Зміст заняття
Слово «процес» означає хід подій, в даному випадку - послідовність дій, застосованих медсестрою при наданні допомоги. В програмі Європейського регіонального бюро ВООЗ медсестринський процес описується так: «Сестринський процес - це термін, що застосовується в системі характерних видів медсестринських втручань в сфері охорони здоров’я окремих людей, їх родин та груп населення. Конкретно він означає використання наукових методів визначення медико-санітарних потреб пацієнта і на цій основі вибір тих, які можуть бути забезпечені шляхом медсестринського догляду. Сюди належать також планування заходів медсестринського догляду, організація догляду та оцінка результатів. Медсестра разом з іншими медпрацівниками визначає задачі, їх почерговість, мобілізує ресурси, здійснює догляд, навчає пацієнта самодогляду, проводить оцінку одержаних результатів. Таким чином, медсестринська справа перетворюється в динамічний процес».
Надання медсестринської допомоги вимагає дій, основаних не на інтуїції, а на науково організованому підході до вирішення проблем. Реформаторська концепція організації та практичного здійснення медичною сестрою своїх обов’язків по обслуговуванню пацієнтів на основі медсестринського процесу виникла в США в середині 50-х років.
В даний час медсестринський процес є основою медсестринської освіти та практичної діяльності медичних сестер.
Медсестринський процес – це діяльність медсестри з визначення медико-санітарних потреб пацієнта і його оточення та їх ефективне вирішення за допомогою
медсестринського догляду і опіки з залученням необхідних ресурсів.
Мета медсестринського процесу полягає в підтриманні та відновленні незалежності пацієнта, самостійності в задоволенні основних потреб організму. В різних країнах існують різні форми планів медсестринського догляду, та незалежно від форми він повинен передбачати безперервність медсестринського процесу, що складається з 5 етапів :
- мед сестринське обстеження;
- медсестринська діагностика;
- планування медсестринських втручань;
- реалізація медсестринських втручань;
оцінка якості та корекція медсестринських втручань.
Всі етапи медсестринського процесу взаємопов’язані:
І етап
– мед -сестринське обстеження
ІІ етап
– медсестринські
діагнози
ІІІ етап –
планування
медсестринських
втручань
ІV
етап – реалізація
медсестринських
втручань
V
етап – оцінка результатів м/с втручань
та їх корекція
Загальна характеристика етапів медсестринського процесу
Етап |
Мета |
Дії |
І. Медсестринське обстеження |
Провести медсестринське бстеження пацієнта та визначити стан його здоров’я |
Опитування, суб’єктивне, об’єктивне та додаткове обстеження в межах компетенції медсестри |
ІІ. Медсестринські діагнози |
Визначити проблеми пацієнта, сформулювати медсестринські діагнози |
Інтерпретація зібраних даних, синтез і аналіз, формулювання медсестринських діагнозів |
ІІІ. Складання плану медсестринських втручань |
Скласти план медсестринських втручань відповідно до виявлених проблем та поставленої мети |
Визначити дійсні, пріоритетні, супутні та потенційні проблеми, визначити необхідні заходи, ресурси для досягнення мети |
ІV Реалізація плану медсестринських втручань |
Виконати складений план догляду, досягти поставленої мети |
Виконання поставлених завдань для вирішення проблем пацієнта,застосовуючи всі види та методи медсестринських втручань |
V Оцінка якості м/с втручань та їх корекція |
Визначити якість догляду, чи досягнута мета догляду |
Визначення критеріїв догляду, оцінка одержаних результатів догляду, формулювання виновків, зміна плану догляду |
Обстеження пацієнта - перший етап медсестринського процесу
Обстеження - безперервний систематичний процес, що вимагає вміння спілкування та спостереження. Мета обстеження - визначення конкретних потреб людини чи родини, а також можливостей в наданні допомоги та самодопомоги. Дані для оцінки стану пацієнта можуть бути одержані з розмови з пацієнтом, його рідними та близькими, з історій його хвороби та іншої медичної документації, з розмови з лікарем чи іншими медпрацівниками.
Методи обстеження, необхідні для збору інформації, можуть бути суб’єктивними, об’єктивними і додатковими. Суб’єктивний метод обстеження - це бесіда, під час якої медсестра з’ясовує біографічні дані, самопочуття пацієнта, скарги, потреби, реакції, відчуття, про які він описує своїми словами, тобто дає суб’єктивну інформацію відносно проблем, що стосуються його здоров’я. Джерелом інформації може бути як сам пацієнт, так і члени його родини, товариші, медичні працівники. Родина пацієнта може бути первинним джерелом інформації, особливо якщо пацієнт - дитина, тяжкохворий, розумово відсталий, без свідомості.
Об’єктивне обстеження проводиться шляхом огляду пацієнта, спостереження за виразом його обличчя, диханням, положенням у ліжку, а також вимірювання артеріального тиску, температури, дослідження пульсу, частоти дихальних рухів, визначення добового діурезу, набряків та ін. Для об’єктивного обстеження медсестра використовує зір, слух, відчуття, дотик, нюх.
Додатковим джерелом інформації можуть служити дані лабораторних, рентгенологічних та інструментальних методів обстеження. Зібрані дані повинні бути повними, чіткими та описовими.
Структура першого етапу медсестринського процесу
Збір інформації
Медсестринська
історія хвороби
Джерела
інформації
пацієнт
рідні та друзі
фізіологічні
інші члени
медичної бригади
психологічні
медична документація
емоціональні
спец.мед. література
інтелектуальні
духовні
культурні
соціальні
Стан основних
функціональних
систем
Суб’єктивне,
об’єктивне та додаткове обстеження
Соціальні дані
Емоційний та
інтелектуальний
стан
Оцінка стану
здоров’я
пацієнта
Вплив навколишнього
середовища, фактори ризику
Здатність здійснення
самодогляду
При зборі інформації слід орієнтуватись на медсестринську модель, зокрема, в нашій країні Європейське регіональне бюро ВООЗ рекомендувало застосовувати модель В. Хендерсон. Згідно з цією моделлю, мета медсестринського догляду - допомогти пацієнту в задоволенні його потреб. Проводячи обстеження, медсестра повинна з’ясувати:
- стан здоров’я пацієнта з врахуванням кожної з необхідних 14 фундаментальних потреб;
- що пацієнт вважає нормальним для себе відносно кожної потреби;
- яка допомога йому необхідна і що він може зробити самостійно;
- які потенційні проблеми можуть виникнути в зв’язку з теперішнім станом;
- яку допомогу по догляду можуть надати рідні та близькі;
- лікарський діагноз, принципи лікування та прогноз;
- попередні захворювання та соціальні проблеми.
Для записів результатів медсестринського обстеження та оцінки стану здоров’я можна використовувати різні форми медсестринської історії хвороби та листків медсестринської оцінки.
Інформація про фізичний стан може відображати як нормальні фізіологічні прояви, так і зміни, пов’язані з певною стадією розвитку (дитина, вагітна, дорослий, похилого віку), і патологічні зміни, викликані захворюванням. Інформація про психологічний стан дозволяє дати оцінку емоційного здоров’я та змін поведінки у зв’язку з хворобою. Інформація про соціальний аспект здоров’я дозволяє дати оцінку можливості пацієнта здійснити самодогляд в домашніх умовах та пристосуватись до нових життєвих умов у зв’язку з хворобою, травмою чи інвалідністю.
Успіх збору інформації, обстеження та оцінки стану пацієнта у великій мірі залежить від вміння спілкуватись та спостерігати за пацієнтом.
Завдання для самостійної роботи:
Завдання № 1. Зобразити схему першого етапу медсестринського процесу.
Завдання № 2. Провести суб’єктивне обстеження пацієнта.
Завдання № 3. Провести об’єктивне обстеження пацієнта.
Хід виконання:
Завдання № 1. Схема першого етапу медсестринського процесу.
Медсестринське
обстеження
Суб’єктивне
обстеження
Об’єктивне
обстеження
Ознайомлення з
медичною документацією,
результати
досліджень, виписки
Бесіда з пацієнтом
Зовнішній огляд
Бесіда з родичами
пацієнта
Обстеження органів
та систем за схемою
Дослідження
температури, пульсу, АТ, ЧДР,
антропометрія
Опитування,
скарги, анамнез життя, хвороби, умови
праці, життя, шкідливі звички, харчування,
спадковість, самопочуття
Завдання № 2. Провести суб’єктивне обстеження пацієнта.
(Використати Додаток 1)
Одержані дані занести в листок медсестринського обстеження пацієнта.
Суб’єктивне обстеження
1. Опитування хворого або його родичів.
Скарги, що турбують та відчуття хворого, детальне розпитування про симптоми.
2. Вияснення умов праці, життя, професія, шкідливі звички, харчування.
3. Анамнез життя.
4. Анамнез захворювання /хворі можуть забути або приховувати венеричні
хвороби, алкоголізм, спадковість, перенесені хвороби/.
5. Загальне самопочуття: сон, роздратованість чи байдужість, відчуття слабості,
збудження, головний біль, органи чуття: смак, зір, нюх, слух.
6. Поведінка, реакція на оточуюче середовище, відносини з людьми.
Тип характеру за Павловим:
а/ сангвінік- сильний, врівноважений, рішучий, працьовитий,
б/ холерик- рішучий, неврівноважений, неспокійний, нервовий
в/ флегматик- спокійний, байдужий, повільний
г/ меланхолік- плаксивий, невпевнений, задумливий.
7. Розмова з лікуючим лікарем.
Завдання № 3. Провести об’єктивне обстеження пацієнта.
(Використати Додаток 2)
Одержані дані занести в листок медсестринського обстеження пацієнта.
Об’єктивне обстеження - судять про стан організму та окремих органів.
Загальний огляд - проводять поступово: голова, обличчя, шия, грудна клітка, тулуб,
слизові, волосяні покриви.
Стан свідомості: ясна, неясна, спутана, невірні відповіді, без свідомості.
Сопор /отупіння/, ступор /оціпеніння/, кома /без свідомості/ - сплячка.
3. Положення: активне, пасивне, вимушене.
4. Конституція: а/ нормостенік,
б/ астенік - поздовжні розміри переважають над поперечними,
в/ гіперстенік - кінцівки короткі, грубий.
5. Постава - пряма, згорблена, сколіоз, лордоз, кіфоз.
6. Форма голови, вираз обличчя: одутлувате /набряк/, жовто-бліде, губи сині
/при лейкозі, хворобах нирок, вадах серця/, гарячкове /червоне, блиск очей/,
акромегалія /збільшення носа, губ/, базедове /очі вирячкуваті/, гірсутизм - у жінок
оволосіння, борода, вуса, левине – товста шкіра при проказі/, “маска Паркінсона” –
амімія при енцефаліті, “воскова лялька” – при анемії, “сардонічна” усмішка - при правці,
маска Гіппократа” - при колапсі / очі запалі, загострений ніс, лице бліде з синюшним відтінком/,
асиметричне /при парезах і паралічах/.
Колір та стан шкіри - бліда, гіперемія, жовтушна, синюшна, землиста, еластична,
понижений тонус, дрябла, волога, суха, висипання, рубці (загальні та локальні зміни).
8. Слизові оболонки, підшкірно-жировий шар /ожиріння, кахексія/, набряки, лімфовузли.
9. Очі, зіниці, щілини, набряк повік.
10. Ніс, рот, губи, ясна, зуби, язик.
11. Хода - порушення при захворюванні суглобів, кісток, опорно-рухового апарату,
м'язів, переломах, вивихах.
12. М'язи, кістки, суглоби, кінцівки, нігті, вени, припухлість, рубці, виразки.
13. Антропометрія - вага, зріст ( вікові норми).
14. Посистемне обстеження органів дихання, кровообігу, травлення, сечовиділення.
15.Вивчення медичної документації, ознайомлення з результатами аналізів,
додаткових методів обстеження.
Підпис пацієнта ________________