Тестовые задания

1. Гастрин является главным стимулятором и регулятором:

1. секреции пепсина

2. выработки соляной кислоты

3. трофики слизистой оболочки желудка

4. выработки соляной кислоты, трофики слизистой оболочки желудка и роста фундальных желез

Ответ: 4

2. Снижение секреции желудочного сока наблюдается при:

1. полипозном гастрите

2. поверхностном гастрите

3. язвенной болезни желудка

4. увеличении числа обкладочных клеток

Ответ: 1

3. Сезонность болей в подложечной области типична для:

1. кардиальной язвы

2. рака желудка

3. пилорической язвы

4. обострения хронического гастрита

Ответ: 3

4. Абсолютными показателями желудочной секреции являются:

1. дебит-час соляной кислоты

2. дебит-час пепсина

3. дебит-час водородных ионов

4. дебит-час соляной кислоты, водородных ионов и пепсина

Ответ: 4

5. Какой метод обследования является наиболее достоверным для дифференциального диагноза обострения хронического гастрита и диафрагмальной грыжи?

1. гастроскопия

2. рентгенография органов грудной клетки

3. рентгеноскопия органов грудной клетки и желудка в горизонтальном положении

4. изучение жалоб и анамнеза заболевания

Ответ: 3

6. Какой из гастритов, как правило, предшествует язвенной болезни?

1. ригидный

2. полипозный

3. антральный

4. аллергический

Ответ: 3

7. Выделите наиболее типичный признак гастрита типа В?

1. выраженная гастринемия

2. развитие анемии

3. гипоацидное состояние

4. наличие кампилобактерий в желудке

Ответ: 4

8. Какой препарат наиболее эффективен при наличии кампилобактерий в подслизистом слое желудка?

1. Де-Нол

2. ранитидин

3. фамотидин

4. церукал

Ответ: 1

9. Какой курс лечения Де-Нолом необходимо провести при хроническом гастрите типа В?

1. 1 неделя

2. 2 недели

3. 4 недели

4. 6 недель

Ответ: 3

10. Как пить минеральную воду при гиперацидном гастрите:

1. охлажденную, газированную

2. комнатной температуры, без газов

3. комнатной температуры, газированную

4. охлажденную, без газов

Ответ: 2

11. Какая терапия обязательна при гастрите А?

1. антациды

2. антибиотики

3. заместительная

4. спазмолитики

Ответ: 3

12. Как принимать минеральную воду при гипацидном гастрите?

1. за час до еды

2. через 30 мин после еды

3. перед едой

4. во время еды

Ответ: 3

13. Какой из методов исследования желудочной секреции показан при наличии у больного симптомов гипохлоргидрии?

1. определение уропепсина

2. ацидотест

3. субмаксимальный гистаминовый тест

4. максимальный гистоминовый тест

Ответ: 3

14. Для гастрита с повышенной секреторной функцией не характерны:

1. поносы

2. боли в эпигастральной области

3. изжога

4. тошнота

Ответ: 1

15. Наиболее информативный метод для исключения инфильтративного рака желудка:

1. ФГДС

2. рентгеноскопия

3. ультразвуковое исследование

4. определение давления в желудке

Ответ: 2

16. Наиболее частая причина гастрита С:

1. злоупотребление алкоголем

2. курение

3. дуодено-гастральный рефлюкс

4. употребление чрезмерно горячей пищи

Ответ: 3

17. Для обострения хронического гастрита характерны следующие морфологические признаки:

1. нейтрофильная инфильтрация

2. плазмоцитарная инфильтрация

3. сочетание плазмоцитарной и гранулоцитарной инфильтрации

4. кишечная метаплазия

Ответ: 3

18. Для диагностики кампилобактериальной инфекции наиболее часто применяют следующий тест:

1. тест на наличие уреазы в биоптате слизистой желудка

2. определение наличия в крови антител к кампилобактериям

3. посев содержимого желудка на питательную среду

4. определение наличия кишечной метаплазии в слизистой желудка

Ответ: 1

19. Для устранения дуодено-гастрального рефлюкса при хроническом гастрите целесообразно назначить:

1. Де-Нол

2. церукал

3. циметидин

4. гастроцепин

Ответ: 2

20. Изжога при хроническом гастрите обусловлена:

1. повышенной кислотностью

2. снижением защитных свойств желудочной слизи

3. забросом желудочного сока в пищевод

4. повышением содержания пепсина в желудочном соке

Ответ: 3

21. Для дифдиагностики хронического гастрита и язвенной болезни желудка наиболее информативен метод:

1. ФГДС

2. ренегеноскопия

3. ультразвуковая диагностика

4. рН-метрия желудочного сока

Ответ: 1

22. Какой препарат не целесообразно назначать при хроническом гастрите со сниженной секреторной функцией:

1. циметидин

2. пентагастрин

3. пепсидил

4. плантаглюцид

Ответ: 1

23. Какой препарат не назначается при хроническом гастрите с повышенной секреторной функцией?

1. спазмолитин

2. плантаглюцид

3. викалин

4. алмагель

Ответ: 2

24. Какой из перечисленных гастритов относят к болезни Менетрие:

1. атрофический

2. полипозный

3. гигантский гипертрофический

4. атрофический гиперпластический

Ответ: 3

25. Наиболее эффективным ингибитором желудочной секреции соляной кислоты является:

1. омепразол

2. фамотидин

3. гастроцедин

4. Де-Нол

Ответ: 1

26. Какова максимальная продолжительность приема омепразола?

1. 2 недели

2. 4 недели

3. 2 месяца

4. 4 месяца

Ответ: 2

27. Пониженная секреция соляной кислоты при субмаксимальной стимуляции гистамином регистрируется, если общая кислотность равна:

1. более 80 ТЕ

2. менее 80 ТЕ

3. менее 40 ТЕ

4. менее 100 ТЕ

Ответ: 2

28. Пониженная секреция соляной кислоты при субмаксимальной стимуляции гистамином регистрируется, если свободная соляная кислота:

1. менее 30 ТЕ

2. менее 40 ТЕ

3. менее 65 ТЕ

4. менее 80 ТЕ

Ответ: 3

29. Повышенная продукция соляной кислоты регистрируется, если рпи субмаксимальной стимуляции гистамином общая кислотность:

1. более 100 ТЕ

2. более 90 ТЕ

3. более 80 ТЕ

4. более 70 ТЕ

Ответ: 1

30. Повышенная продукция соляной кислоты регистрируется, если при субмаксимальной стимуляции гистамином свободная соляная кислота:

1. более 40 ТЕ

2. более 65 ТЕ

3. более 85 ТЕ

4. более 100 ТЕ

Ответ: 3

31. К блокаторам Н₂-гистаминовых рецепторов относят:

1. метацин

2. гастроцепин

3. Де-Нол

4. циметидин

Ответ: 4

32. Нормальная кислотообразующая функция желудка констатируется при рН в стимулированную фазу секреции:

1. 0,5 - 1,0

2. 1,21-2,0

3. 1,5 - 2,5

4. 2,0 - 2,5

Ответ: 2

33. Анацидное состояние регистрируется при рН в желудке в стимулированную фазу секреции:

1.  4

2.  5

3.  6

4.  7,4

Ответ: 2

34. Абсолютным показанем для госпитализации больных с хроническим гастритом является:

1. обострение хронического гастрита

2. рвота

3. кровотечение из эрозий

4. изжога

Ответ: 3

35. Лечение хронического гастрита, обусловленного геликобактером, включает:

1. атропин

2. но-шпу

3. церукал

4. метронидазол

Ответ: 4

36. Симптом Хвостека может быть положительным при:

1. перфоративной язве 12 п. кишки

2. “целующейся” язве желудка

3. стенозе привратника

Ответ: 3

37. “Голодные” боли возникают при:

1. хроническом холецистите

2. язвенной болезни 12 п. кишки

3. язвенной болезни желудка

Ответ: 2

38. Рвота приносит облегчение:

1. при язвенной болезни 12 п. кишки

2. хроническом холецистите

3. панкреатите

Ответ: 1

39. “Неукротимая” рвота бывает:

1. при стенозе привратника

2. остром холецистите

3. остром панкреатите

Ответ: 3

40. Наиболее чувствительная реакция определения крови в кале:

1. Грегерсена

2. вебера

Ответ: 1

41. Наиболее часто малигнизация наступает при локализации язвы:

1. в теле желудка

2. в 12 п. кишке

Ответ: 1

42. Чаще малигнизируется язвы:

1. большой кривизны

2. малой кривизны

Ответ: 1

43. Чаще малигнизация наступает при локализации язвы:

1. в кардиальном отделе

2. на большой кривизне

Ответ: 2

44. Перфорация язвы наступает чаще при локализации ее:

1. в 12 п. кишке

2. в теле желудка

Ответ: 1

45. Для язвенной болезни характерна:

1. тахикардия

2. брадикардия

Ответ: 2

46. Рефлекторные боли при язвенной болезни 12 п. кишки по типу висцеро-висцеральных рефлексов наблюдаются:

1. в области сердца

2. в правом плечевом суставе

3. в обоих плечевых суставах

Ответ: 1

47. При язвенной болезни с повышенной секреторной способностью чаще отмечаются:

1. поносы

2. запоры

Ответ: 2

48. При язвенной болезни чаще наблюдается:

1. саливация

2. сухость во рту

Ответ: 1

49. Прием питьевой соды для купирования изжоги:

1. вреден

2. безвреден

Ответ: 1

50. Черный цвет кала может быть вызван приемом:

1. Де-Нола

2. альмагеля

4. ни одним из этих препаратов

Ответ: 1

ЗАНЯТИЕ №4

Тема: Хронический гепатит. Цирроз печени

Продолжительность занятия: 6 часов (270 минут).

Цели:

Обучить студентов диагностике и дифференциальной диагностике хронических гепатитов.

Обучить студентов основным принципам лечения хронических гепатитов.

Обучить студентов диагностике и дифференциальной диагностике циррозов печени и их осложнений.

Обучить студентов основным принципам лечения циррозов печени и их осложнений.

Метод обучения: клиническое занятие.

Материальное оснащение и иллюстративный материал: таблицы (метаболизм билирубина, классификация хронических гепатитов, классификация цирроза печени), данные ультразвукового исследования печени, фотографии эндоскопического исследования, карточки с данными биопсии печени, выписки из историй болезни, общий анализ крови, биохимический анализ сыворотки крови, гемокоагулограмма, анализ мочи общий и на желчные пигменты, анализ кала на скрытую кровь, «слепые» тесты, ситуационные задачи.

Ход занятия

1. Организационная часть (в том числе оценка исходного уровня подготовленности к практическому занятию) – 15 минут.

2. Семинарская часть – 120 минут.

3. Курация пациентов – 60 минут.

4. Обход пациентов, клинический разбор, анализ историй болезни – 60 минут.

5. Заключительная часть (в том числе оценка приобретенного на занятии уровня знаний по изученной теме) – 15 минут.

Контрольные вопросы для студентов

Хронический гепатит

1. Билирубиновый обмен в норме и его изменения при различных видах желтух. Диагностика паренхиматозной, механической и гемолитической желтух по показателям билирубина.

2. Функциональные пробы печени (характеризующие белковообразовательную функцию, участие печени в углеводном и жировом обмене; характеризующие антитоксическую и экскреторную функцию).

3. Этиология хронических гепатитов.

4. Патогенез.

5. Классификация хронического гепатита.

6. Степени активности.

7. Морфологические стадии.

8. Особенности течения вирусного и аутоиммунного гепатитов.

9. Криптогенный гепатит.

10. Диагностика.

11. Клинические и лабораторные синдромы.

12. Значение пункционной биопсии, ультразвуковых, радионуклидных, иммунологических методов исследования.

13. Дифференциальная диагностика.

14. Течение и исходы болезни.

15. Острая печеночная недостаточность.

16. Лечение гепатитов.

    1. Диета.

    2. Показания к применению противовирусных средств, кортикостероидов, иммуносупрессивных препаратов.

    3. Методы экстракорпоральной терапии.

Цирроз печени

1. Определение понятия.

2. Этиология (роль вирусной инфекции, алкоголя, токсических веществ).

3. Патогенез.

4. Классификация по этиологии и морфологии.

5. Клинические проявления, синдромы.

6. Течение.

   1. Классы тяжести цирроза.

7. Возможности лабораторной и инструментальной диагностики.

8. Осложнения цирроза печени: асцит, порто-системная энцефалопатия, гепаторенальный синдром, портальная гипертензивная гастропатия, кровотечение из варикозных вен пищевода и желудка, спонтанный бактериальный перитонит, геморрагический синдром, гиперспленизм, гепатоцеллюлярный рак.

9. Лечение цирроза печени.

   1. Диета.

   2. Лечение осложнений.

Умения и практические навыки

Студент должен знать:

1. Сущность и клиническое значение основных функциональных проб печени.

2. Этиологию и патогенез хронических гепатитов.

3. Классификацию хронических гепатитов.

4. Клиническую картину различных вариантов хронического гепатита.

5. Методы диагностики хронических гепатитов.

6. Дифференциальную диагностику при хроническом гепатите.

7. Лекарственные препараты, используемые для лечения хронических гепатитов, механизм их действия, побочные эффекты.

8. Первичную и вторичную профилактику хронических гепатитов.

9. Этиологию и патогенез циррозов печени.

10. Классификацию циррозов печени.

11. Клиническую картину различных вариантов циррозов печени.

12. Методы диагностики циррозов печени.

13. Дифференциальную диагностику при циррозах печени.

14. Лекарственные препараты, используемые для лечения циррозов печени, механизм их действия, побочные эффекты.

15. Лечение осложнений циррозов печени.

Студент должен уметь:

1. Собирать жалобы и анамнез пациента с хроническим гепатитом.

2. Провести объективное обследование пациента с хроническим гепатитом и назначить необходимые исследования для постановки диагноза.

3. Поставить и правильно оформить клинический диагноз хронического гепатита.

4. Провести дифференциальный диагноз хронического гепатита со сходными заболеваниями.

5. Назначить лечение больным с хроническим гепатитом в зависимости от клинической формы гепатита.

6. Собирать жалобы и анамнез пациента с циррозом печени.

7. Провести объективное обследование пациента с циррозом печени и назначить необходимые исследования для постановки диагноза.

8. Поставить и правильно оформить клинический диагноз цирроза печени и его осложнений.

9. Провести дифференциальный диагноз цирроза печени со сходными заболеваниями.

10. Назначить лечение пациенту с циррозом печени и его осложнениями.

Основной информационный блок по теме занятия

Печень - один из наиболее важных органов в организме человека, который отвечает за выполнение многочисленных функций. Средний вес ее 1,8 кг, что составляет примерно одну пятидисятую веса взрослого человека. Благодаря разветвленной сети капилляров через печень проходит около двух тысяч литров крови за сутки (примерно полтора литра в минуту).

Аутоиммунный гепатит

Частота аутоиммунного гепатита неизвестна, хотя большинство заболеваний описано в Западной Европе и США, а на постсоветском пространстве - в Европейской части России.

Заболевание обычно развивается у девушек и молодых женщин в возрасте от 12 до 25 лет, реже у женщин в период менопаузы. Это отличает аутоиммунный гепатит от первичного билиарного цирроза, алкогольных поражений печени и гемохроматоза, при которых пик заболеваемости приходится на людей 50-60 лет.

Соотношение женщин и мужчин 8 и более к 1.

Патогенез

В качестве основного фактора патогенеза аутоиммунного гепатита рассматривается генетическое предрасположение (иммунореактивность к аутоантигенам), которая, однако, сама по себе не является достаточной. Полагают, что для реализации процесса необходимы запускающие агенты (Triggers), среди которых рассматриваются вирусы, лекарства и другие факторы окружающей среды.

 Основные патогенетические механизмы

Появление и персистенция “запрещенных клонов”аутореактивных клеток. 

Влияние тригеров, вызывающих срыв иммунологической толерантности к аутоантигенам:

- гепатотропные вирусы (A,B,C,D,E,G)

-негепатотропные вирусы (EBV, HSV-I)

- лекарства

Клиническая картина

Широкий спектр клинических проявлений: от бессимптомного до тяжелого, иногда фульминантного гепатита с наличием или без внепеченочных проявлений.

Возможно спонтанное или возникающее развитие  при беременности уменьшение активности заболевания (вплоть до ремиссии)

При первом обследовании клинические признаки цирроза печени обнаруживают у 25% больных, при первой биопсии цирроз печени выявляется у 85% больных.

Лабораторные изменения при аутоиммунном гепатите

• Синдром цитолиза, холестаза

• Цитопения

• Эозинофилия

• Кумбс-положительная гемолитическая анемия

• LE-клеточный тест

• Гипер--глобулинемия

• Увеличение уровня IgG

• Увеличение СОЭ

• Аутоантитела (в т.ч. РФ)

Морфологические изменения печени при аутоиммунном гепатите

являются характерными но неспецифичными

• Хронический гепатит (как правило) высокой степени активности (перипортальные некрозы, порто-портальные или центро-портальные мостовидные некрозы), реже – портальный или лобулярный гепатит

• Преимущественно лимфоцитарная инфильтрация с большим количеством плазматических клеток

• Образование розеток

Внепеченочные проявления аутоиммунного гепатита

• Лихорадка

• кожные васкулиты

• артралгии и артриты

• миалгии

• полимиозит

• лимфоаденопатии

• пневомнит

• фиброзирующий альвеолит

• первичная легочная гипертензия

• плеврит

• перикардит

• миокардит

• полинейропатия

• тиреоидит Хашимото

• болезнь Грейвса

• гипофизит

• микроскопический полиангиит

• ANCA-ассоциированный быстропрогрессирующий гломерулонефрит

• гломерулонефрит

• тубулоинтерстициальный нефрит

• синдром Шегрена

• неспецифический язвенный колит

• целиалкия

• сахарный диабет

• несахарный диабет

• гемолитическая анемия

• идиопатическая тромбоцитопения

• гиперэозинофильный синдром

• витилиго

• лихорадочный панникулит

• смешанное заболевание соединительной ткани

• антифосфолипидный синдром

Дифференциальный диагноз аутоиммунного гепатита

• Хронический вирусный гепатит В: наличие сывороточный и тканевых маркеров HBV

• Хронический вирусный гепатит С: наличие сывороточных и тканевых маркеров HCV

• Болезнь Вильсона-Коновалова: кольцо Кайзера-Флейшнера снижение уровня церулоплазмина сыворотки крови

• лекарственный гепатит: прием оксифенизатина, допегита, нитрофурантона, изониазида, пропилтиоурацила

• первичный билиарный цирроз: высокие титры АМА; иногда только при помощи кортикостероидной терапии (неэффективной при этом заболевании

• первичный склерозирующий холангит: результаты эндоскопической ретроградной холангиографии

• алкогольная болезнь печени: анамнез, признаки хронического алкоголизма, биопсия печени

• неалкогольный стеатогепатит: биопсия печени

Лечение аутоиммунного гепатита

• или пульс-терапия) и/или азатиоприн

• Иммунодепрессанты: преднизолон (per os и циклоспорин А, циклофосфан, такролимус, будесонид, метотрексат

• Урсодезоксихолиевая кислота

• Ортотопическая трансплантация печени. Показания к ортотопической трансплантации печени: отсутствие ответа на проводимое лечение в сочетании с признаками декомпенсации цирроза печени. 5-летняя выживаемость: 92% (рецидивы в трансплантате редки; высок риск рецидива при трансплантации HLA DR3-негативного донорского органа HLA DR3-позитивному реципиенту).

Стандартное лечение аутоиммунного гепатита

• Преднизолон 30-40 мг/сут с последующим по достижении эффекта снижением доз до 15-10-5 мг/сут.

• Преднизолон 10-20 мг/сут + азатиоприн 50-100 мг/сут с последующим по достижении эффекта снижением доз до поддерживающих (10-5 мг/сут и 50-25 мг/сут соответственно).