Бланк заявления на изобретение (лицевая сторона)

Дата поступления в НЦИС Входящий № № заявки

Д ата подачи МПК если есть дополнение к заявлению

ЗАЯВЛЕНИЕ В Национальный центр интеллектуальной собственности

о выдаче патента Республики 220034, г. Минск, ул. Козлова, 20

Беларусь на изобретение

П редставляя указанные ниже документы, прошу(просим) Код страны

выдать патент Республики Беларусь на имя заявителя(ей). местожительства или

Заявитель(и): местонахождения по

стандарту ВОИС ST. 3

(указываются полное имя или наименование заявителей в именительном

падеже, их местожительство либо местонахождение, включая страну

и адрес. Данные об авторах приводятся на второй странице заявления)

Дата подачи первоначальной заявки

З аявка подается как выделенная Номер первоначальной заявки

П рошу установить приоритет изобретения по дате:

п одачи первой заявки в стране-участнице Парижской конвенции

п одачи более ранней заявки в Национальный центр интеллектуальной собственности

п оступления дополнительных материалов к ранее поданной заявке

№ первой, более ранней, Дата испрашиваемого Код страны подачи по ST. 3 (при

первоначальной заявки приоритета испрашивании конвенционного

приоритета)

1 .

2.

3.

Н азвание изобретения (такое же, как и в описании)

Адрес для переписки с указанием наименования или имени адресата: заявителя,

патентного поверенного или общего представителя (из числа заявителей)

Телефоны ________________ Телефаксы ________________ E-mail ________________

П редставитель заявителя (полное имя, наименование, регистрационный номер по

системе НЦИС для патентного поверенного)

является(ются): патентным(и) поверенным(и);

общим представителем (из числа заявителей)

ПРИЛОЖЕНИЕ В

Бланк заявления на изобретение (оборотная сторона)

Кол-во Кол-во Основание для возникнове-

Перечень прилагаемых листов в экземп- ния права на подачу заявки

документов одном эк- ляров (без представления

земпляре документа):

о писание изобретения 1. заявитель является

ф ормула изобретения (незави- автором;

с имые пункты _____________ ) 2. заявитель является

ч ертеж(и) и иные материалы нанимателем автора;

р еферат 3. заявителем является

д окумент об уплате пошлины иное лицо (при условии

д окумент, подтверждающий его согласия), указанное

наличие оснований для: автором;

о свобождения от уплаты 4. заявитель является

пошлины правопреемником автора;

у меньшения размера пошлины 5. заявитель является

правопреемником

к опия(и) первой(ых) заявки(ок) нанимателя

(при испрашивании конвенци-

онного приоритета)

п еревод заявки на русский

и ли белорусский язык

д оверенность, удостоверяющая

полномочия патентного

п оверенного

д ругой документ (указать)

Ф игура № __________ чертежей (если имеются) предлагается для публикации

А втор(ы) Адрес местожительства, включая наименование

Фамилия, имя, отчество и код страны по стандарту ВОИС ST. 3

(если оно используется)

Подпись(и) заявителя(ей) или его патентного поверенного (с указанием должности,

фамилии и инициалов)

Дата подписи(ей)

( При подписании от имени юридического лица подпись руководителя или уполномоченного на это скрепляется печатью. Все подписи расшифровываются)

ПРИЛОЖЕНИЕ Г