Респираторный дистресс-синдром взрослых

Патофизиологические механизмы этого состояния недостаточно известны.

Основной патогенетический механизм заключается в массивном пропотевании плазмы и форменных элементов крови в интерстициальные и альвеолярные пространства, что приводит к гипоксии, не корригируемой ингаляцией кислорода (экссудат занимает практически всю поверхность легких), с последующим развитием воспаления с исходом в тяжелый интерстициальный фиброз с развитием тяжелой рестриктивной дыхательной недостаточности.

Клинически отмечается резко выраженная одышка, которая развивается в 1-2-е сутки после манифестации исходного заболевания (тяжелая пневмония, аспирация содержимого желудка, при травме грудной клетки, шок, ожоги и т.д.).

Диагностическими критериями РДСВ являются:

• острое начало одышки;

• РаО2/FiО2<200;

• двусторонние инфильтраты на прямой рентгенограмме легких (на рентгенограмме - феномен "снежной бури" и часто признаки плеврита);

• ДЗЛА<18 мм рт.ст. (при отсутствии недостаточности кровообращения).

Абсцесс легкого

Наиболее частыми возбудителями, вызывающими деструкцию легочной ткани, являются стафилококки, стрептококки, K. pneumoniae, анаэробная флора.

Средний срок образования абсцесса при пневмонии составляет 5-7 сут, а при пневмонии, вызванной K. pneumoniae, - 3-4 сут.

Сохранение высокой температуры и массивное отделение мокроты позволяют заподозрить абсцедирование.

Прорыв абсцесса в плевральную полость приводит к развитию эмпиемы плевры.

Показания к ИВЛ при пневмонии (уровень рекомендаций С)

1. Апноэ.

2. Острые нарушения ритма дыхания (периодическое дыхание).

3. ЧД>40 (если это не связано с гипертермией выше 38,5°С или гиповолемией).

4. Клинические признаки гипоксемии и(или) гиперкапнии, если они не исчезают после консервативных меропрятий - поддержки давлением через лицевую маску. 5. Снижение ЖЕЛ<12 мл/кг и ОФВ<10 мл/кг.

6. Прогрессирующее снижение PaO₂<60 мм рт. ст. при FiO₂=1,0.

7. Присоединение гиперкапнии с PaCO₂>45 мм рт. ст.

8. Нарушения сознания и психики. Примечание. Каждый пункт по отдельности является относительным показанием к ИВЛ. Наличие 2 и более критериев является абсолютным показанием к проведению ИВЛ.

Синдром системного воспалительного ответа

Пневмония тяжелого течения может сопровождаться развитием сепсиса, который в этом случае следует рассматривать как ее осложнение. Согласно Консенсусу Американской коллегии врачей и Общества критической медицины США под термином сепсис понимают системный ответ организма на инфекцию.

Считается, что помимо бактериемии в основе септических состояний лежит системный воспалительный ответ, при этом присутствию МО в крови уже не отводится первостепенная роль. Многообразные клинические проявления при сепсисе в первую очередь являются результатом ответной реакции организма на инфекцию. Эти реакции могут расцениваться как приспособительные, но вместе с тем их чрезмерная активность носит повреждающий характер.

Клинические критерии сепсиса (согласно Консенсусу Американской коллегии врачей и Общества критической медицины США) не обязательно включает наличие бактериемии.

Ключевым признаком для диагностики сепсиса является лихорадка. При сепсисе (и реже при ССВО) у пожилых пациентов с нарушениями механизмов терморегуляции может отмечаться гипотермия.

Прогрессирование гемодинамических нарушений, нарушение системы гемостаза, микротромбозы и повреждение эндотелия сосудов в конечном счете приводят к развитию полиорганной недостаточности, нарастанию лактат-ацидоза и развитию ДВС-синдрома. О полиорганной недостаточности свидетельствуют:

• бради- и тахипноэ (более 30 в мин-1);

• шок, брадикардия, желудочковые аритмии, острый инфаркт миокарда;

• олигурия, увеличение креатинина и мочевины сыворотки;

• гипербилирубинемия (>50 ммоль/л), повышение АСТ и АЛТ в 2 раза и больше;

• ДВС;

• стрессовые язвы, кровотечения из ЖКТ, перфорация кишечника;

• нарушение сознания.