- •Оглавление
- •Некоторые сведения о системе органов дыхания
- •Рентгенологическая диагностика пневмонии
- •Осложнения пневмонии
- •Респираторный дистресс-синдром взрослых
- •Абсцесс легкого
- •Синдром системного воспалительного ответа
- •Особенности атипичных пневмоний
- •Лечение вирусной пневмонии
- •Антибактериальная терапия пневмонии
- •Другая терапия пневмонии
- •Плевриты
- •Задания для самостоятельной подготовки студентов к теме «Пневмонии. Плевральный выпот» Тестовые задания
- •Дайте интерпретацию рентгенограммам
- •Классификация острого бронхита
- •Этиология и патогенез острого бронхита
- •Клиническая картина острого бронхита
- •Диагностика острого бронхита
- •Дифференциальный диагноз
- •Прогноз
- •Классификация хронического бронхита
- •Этиология и патогенез хронического бронхита
- •Клиническая картина хронического бронхита
- •Диагностика хронического бронхита
- •Дифференциальный диагноз
- •Общие принципы лечения хронического бронхита
- •Фармакотерапия обострений хронического бронхита, вызванных бактериальной инфекцией
- •Антибактериальная терапия простого неосложненного хронического бронхита
- •Антибактериальная терапия обструктивного хронического бронхита
- •Антибактериальная терапия гнойного хронического бронхита
- •Муколитические лекарственные средства
- •Комбинированные лекарственные средства, обладающие бронхолитическим эффектом
- •Фармакотерапия неинфекционных обострений хронического бронхита
- •Ведение пациентов с хроническим бронхитом в период ремиссии
- •Прогноз
- •Медикаментозное лечение хобл стабильного течения
- •Немедикаментозное лечение хобл стабильного течения Оксигенотерапия
- •Хирургическое лечение
- •I. Бронхолитические лекарственные средства
- •II. Глюкокортикостероиды
- •III. Кислородотерапия
- •V. Антибиотики
- •VI. Муколитики
- •Задания для самостоятельной подготовки студентов к теме «Острый бронхит. Хронический бронхит. Хроническая обструктивная болезнь легких. Бронхиальная астма» Тестовые задания
- •Задания по спирографическому исследованию
- •4. Оцените результаты спирографического исследования:
- •5. Оцените результаты спирографического исследования:
- •6. Оцените результаты спирографического исследования:
- •7. Оцените результаты спирографического исследования:
- •8. Оцените результаты спирографического исследования:
- •9. Оцените результаты спирографического исследования:
- •10. Оцените результаты спирографического исследования:
- •Примеры спирограмм при различных типах дн
- •Тестовые задания
- •Лечение аутоиммунного гепатита высокой степени активности
- •Симптомы лекарственного поражения печени
- •Причины лекарственного поражения печени
- •Лечение лекарственного поражения печени
- •Тестовые задания
- •Тестовые задания
- •Тестовые задания
- •Прелатентный дефицит железа в организме
- •Латентный дефицит железа в организме
- •Основные дифференциально-диагностические признаки гипохромных анемий
- •Тестовые задания
- •18. При железодефицитной анемии число эритроцитов:
- •19. Критерием латентной стадии железодефицитной анемии является:
- •20. Одной из причин железодефицитной анемии может быть:
- •Тестовые задания
- •15. Больной с кровотечением и инфекцией:
- •16. Длительное выживание в 70-80% случаев:
- •Учебные задачи
- •Ситуационные задачи (уровень – 2)
- •Ситуационные задачи (уровень – 3 – неотложная помощь)
- •Задания по лабораторной диагностике Общий анализ крови
- •Общий анализ мочи
- •Биохимический анализ сыворотки крови
- •Общий анализ мокроты (бактериоскопический)
- •Перечень вопросов по неотложной помощи
- •Перечень основных практических навыков по внутренним болезням на кафедре факультетской терапии
- •Программные вопросы по факультетской терапии, предлагаемые для курсового экзамена (устное собеседование) студентам 4 курса лечебного факультета
- •План контролируемой самостоятельной работы на цикле внутренние болезни у студентов 4 курса лечебного факультета
Рентгенологическая диагностика пневмонии
Рентгенологически выявляются следующие два варианта пневмонии:
Паренхиматозные изменения (затемнения) различной протяженности и локализации;
Интерстициальные изменения (усиление легочного рисунка за счет перибронхиальной и периваскулярной инфильтрации).
Типичные рентгенологические изменения при пневмонии наблюдаются обычно к 3-му дню. Раньше этого срока в области поражения, как правило, определяется только усиление легочного рисунка.
Клинические критерии госпитализации больного с пневмонией в стационар (рекомендации Европейского респираторного общества):
Наличие болей в грудной клетке.
Число сердечных сокращений более 125 уд/мин.
Температура тела <35°C или более 40°С.
Число дыхательных движений более 30 уд/мин.
Цианоз.
Артериальное давление <90/60 мм рт. ст.
Подозрение на наличие плеврального выпота и абсцедирования.
Кроме того, госпитализация необходима в тех случаях, когда нет возможности провести адекватное лечение в домашних условиях (наличие у больного рвоты, бедность и низкая социальная защищенность, нарушения памяти и интеллекта, при которых невозможно обеспечить выполнение врачебных рекомендаций).
Лабораторные и клинические критерии госпитализации больного в ОИТ (рекомендации Европейского респираторного общества, 2010 ) Выраженная дыхательная недостаточность:
• число дыхательных движений более 30 уд/мин;
• PaO2/FiO2<250 мм рт. ст. (или <200 при наличии хронических обструктивных заболеваний легких);
• потребность в искусственной вентиляции легких;
быстрое распространение пневмонии по рентгенологическим данным (увеличение объема инфильтрации на 50% за 48 ч).
Нестабильность гемодинамики:
артериальное давление <90/60 мм рт. ст.;
потребность в вазопрессорных препаратах на протяжении более 4 ч;
диурез <20 мл/ч (при отсутствии гиповолемии).
Метаболические и гематологические критерии:
ацидоз (рН<7,3);
ДВС-синдром.
Лабораторные и рентгенологические критерии госпитализации больного с пневмоний в стационар (рекомендации Европейского респираторного общества, 2009):
Лейкопения (<4000 л/мл) или выраженный лейкоцитоз (>20 000 л/мл); анемия (гемоглобин <9 г/100 мл).
Почечная недостаточность (мочевина сыворотки крови >7 ммоль/100 мл, креатинин >1,2 мг/100 мл).
Ацидоз (рН<7,3).
Нарушения коагуляции, указывающие на развитие ДВС-синдрома. Увеличение уровня тромбопластина и протромбинового времени, тромбоцитопения, присутствие продуктов деградации фибрина.
Наличие на рентгенограмме поражения более чем одной доли легкого, плевральный выпот, абсцедирование.
Исходы пневмонии
восстановление макроструктуры (70 %),
локальный пневмосклероз (20 %),
локальная карнификация (7 %),
уменьшение размеров сегмента или доли (2 %),
сморщивание доли, сегмента (1 %).
Выбор антибиотиков для лечения пневмонии в амбулаторных условиях - рекомендации Европейского респираторного общества (2008) (уровень рекомендаций С)
Ситуация, влияющая на выбор препарата |
Препарат |
Оценка эффективности и продолжительность лечения |
Препарат первой линии |
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) |
Обычно длительность лечения - 5-7 дней. В том случае, если через 48 ч не происходит нормализации температуры, больной должен повторно обратиться к врачу |
Аллергия к пенициллинам |
Тетрациклин, пероральные макролиды |
|
Высокая локальная распространенность резистентных микроорганизмов |
цефалоспорины, спарфлоксацин, макролиды |
|
Нетяжелая пневмония у молодых людей в период эпидемии M. pneumoniae |
Аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин) |
|
Высокая распространенность H. influenzae, продуцирующего b-лактамазы |
Аминопенициллины + ингибиторы b-лактамаз |
|
Наличие у больного ХОЗЛ |
Цефалоспорины, спарфлоксацин, макролиды |
|
Недавнее лечение аминопенициллинами |
цефалоспорины, спарфлоксацин, макролиды |
Выбор антибиотиков для лечения пневмонии в условиях стационара - рекомендации Европейского респираторного общества (2008) (уровень рекомендаций С)
Клиническая ситуация |
Препарат |
Оценка эффективности лечения |
Препараты первой линии |
Цефалоспорины II поколения (цефуроксим внутривенно 750-1500 г каждые 8 ч) или цефалоспорины III поколения (цефотаксим внутривенно по 1 г каждые 8 ч, цефтриаксон внутривенно 1 г/сут) или b-лактамы с ингибиторами b-лактамаз (амоксициллин/клавуланат перорально или внутривенно по 1 г каждые 8 ч) Макролиды (эритромицин перорально или внутривенно по 1 г 3 раза,азитромицин перорально 500 мг 1 раз в течение 3 дней или 500 мг в 1-й день и по 250 мг в течение 5 сут, кларитромицин перорально 250-500 мг 2 раза в сут) или хинолоны II поколения (офлоксацин, ципрофлоксацин), или хинолоны III поколения (спарфлоксацин) |
Оценка эффективности через 2-3 дня |
При низкой распространенности в регионе H. influenzae, продуцирующего b-лактамазы |
Пенициллин внутривенно 1-4 млн ЕД каждые 2-4 ч или амоксициллин внутривенно по 1 г каждые 6 ч или ампициллин внутривенно по 1 г каждые 6 ч Амоксициллин/клавуланат внутривенно по 2 г каждые 6 ч или (при аллергии к пенициллинам) клиндамицин внутривенно по 600 мг каждые 8 ч) |
|
Тяжелое течение пневмонии (наблюдение в условиях ОИТ) |
Цефалоспорины III поколения (цефотаксим внутривенно по 2 г каждые 8 ч, цефтриаксон внутривенно 2 г/сут) + хинолоны II поколения (офлоксацин, ципрофлоксацин) или макролиды (эритромицин внутривенно по 1 г каждые 6 ч) +/- рифампицин внутривенно по 600 мг каждые 12 ч |
|
Антибактериальная терапия наиболее частых возбудителей респираторной инфекции (уровень рекомендаций С)
Микроорганизм |
Препарат выбора |
Альтернативные препараты |
S. pneumoniae, чувствительный к пенициллину |
Бензилпенициллин Амоксициллин |
Цефалоспорины, имипенем или меропенем, макролиды, клиндомицин, респираторные фторхинолоны, доксициклин, защищенные пенициллины |
S. pneumoniae, резистентный к пенициллину |
Подбор препарата с учетом чувствительности in vitro (цефотаксим, цефтриаксон, респираторные фторхинолоны, ванкомицин) |
|
H. influenzae |
Цефалоспорины 2-й и 3-й генерации, доксициклин, защищенные пенициллины, азитромицин, триметоприм/сульфометоксазол |
Фторхинолоны, кларитромицин |
M. catarrhalis |
Цефалоспорины 2-й и 3-й генерации, триметоприм/сульфометоксазол, макролиды, защищенные пенициллины |
Фторхинолоны |
Анаэробы |
Защищенные пенициллины, клиндамицин |
Имипенем |
S. aureus, Чувств-ный к метициллину |
Нафциллин/оксациллин, ± рифампицин + гентамицин |
Цефазолин или цефуроксим, клиндамицин, триметоприм/сульфометоксазол |
S. aureus, резистетный к метициллину |
Ванкомицин ± рифампицин + гентамицин |
Линезолид |
Enterobacteriaceae |
Цефалоспорины III поколения ± аминогликозиды. Карбапенем |
Азтреонам, защищенные пенициллины, фторхинолоны |
P. aeruginosa |
Аминогликозиды + антипсевдомоназные b-лактамы: тикарциллин, пиперациллин, мезлоциллин, цефтазидим, цефепим, азтреонам или карбапенем |
Аминогликозиды + ципрофлоксацин, ципрофлоксацин + антипсевдомоназные b-лактамы |
Legionella spp. |
Макролиды ± рифампицин. Фторхинолоны (включая ципрофлоксацин) |
Доксициклин ± рифампин |
M. pneumoniae Chlamydia pneumoniae |
Доксициклин, макролиды |
Фторхинолоны |
Chlamydia psittaci |
Доксициклин |
Эритромицин, хлорамфеникол |
Nocardia |
Триметоприм/сульфометоксазол, сульфониды ± миноциклин или амикацин |
Имипенем ± амикацин, доксициклин |
Coxiella burnetti |
Тетрациклин |
Хлорамфеникол |
Вирус гриппа |
Амантадин или ремантадин (вирус А), занамавир или оселтамивир (вирусы А и В) |
- |
Системы подачи кислородной смеси
Система |
Свойства |
Поток О2, л/мин |
Фракционная концентрация О2 во вдыхаемой смеси |
Носовой катетер |
• Пригоден для обеспечения FiО2 до 40% • Не эффективен при высоких значениях минутной вентиляции легких • Не рекомендуется при высокой частоте дыхания |
1 2 3 4 5 |
0,21-0,24 0,24-0,28 0,28-0,34 0,31-0,38 0,32-0,44 |
Маска |
Не эффективна при высоких значениях минутной вентиляции легких |
8-15 |
0,4-0,6 |
Частично возвратная система |
Позволяет достигать FiО2 70-80% |
5-7 4-10 |
0,35-0,75 0,4-1,00 |
Невозвратная система |
Позволяет достигать FiО2, близкую к 100% |
|
|