Клинические проявления

Абдоминальный болевой синдром: боль постоянная, локализуется в центре эпигастрия, иррадиирует в спину, не зависит от приема пищи, спонтанно стихает или значительно уменьшается через 5-7 дней после начала обострения, купируется анальгетиками, спазмолитиками. При голодании и при вынужденном положении сидя с наклоном вперед или приведенными к животу коленями боли успокаиваются. Боль усиливается во второй половине дня, достигая максимума к вечеру. По характеру боли бывают давящие, жгучие, сверлящие.

Боли при обструкции панкреатических протоков опоясывающие, приступообразные, возникают во время или сразу после приема пищи, нередко сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Эти боли уменьшаются на фоне приема спазмолитиков и препаратов, уменьшающих желудочную секрецию.

При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы – метеоризм, тошнота, повышенное слюнотечение, анорексия, снижение массы тела, панкреатогенные поносы (полифекалия, фрагменты непереваренной пищи).

Инкреторная недостаточность поджелудочной железы протекает с синдромом сахарного диабета.

При поражении головки поджелудочной железы (псевдотуморозная форма) часто развивается механическая желтуха из-за сдавления общего желчного протока.

Объективно определяются похудание, обложенность языка белым или коричневым налетом, живот запавший или вздутый, болезненность при пальпации в зоне проекции железы, в зоне Шоффара. Иногда удается пропальпировать увеличенную железу в виде плотного болезненного тяжа на 4-5 см выше пупка.

Методы диагностики:

• клинический;

• лабораторный:

• общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ;

• исследование кала на перевариваемость (стеаторея, креаторея, амилорея);

• сахар крови;

• кальций сыворотки крови;

• амилаза крови и мочи;

• фибриноген, РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы);

• нагрузочные тесты;

• инструментальный:

• УЗИ поджелудочной железы (неоднородность структуры с участками повышенной эхогенности, кальциноз железы, камни в протоках, увеличение и уплотнение головки железы);

• компьютерная томография, МРТ, рентгенологическое исследование (холецистохолангиопанкреатография);

• консультация гастроэнтеролога, хирурга, эндокринолога.

Лечение

В амбулаторных условиях проводится лечение пациентов с незначительными проявлениями обострения (нерезко выраженный болевой синдром, не более чем 2-кратное повышение активности сывороточной амилазы) и без осложнений болезни.

При выраженном обострении в первые три дня назначаются холод, покой, голод, затем – обильное щелочное питье, постепенное расширение диеты с исключением органических кислот, молока.

1. Ингибирование панкреатической секреции – создать функциональный покой в клетках железы.

   1. Прямое блокирование клеток: октреотид (сандостатин) по 100 мг 3 р/д в/м или п/к; даларгин.

   2. Опосредованное блокирование:

• Холинолитики (атропин), Н₂-блокаторы (квамател, или фамотидин по 40 мг в/в струйно или капельно 1-2 раза в день 7-10 дней, затем переходят на пероральный прием, постепенно уменьшая дозу) или блокаторы протоновой помпы (омепразол в/в).

• Ферментные препараты: креон по 2 капсулы 3 раза в день 3-4 дня, затем дозу постепенно уменьшают до поддерживающей в течение 1 мес.

Ферментные препараты не должны содержать желчных кислот, их принимают во время еды или непосредственно перед едой. Оптимальная форма выпуска – в кишечно-растворимой оболочке с микропорами. Дозировка препарата рассчитывается по содержанию в нем липазы. Оптимальная однократная доза 10-30 тыс. ЕД липазы. Критерии эффективности препарата: нормализация стула, исчезновение непереваренных кусочков, повышение массы тела. При стихании обострения ферментные препараты назначают эпизодически, по требованию.

2. Обезболивание: солпадеин, кеторол, трамадол (не более 3-х дней), в условиях стационара – промедол; спазмолитики (но-шпу, галидор, платифиллин, мебеверин, лидокаин). Обезболивающие препараты сначала назначают парентерально, постепенно уменьшая дозу и кратность введения.

При выраженном болевом синдроме можно назначить в/в капельно ингибиторы протеолитических ферментов (гордокс, трасилол, контрикал). Блокируя кинины, они могут уменьшить болевой синдром.

3. При наличии признаков инфекции используют антибиотики: левомицетин, доксициклин в/в или в/м.

4. Для улучшения микроциркуляции под контролем лабораторных показателей назначают в/в трентал, гепарин, сулодексид (Весел Дуэ Ф). Последний препарат не только улучшает микроциркуляцию, но и обладает антитромботическим, профибринолитическим и вазопротекторным действием. Назначают 10 дней в/м, затем переходят на таблетированную форму 2 раза в день 30 дней.

5. При стихании обострения осторожно физиопроцедуры. Фитотерапию не применяют.

6. В стадию ремиссии гомеопатические средства (лептандра-композитум, момордика-композитум и др.)

Профилактика

Первичная профилактика заключается в своевременном лечении заболеваний, способствующих развитию ХП, отказ от приема алкоголя, рациональное питание и образ жизни.

Диспансеризация пожизненная с визитами к гастроэнтерологу 2 раза в год.

Санаторно-курортное лечение ("Пады", "Светлана", Кавминводы, "Краинка" Тульской обл.).

При наличии кист, некрозе поджелудочной железы, при дуоденостазе проводится хирургическое лечение.

Возможные проблемы пациентов.

Физиологические:

• боли в животе

• тошнота

• рвота

• снижение аппетита

• поносы

• снижение массы тела

• отрыжка

• метеоризм

• сухость кожи

• ломкость ногтей и волос

• раздражительность

• плохой сон

• снижение работоспособности

• дефицит самоухода

Психологические:

• дефицит знаний о своём заболевании

• отсутствие адаптации к жизни с хроническим заболеванием

• недооценка тяжести своего состояния

• недоверие медицинскому персоналу

• тревожное состояние Потенциальные:

• обезвоживание

• кахексия

• развитие сахарного диабета

• развитие депрессии

Характер сестринских вмешательств.

1. Обеспечить контроль за соблюдением предписанного режима.

2. Обеспечить контроль за соблюдением диеты ( голод, затем стол № 5) и режима питания.

3. Провести разъяснительную работу с родственниками о необходимом питании, обеспечить контроль за передачами пациенту.

4. Обеспечить уход при рвоте.

5. Обеспечить уход за кожей, ногтями, волосами.

6. Контролировать состояние пациента: вес, самочувствие, рвотные массы, стул (кратность, характер каловых масс).

7. Контролировать своевременный приём медикаментов.

8. Провести подготовку пациента к назначенному исследованию ( УЗИ, биохимическому анализу).

9. Провести беседы с пациентом:

• о причинах, клинических проявлениях заболевания

• о необходимости соблюдения диеты (исключение жирных, жареных, острых блюд, копчёностей, консервов, солений, маринадов, крепкого чая, кофе, жиров животного происхождения)

• о необходимости отказа от приёма алкоголя

• о необходимости диспансерного наблюдения

о необходимости систематического лечения