Ф.И.О. Пациента ________________________________________________________

Ф.И.О. исследователя ____________________________________________________

Ф.И.О., проводящего ЛГ__________________________________________________

Задачи процедуры ЛГ:

1._____________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

3. _____________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

№ п/п	Содержание деятельности	Время регистрации ЧСС	ЧСС 1 мин.	Изменения ЧСС в %

Динамика чсс

ЧСС

140*

130*________________________________________________________________

120*

110*________________________________________________________________

90 *

80 **************************************************************

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20

———————————————--------————————————————

подготовительная основная заключительная

часть часть часть