Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий

Основные признаки	Железодефицитные	Сидероахрестические	Железо- перераспределительные	Талассемии
Сывороточное железо	Снижено	Повышено	Норма или повышено	Повышено
Общая железосвязывающая способность сыворотки	Повышена	Снижена	Норма или снижена	Снижена
Содержание ферритина в крови	Снижено	Повышено	Повышено	Повышено
Количество ретикулоцитов	Норма	Норма или повышено	Норма или повышено	Повышено
Мишеневидность эритроцитов	Может быть	Может быть	Может быть	Часто выражена
Базофильная пунктация эритроцитов	Отсутствует	Имеется	Отсутствует	Имеется
Количество сидеробластов и сидероцитов	Снижено	Повышено	Повышено	Повышено
Непрямой билирубин	Норма	Норма	Норма	Часто повышен
Проба с десфералом	Отрицательная	Положительная	Положительная	Положительная
Признаки гипосидероза	Имеются	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют
Эффект от препаратов железа	Имеется	Отсутствует	Отсутствует	Отсутствует

Программа лечения железодефицитной анемии:

- устранение причины железодефицитной анемии;

- лечебное питание;

- ферротерапия;

- профилактика рецидивов.

Больным железодефицитными анемиями рекомендуется разнообразная диета, включающая мясные продукты (телятина, печень) и продукты растительного происхождения (бобы, сою, петрушку, горох, шпинат, сушеные абрикосы, чернослив, гранаты, изюм, рис, гречневую крупу, хлеб).

Однако невозможно добиться противоанемического эффекта только диетой. Если даже больной будет питаться высококалорийными продуктами, содержащими животный белок, соли железа, витамины, микроэлементы,- можно достичь всасывания железа не более 3-5 мг в сутки. Необходимо применение препаратов железа.

Согласно рекомендациям, разработанным ВОЗ, при назначении препаратов железа предпочтение отдают препаратам, содержащим двухвалентное железо. Суточная доза должна достигать у взрослых 2 мг/кг элементарного железа. Общая длительность лечения не менее трех месяцев (иногда до 4-6 месяцев).

     Для профилактики и лечения ЖДС и ЖДА используют 2 группы препаратов железа:

- Препараты двухвалентного железа – органические и неорганические соли железа.

- Препараты трёхвалентного железа – железосодержащие комплексы (хелаты).

Препараты выбора для профилактики и лечения ЖДС и ЖДА – пероральные препараты железа;

препараты железа для парентерального введения – препараты запаса, их назначают только по особым показаниям.

Препараты железа для профилактики и лечения ЖДС и ЖДА

Название препарата	Форма выпуска	Количество железа	Дополнительные компоненты
Препараты фумарата железа
«Ферретаб»	Капсулы	50 мг	Фолиевая кислота 0,5 мг
«Матерна»	Таблетки	60 мг	Аскорбиновая к-та 100 мг Фолиевая кислота 1 мг
«Хеферол»	Капсулы	115 мг
Препараты глюконата железа
«Ферронал»	Таблетки	50 мг
«Ферронат»	Суспензия	10 мг в 1 мл
«Тотема»	Раствор для приема внутрь	50 мг (в ампуле по 10 мл)	Микроэлементы (медь, марганец)
Препараты полимальтозного комплекса железа
«Мальтофер»	Капли Сироп Таблетки	50 мг в 1 мл 50 мг в 5 мл 100 мг
«Мальтофер – Фол»	Таблетки	100 мг	Фолиевая кислота 0,35 мг
«Феррум – Лек»	Капли Сироп Таблетки Ампулы	50 мг в 1 мл 50 мг в 5 мл 100 мг 100 мг
Препараты хлорида железа
«Феррамид»	Таблетки	50 мг	Никотинамид
«Гемофер»	Капли	50 мг в 1 мл
Препараты сульфата железа
«Ферроградумет»	Таблетки	105 мг	Пластическая матрица (градумет)
«Тардиферон»	Таблетки	80 мг	Аскорбиновая к-та 30
«Ферроплекс»	Драже	10 мг	Аскорбиновая к-та 30
«Сорбифер-дурулес»	Таблетки	100 мг	Аскорбиновая к-та 60 мг Проницаемый матрикс (дурулес)
«Ферроград»	Таблетки	100 мг	Аскорбиновая к-та 50 мг
«Ферроград – Фол»	Таблетки	100 мг	Фолиевая кислота 0,35 мг
«Фенюльс»	Таблетки	45 мг	Аскорбиновая к-та 50 мг Витамины группы «В»
	Капли	10 мг в 1 мл
«Актиферрин»	Сироп Капсулы	35 мг в 5 мл 35 мг
«Актиферрин –Композитум»	Капсулы	35 мг	Витамин В 12 300 мкг Фолиевая кислота 0,5 мг
«Феррофольгамма»	Капсулы	35 мг	Аскорбиновая к-та 100 мг Витамин В 12 10 мкг Фолиевая кислота 5 мг

  

   Препараты фумарата железа с фолиевой кислотой («Ферретаб» и «Матерна») – препараты выбора для профилактики ЖДС и ЖДА у подростков и беременных женщин. Капризные подростки и беременные женщины хорошо переносят фумарат железа, эти препараты можно принимать длительно. «Ферретаб» и «Матерна» можно назначать и для лечения ЖДС и ЖДА у подростков, молодёжи и беременных женщин.

Препараты глюконата железа («Ферронал», «Ферронат», «Тотема») удовлетворительно переносятся пациентами, их можно принимать длительно и с лечебной и с профилактической целью. В составе этих препаратов отсутствует фолиевая кислота и витамины группы «В», поэтому их не рекомендуется назначать подросткам и беременным женщинам.

Препараты полимальтозного комплекса железа («Мальтофер» и «Феррум-Лек») хорошо переносятся, их можно принимать длительно и с профилактической и с лечебной целью. Препараты полимальтозного комплекса содержат трёхвалентное железо, которое плохо всасывается в кишечнике, без добавки аскорбиновой кислоты, что определяет их малую биодоступность. Наиболее популярен «Феррум – Лек» в растворе для парентерального (внутримышечного или внутривенного) введения. «Мальтофер» и «Феррум – Лек» не содержат ни фолиевой кислоты, ни витаминов группы «В» и не рекомендуются подросткам и беременным женщинам. Комбинированный препарат «Мальтофер-Фол» содержит 100 мг железа и малую дозу фолиевой кислоты, рекомендуется для профилактики и лечения ЖДС и ЖДА у подростков, молодежи и беременных женщин.

Препараты хлорида железа («Феррамид» и «Гемофер») плохо переносятся, провоцируют диспептические расстройства, не содержат фолиевую кислоту и витамины группы «В» и не рекомендуются подросткам и беременным женщинам.

Препараты сульфата железа обладают наибольшей биодоступностью, однако часто плохо переносятся пациентами, провоцируют диспептические расстройства. Назначать их длительно с профилактической целью не рекомендуется. Из-за плохой переносимости препараты сульфата железа не рекомендуется назначать подросткам и беременным женщинам.

«Ферроградумет» – это сульфат железа, заключенный в пластическую матрицу («градумет»). В кишечнике сульфат железа медленно высвобождается из матрикса, что обеспечивает пролонгированное действие препарата и защиту слизистых ЖКТ от раздражающего действия сульфата железа. Недостаток препарата в том, что он не содержит ни аскорбиновой, ни фолиевой кислоты, ни витаминов группы «В», а поэтому не рекомендуется подросткам и беременным женщинам.      «Сорбифер-дурулес», «Тардиферон», «Ферроплекс», «Ферроград» – комбинированные препараты сульфата железа с аскорбиновой кислотой, рекомендуются для лечения ЖДА и других анемических состояний. Эти препараты часто провоцируют диспептические расстройства, не содержат фолиевую кислоту, а поэтому не рекомендуются подросткам и беременным женщинам. «Ферроград-Фол» – комбинированный препарат, содержит 100 мг сульфата железа и малую дозу фолиевой кислоты. «Фенюльс» – комплексный препарат, содержит малую дозу сульфата железа, аскорбиновую кислоту и витамины группы «В» и рекомендуется для профилактики ЖДС и ЖДА.

«Актиферрин»(капли, сироп) рекомендуется для лечения ЖДА у детей раннего возраста, в капсулах – детям старшего возраста. «Актиферрин – Композитум» и «Феррофольгамма» – комплексные препараты, содержат малую дозу сульфата железа, фолиевую кислоту и витамин В₁₂ («Феррофольгамма» содержит также аскорбиновую кислоту). Эти препараты рекомендуются для профилактики и лечения ЖДА у подростков и беременных женщин и для лечения полидефицитных анемий с признаками дефицита не только железа, но и витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.      Препараты железа для парентерального введения («Феррум-Лек», «Венофер», «Эктофер») – комплексы (хелаты), содержащие трёхвалентное железо. Это препараты запаса для лечения ЖДА; для профилактики ЖДС и ЖДА эти препараты не рекомендуются. Показания для парентерального введения железа: плохая переносимость или неэффективность пероральных препаратов железа, эрозивный гастродуоденит, язва желудка или 12-перстной кишки, синдром мальабсорбции, анемия 2 – 3 степени тяжести, острая постгеморрагическая анемия. Продолжительность непрерывной ферротерапии при ЖДА должна составлять 2 – 3 – 4 месяца

1-й этап лечения ЖДА – «антианемическая терапия» в течение 1 – 2 месяцев.

Препараты железа назначают в лечебной дозе (100 – 200 – 300 мг железа в сутки). На 8-й – 10-й – 12-й день лечения железом в периферической крови появляется ретикулоцитоз (прогностически благоприятный лабораторный признак, свидетельствующий об «оживлении» эритропоэза и эффективности ферротерапии).

Повышение содержания НВ в крови происходит медленно – уровень НВ нормализуется только через 2 – 3 – 4 недели непрерывного лечения препаратами железа. Ещё медленнее регрессируют морфологические изменения Эц, характерные для ЖДС, повышаются лабораторные показатели MCV , MCH , MCHC и снижается показатель RDW . Картина периферической крови нормализуется через 1 – 2 месяца непрерывной ферротерапии. После достижения целевого уровня НВ, исчезновения лабораторных признаков ЖДА и нормализации картины периферической крови препараты железа отменять нельзя; лечение необходимо продолжить ещё в течение 1 – 2-х месяцев.

2-й этап лечения ЖДА – «восстанавливающая терапия», цель которой – воссоздать истощённые запасы железа в органах-депо и полностью излечить ЖДС.

Препараты железа следует принимать в профилактической дозе (50 – 100 мг железа в сутки). Регресс ЖДС и полная нормализация обмена железа в организме происходят через 3 – 4 месяца непрерывной ферротерапии.      Рефрактерность гипохромной анемии к препаратам железа ставит под сомнение диагноз «ЖДА» и является основанием для тщательного и углубленного дифференциально-диагностического поиска другой причины анемического синдрома. Заболевания, характеризующиеся изменениями в периферической крови, схожими с ЖДА, и рефрактерностью к препаратам железа, – сидеробластные (сидероахрестические) анемии и гемоглобинопатии.

В₁₂-дефицитные и фолиеводефицитные анемии

В основе данного патогенетического варианта лежит дефицит витамина В₁₂, реже фолиевой кислоты, возникающий вследствие различных причин.

Дефицит вызывает нарушение синтеза ДНК в кроветворных клетках, развитие неэффективного мегалобластического эритропоэза (в норме существует только у плода) с продукцией нестойких мегалоцитов и макроцитов.

   Критерии В₁₂-дефицитной анемии:

• высокий цветовой показатель;

• макроцитоз, мегалоцитоз;

• эритроциты с остатками ядер (тельца Жолли, кольца Кэбота);

• ретикулоцитопения;

• гиперсегментация нейтрофилов;

• лейкопения (нейтропения);

• тромбоцитопения;

• повышение содержания железа в сыворотке;

• мегалобластическое кроветворение в костном мозге;

• неврологические нарушения и психические расстройства.

Литература

Основная

1. Лекции по факультетской терапии в 2-х томах / Под ред. В.И. Козловского, Витебск, 2001.

2. Внутренние болезни: Учебник: В 2 т. / Под ред. А.И. Мартынова, Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.С. Галявича (отв. ред.). – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – Т.1. – 600 с.: ил. – (Серия «XXI век»).

3. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Внутренние болезни: Учебник. – 4-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина, 1999. – 592 с.: ил. – (Учеб. лит. для студ. мед. вузов).

Дополнительная

1. Окороков А.Н. Лечение болезней внутренних органов: Практ. рук. в 3 т. Т. 2. - Мн.: Выш. шк.; Витебск: Белмедкнига, 1996. – 608 с.: ил.

2. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Т. 5. Диагностика болезней системы крови. Диагностика болезней почек.:М.: Мед. лит., 2001. – 512 с.: ил.

3. Барт Чернов. Фармакотерапия неотложных состояний, пер., М., 1999.

4. Неотложные состояния от А до Я: справочник практического врача.: Пер. с анг. (Под ред. А.Д.Верткина). – М.: 2003. – 352 с.

5. Практическое руководство по нефрологии. Под ред.Чижа А.С. – Мн., 2001.

6. Практические навыки терапевта под ред. Матвейкова Г.П. - Минск, Вышэйшая школа. - 1993.

7. Машковский М.Д. Лекарственные средства (в двух томах). М.: Медицина. - 1993.

8. Руководство по гематологии. /Под ред. А.И. Воробьева в 2-х т./ - 2-е изд. - Медицина-1981..

ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ ПОДГОТОВКИ СТУДЕНТОВ К ТЕМЕ «Анемии. Железодефицитная анемия. В₁₂- и фолиеводефицитная анемия»