Другая терапия пневмонии

Глюкокортикостероиды (ГКС). Результаты проведенных в последние годы клинических исследований по длительному использованию малых доз метилпреднизолона при лечении ОРДС показывают существенное снижение интерстициального отека легочной ткани и последующего отложения коллагена, что увеличивает шансы на выздоровление и снижает вероятность развития фиброзирующего альвеолита.

ГКС эффективны в терапии уже начавшегося ОРДС с минимальным риском инфекционных осложнений, а профилактическое назначение стероидов реанимационным больным приводило к некоторому повышению риска развития ОРДС.

Пациентам с момента установления диагноза тяжелого ОРДС на весь период респираторной поддержки назначают метилпреднизолон (солу-медрол). Первоначальная доза «насыщения» – 1 мг/кг с дальнейшей круглосуточной инфузией препарата из расчета 1 мг/кг в течение 14 дней. Далее идет постепенное снижение титруемой суточной дозы метилпреднизолона. Если пациент экстубирован в течение 1–14-х суток, то он переводится на дозу метилпреднизолона, которая соответствует 15-му дню терапии, и дальнейшее снижение дозы препарата осуществляется по схеме.

Если у пациента не наблюдается улучшения показателей в течение 3–5 сут или наступает резкое ухудшение в более ранние сроки, то он переводится на протокол лечения «неразрешающегося ОРДС»: доза «насыщения» составляет 2 мг/кг с дальнейшей круглосуточной инфузией препарата из расчета 2 мг/кг до 14-го дня терапии. При переводе пациентов, перенесших ДН 2–3-й ст., из ОИТР в отделение пульмонологии, с целью профилактики развития фиброзирующего альвеолита необходимо продолжить лечение малыми дозами метилпреднизолона. В этом случае допустим перевод на таблетированные формы метилпреднизолона (медрол) в соответствующих дозировках.

Плевриты

Классификация плеврита

Выделяют две основные формы плеврита - сухой (или фибринозный) и выпотной (или экссудативный).

В своём течении плеврит может менять свой характер. Так, при рассасывании экссудата возникает картина сухого или даже слипчивого плеврита с образованием спаек между висцеральным и париетальным листками.

По характеру выпота экссудативные плевриты делят на серозные, серозно-фибринозные, гнойные, гнилостные, геморрагические, хилёзные, псевдохилёзные и смешанные.

Выпотные плевриты могут быть свободными и осумкованными (выпот ограничен сращениями между листками плевры).

По этиологии плевриты разделяют на инфекционные неспецифические (возбудители - пневмококки, стафилококки и др.) и специфические (возбудители - микобактерия туберкулёза, бледная спирохета и др.).

По локализации процесса выделяют апикальные (верхушечный плеврит), костальные (плевриты рёберной части плевры), костодиафрагмальные, диафрагмальные, пара-медиастинальные (плеврит, располагающийся в области средостения), междолевые плевриты.

Кроме того, плевриты могут быть одно- и двусторонними.

Транссудаты

Транссудаты образуются при повышении венозного давления или снижении онкотического давления плазмы; поверхность лёгкого первично в патологический процесс не вовлекается.

Транссудат не является следствием воспаления и может встречаться при любых состояниях, вызывающих асцит, затруднение венозного или лимфатического оттока из грудной клетки, застойную сердечную недостаточность или выраженное снижение концентрации белков плазмы.

Экссудаты

Экссудаты появляются при повышении проницаемости поверхности плевры вследствие инфекционного поражения, травмы или других патологических состояний.

Экссудат имеет воспалительную этиологию и является результатом воспаления структур, прилегающих к плевральной поверхности.

Место воспаления обычно располагается сразу за висцеральной плеврой в самом лёгком, но иногда внутри средостения, диафрагмы или грудной стенки.

Вторичное воспаление больших участков плевральной поверхности может приводить к быстрому образованию экссудата.

Патоморфология плеврита

При воспалительном процессе в плевре в первые сутки наблюдаются расширение лимфатических капилляров, повышение их проницаемости, отёк, инфильтрация подплеврального слоя.

Через 24-48 ч наступает тромбоз капилляров и уменьшается проницаемость. Плевра становится отёчной и застойной, затем происходит клеточная инфильтрация, на поверхности образуется экссудат, который может быть фибринозным, серозным, геморрагическим и гнойным. Он может рассасываться или же трансформироваться в фиброзную ткань с образованием в последующем плевральных спаек.

Плеврит остаётся сухим или фибринозным, если не происходит заметной экссудации из воспалённой плевры.

Гнойный экссудат не склонен к рассасыванию и может быть элиминирован лишь в результате хирургических манипуляций или самопроизвольного прорыва через грудную стенку.

При пропотевании жидкости из сосудов в зоне воспаления образуется экссудат, содержащий много белков плазмы.

Лабораторная диагностика плеврита

Изменения картины общего анализа крови в значительной степени зависят от проявлений основного заболевания.

При плевритах характерны нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ.

Необходимо лабораторное исследование плевральной жидкости.

Лабораторное исследование плеврального содержимого включает измерение содержания общего белка и ЛДГ, исследование центрифугированного образца на клеточный состав. Затем проводят бактериологическое и цитологическое исследование, определяют содержание глюкозы и амилазы, рН.

Когда предполагается или известна воспалительная природа выпота, может быть проведена игольная биопсия в начале плевральной пункции. Если обычные мероприятия не позволяют установить определённый диагноз и игольная биопсия плевры даёт отрицательные результаты, то единственным методом точной диагностики может быть торакотомия с диагностической операцией на лёгких и биопсией поражённых участков.

Лабораторные данные могут помочь в определении этиологии плеврального выпота. Это необходимо для распознавания того, является ли жидкость экссудатом или транссудатом.

На наличие экссудата указывают следующие данные:

• Содержание белка более 3 г%.

• Высокое содержание ЛДГ.

• Соотношение между содержанием ЛДГ в плевральной жидкости и плазме больше 0,6.

• Соотношение между содержанием белка в плевральной жидкости и плазме больше 0,5.

• Проба Ривальта - качественное определение белка в плевральной жидкости (капля пунктата в слабом растворе уксусной кислоты при воспалительном характере выпота даёт "облачко" вследствие выпадения серомуцина).

Наличие большого количества крови в плевральной жидкости наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом лёгкого.

Соотношение между концентрацией глюкозы в плевральной жидкости и плазме редко бывает низким, когда выпот вызван туберкулёзом или опухолью; обычно оно очень низкое при выпоте, обусловленном ревматоидным артритом.

Концентрация амилазы в плевральной жидкости часто повышена, когда выпот обусловлен болезнью поджелудочной железы или разрывом пищевода, и иногда умеренно увеличена при злокачественных выпотах.

рН плевральной жидкости обычно 7,3 или выше; низкие величины иногда встречаются при туберкулёзе и злокачественных выпотах.

рН ниже 7,2 при парапневмоническом выпоте (осложнение пневмонии) подтверждает наличие эмпиемы.

Плевральная пункция

Плевральная пункция и исследование плевральной жидкости - одно из основных мероприятий при диагностике плевритов.

Плевральную пункцию проводят в выбранной точке (определяется перкуторно, а лучше рентгеноскопически) по верхнему краю нижележащего ребра. После обработки кожи антисептиками и послойной анестезии проводят прокол плевры и эвакуируют выпот.

Техника плевральной пункции

Обычно пункцию осуществляют в положении больного сидя. При скоплении жидкости в плевральной полости голова и туловище больного должны быть наклонены вперед, а плечо на стороне пункции отведено вверх и вперед, что позволяет расширить межреберные промежутки; голову и руку больного следует поддерживать. При обширных рубцовых процессах в плевре плевральную пункцию безопаснее проводить в положении больного лежа на здоровом боку; головной конец перевязочного или операционного стола слегка опускают. Такое положение позволяет предотвратить воздушную эмболию сосудов головного мозга в случае ранения вены легкого и попадания в нее воздуха.

Плевральную пункцию проводят с соблюдением правил асептики, как правило, под местной анестезией 0,5% раствором новокаина (10—15 мл). Для удаления жидкости из плевральной полости прокол делают в седьмом или восьмом межреберье между средней подмышечной и лопаточной линиями; для отсасывания воздуха — во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии.

Место прокола уточняют с помощью перкуссии, аускультации и рентгеноскопии.

Грудную стенку прокалывают по верхнему краю ребра во избежание повреждения межреберных сосудов и нерва, расположенных вдоль его нижнего края.

Содержимое плевральной полости отсасывают обычным шприцем, шприцем Жане или различными специальными отсасывающими аппаратами. Шприц или отсасывающий аппарат соединяют с иглой (троакаром), введенной в плевральную полость, с помощью крана или резиновой трубки. При отсасывании воздуха или жидкости из плевральной полости перед тем как отсоединить шприц, на трубку накладывают зажим или закрывают кран, что позволяет предотвратить попадание воздуха в плевральную полость. По мере удаления плеврального содержимого иногда несколько изменяют направление иглы.

Эвакуация большого количества воздуха или жидкости из плевральной полости должна проводиться медленно, чтобы не вызвать быстрого смещения средостения.

Пробы жидкости для лабораторного исследования собирают в стерильные пробирки, остальную жидкость — в мерную колбу. Отверстие в коже после плевральной пункции заклеивают пластырем.

При проведении плевральной пункции возможны осложнения: прокол легкого, диафрагмы, печени, селезенки, желудка, внутриплевральное кровотечение, воздушная эмболия сосудов головного мозга.

При проколе легкого появляется кашель с розовой пенистой мокротой, а в случае введения в ткань легкого лекарственных средств ощущается их вкус во рту.

При возникновении внутриплеврального кровотечения во время пункции в шприц проникает алая кровь, а при наличии бронхоплеврального свища возникает кровохарканье.

Воздушная эмболия сосудов головного мозга может проявляться остро возникающей слепотой на один или оба глаза, в более тяжелых случаях — потерей сознания, судорогами.

При попадании иглы в желудок через диафрагму в шприце могут быть обнаружены воздух и желудочное содержимое.

При всех осложнениях во время пункции необходимо сразу же извлечь иглу из плевральной полости, уложить больного на спину в горизонтальное положение, вызвать хирурга, а при воздушной эмболии сосудов головного мозга - невролога и реаниматолога.

Профилактика осложнений включает тщательное определение места пункции и направления иглы, строгое соблюдение методики и техники манипуляции.

Литература

Основная

1. Лекции по факультетской терапии в 2-х томах / Под ред. В.И. Козловского, Витебск, 2001.

2. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича (отв. ред.). – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – Т.1. – 600 с.: ил. – (Серия «XXI век»).

3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. – 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1999. – 592 с.: ил. – (Учеб. лит. для студ. мед. вузов).

Дополнительная

1. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. рук. в 3 т. Т. 1 – 2-е изд., перераб. и доп. - Мн.: Выш. шк.; Витебск: Белмедкнига, 1997. – 552 с.: ил.

2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 3. Диагностика болезней органов дыхания: - М.: Мед. лит., 2000. – 464 с.: ил.

3. Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей. В 3-х томах. Под общей ред. Ф.И.Комарова. Т. 2. Болезни органов дыхания, почек, эндокринной системы. / М.И.Балаболкин, Е.В.Гембицкий, Е.Е.Гогин и др.; под ред. Е.В.Гембицкого. - М.: Медицина, 1991. – 512 с., ил.

4. Машковский М.Д. Лекарственные средства. – М., 1999. – том 1-2.

5. Барт Чернов. Фармакотерапия неотложных состояний, пер., М., 1999.

6. Неотложные состояния от А до Я: справочник практического врача.: Пер. с анг. (Под ред. А.Д.Верткина). – М.: 2003. – 352 с.

7. Колосов Д. Атипичная пневмония: причины, симптомы, профилактика. – СПб, 2003. – 96 с.

8. Практические навыки терапевта под ред. Матвейкова Г.П. - Минск, Вышэйшая школа. – 1993.

9. Машковский М.Д. Лекарственные средства (в двух томах). М.: Медицина. - 1993.

10. Болезни органов дыхания: Руководство в 4 т. /Под ред. Палеева Н.Р. М.: Медицина. – 1989-1990.

11. Руководство по пульмонологии /Под ред. Н.В. Путова. Л.: Медицина. - 1984.

12. Сильвестров В.П., Федотов П.И. Пневмонии. М.: Медицина. - 1987.

13. Замотаев И.П. Фармакотерапия в пульмонологии. М.: Медицина. - 1993.