2. Исследование внутриглазного давления
Тонометрия — основной метод определения ВГД. При использовании любого метода происходит деформация наружной оболочки глаза, что вызывает небольшое повышение ВГД. Давление, определяемое с помощью тонометров, получило название тонометрического.
С первых лет своего существования (вторая половина XIX века) и до наших дней вся инструментальная тонометрия развивается по двум основным направлениям: вдавления и сплющивания, в связи с чем, и все методы измерения ВГД делятся на импрессионные и аппланационные. При импрессионной тонометрии оболочки глаза вдавливаются по направлению к центру глазного яблока (рисунок 7а). При аппланационной тонометрии, которая является более точной по сравнению с импрессионной, поверхность глазного яблока не вдавливается, а уплощается контактной поверхностью тонометра (рисунок 7б).
Рисунок 7 — Принципы тонометрии:
а — импрессионная; б — аппланационная
В 1884 г. Маклаков предложил методику, основанную на измерении площади контакта роговицы с грузиком известной массы. Аппланационаая тонометрия по Маклакову производится с помощью тонометров Филатова-Кальфа (рисунки 8, 9). Набор состоит из цилиндрических грузиков различной массы с торцевыми фарфоровыми площадками. После инстилляции местного анестетика (0,25 %, 0,5% дикаин) на роговицу ставят тонометр, фарфоровая площадка которого смазана специальным красителем. Тонометр опускают на центр роговицы глаза с помощью специальной держалки. Стандартно пользуются грузом массой 10 г. Пациент находится в положении лежа, смотрит на потолок или точку фиксации. Рукоятку опускают на 2/3 цилиндра тонометра. Под действием массы тонометра роговица уплощается и на контактной площадке образуется обесцвеченный отпечаток округлой формы. Отпечаток переносят на лист бумаги, смазанный спиртом. Используя специальную линейку (линейка Б. Л. Поляка) (рисунок 10), определяют диаметр отпечатка (обесцвеченная часть) и уровень ВГД. Линейку накладывают на тонограмму таким образом, чтобы отпечаток поместился между расходящимися линиями шкалы и чтобы края кружка точно соприкасались с этими линиями. Число на шкале указывает величину ВГД в миллиметрах ртутного столба.
Рисунок 8 — Тонометр Филатова-Кальфа для тонометрии по Маклакову
Рисунок 9 — Методика измерения ВГД по Маклакову
Рисунок 10 — Определение ВГД с помощью линейки Поляка
Аппланационная тонометрия по Гольдману в зарубежных странах является «золотым стандартом» измерения ВГД и используется чаще всего (рисунок 11). Перед исследованием закапывают анестетик и раствор флюоресцеина. Кончиком тонометра касаются роговицы. В результате уплощения образуются две половины флюоресцеинового кольца, по размеру которых определяют ВГД. Офтальмолог наблюдает за глазом пациента через пластмассовый цилиндр, который сплющивает роговицу. При соприкосновении датчика с роговицей краситель сдвигается в стороны, и исследователь видит в окуляре полукольца, которые светятся синим цветом (флюоресценция). Смещение изображения точно соответствует диаметру аппланации. Шкалу давления регулируют до тех пор, пока внутренний край верхнего и нижнего полукольца не соединится. Значение ВГД определяют по градуированной шкале.
Рисунок 11 — Аппланационная тонометрия по Гольдману
Бесконтактная тонометрия — скрининговая методика, предназначенная для определения контрольного уровня ВГД у широкого круга лиц при диспансерном наблюдении (рисунки 12, 13). С определенного расстояния в центр роговицы направляют дозированную по объему и силе воздействия порцию сжатого воздуха. В результате возникает ее деформация, которая меняет интерференционную картину. Оптические датчики (расположены по бокам от воздушной пушки) обнаруживают, насколько быстро роговица уплощается на определенный уровень. Время, израсходованное на аппланацию, прибор переводит в миллиметры ртутного столба, и на экране появляются цифровые обозначения. Однако смыкание век, напряжение могут значительно повлиять на результаты тонометрии.
Рисунок 12 — Пневмотонометр
Портативные приборы для измерения ВГД (рисунки 13, 14).
Для измерения ВГД портативными приборами используется пьезоэлектрический эффект.
Рисунок 13 —Tono-Pen (1987)
Рисунок 14 — iCare тонометр (2003)
Тонометрия импрессионная по Шиотцу (рисунки 15, 16).
Основана на принципе вдавления роговицы стержнем постоянного сечения под воздействием груза различной массы (5,5, 7,5, 10). Значение вдавления роговицы определяется в линейных величинах и зависит от массы груза и уровня ВГД. Для перевода показаний измерения в мм рт.ст. используют специальные номограммы. Метод менее точен, чем аппланационный, но может пригодиться в случае неровной поверхности роговицы.
Рисунок 15 — Импрессионный тонометр по Шиотсу
Рисунок 16 — Принцип импрессионной тонометрии
Статистическая норма истинного ВГД (Р0) варьирует достаточно широко и составляет от 10 до 21 мм рт. ст., а тонометрического уровня ВГД (Pt) — от 12 до 25 мм рт. ст.