11. З'ясуйте історію минулого (суттєвою є інформація про соматичне, психічне, сімейне,

особисте здоров'я).

12. Необхідно отримати інформацію про сексуальне життя, вживання наркотиків.

13.На основі отриманих даних заповніть сестринську історію хвороби або листок

первинної оцінки стану пацієнта.