Немедикаментозное лечение хобл стабильного течения Оксигенотерапия
Известно, что дыхательная недостаточность - это основная причина смерти больных ХОБЛ. Коррекция гипоксемии с помощью подачи кислорода является патогенетически обоснованным методом лечения. Различают кратковременную и длительную оксигенотерапию. Первая используется при обострениях ХОБЛ. Вторая применяется при крайне тяжелом течении ХОБЛ (при ОФВ1<30% от должного) постоянно или ситуационно (при физической нагрузке и во время сна). Целью оксигенотерапии является увеличение парциального напряжения кислорода (РаO2) в артериальной крови не ниже 60 мм рт. ст. или сатурации (SaO2) не менее чем до 90% в покое, при физической нагрузке и во время сна.
При стабильном течении ХОБЛ предпочтительна постоянная длительная оксигенотерапия.
Показания для длительной оксигенотерапии у больных ХОБЛ крайне тяжелого течения (при ОФВ1< 30% от должного или менее 1,5 л):
РаО2 менее 55% от должного, SaО2 ниже 88% при наличии или отсутствии гиперкапнии;
РаО2 — 55–60% от должного, SaО2 — 89% при наличии легочной гипертензии, периферических отеков, связанных с декомпенсацией легочного сердца или полицитемии (гематокрит более 55%).
Параметры газообмена должны оцениваться только на фоне стабильного течения ХОБЛ и не ранее чем через 3–4 недели после обострения при оптимально подобранной терапии. Решение о назначении оксигенотерапии должно основываться на показателях, полученных в покое и при выполнении физической нагрузки (например, на фоне 6-минутной ходьбы). Повторная оценка газов артериальной крови должна проводится через 30–90 дней от начала оксигенотерапии.
Длительное лечение кислородом следует проводить не менее 15 ч в день. Скорость потока газа обычно составляет 1–2 л/мин, при необходимости она может быть увеличена до 4 л/мин. Оксигенотерапия никогда не должна назначаться больным, которые продолжают курить или страдают алкоголизмом.
В качестве источников кислорода используются баллоны со сжатым газом, концентраторы кислорода и цилиндры с жидким кислородом. Наиболее экономичны и удобны для домашнего использования концентраторы кислорода.
Доставка кислорода больному осуществляется с помощью масок, назальных канюль, транстрахеальных катеторов. Наиболее удобны и широко используются назальные канюли, которые позволяют осуществлять поступление больному кислородо-воздушной смеси с 30–40% О2. Доставка кислорода в альвеолы осуществляется только в раннюю фазу вдоха (первые 0,5 с). Газ, поступающий позднее, используется лишь для заполнения мертвого пространства и не участвует в газообмене. Для повышения эффективности доставки имеется несколько типов кислородсберегающих устройств (резервуарные канюли, устройства, осуществляющие подачу газа только во время вдоха, транстрахеальные катетеры и др.). У больных ХОБЛ крайне тяжелого течения, имеющих дневную гиперкапнию, возможно комбинированное использование длительной оксигенотерапии и неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением на вдохе.
Хирургическое лечение
Роль хирургического лечения у больных ХОБЛ в настоящее время является предметом исследований. Сейчас обсуждаются возможности использования буллэктомии, операции по уменьшению легочного объема и трансплантации легких.
Показанием для буллэктомии при ХОБЛ является наличие у пациентов буллезной эмфиземы легких с буллами большого размера, вызывающими развитие одышки, кровохарканья, легочных инфекций и боли в грудной клетке. Эта операция приводит к уменьшению одышки и улучшению функции легких.
Значение операции по уменьшению легочного объема при лечении ХОБЛ изучено пока недостаточно. Эта операция остается пока экспериментальной паллиативной процедурой, не рекомендуемой для широкого применения.
Трансплантация легких улучшает качество жизни, функцию легких и физическую работоспособность больных. Показаниями для ее выполнения являются ОФВ1 менее 25% от должного, РаСО2>55 мм рт. ст. и прогрессирующая легочная гипертензия. К числу факторов, лимитирующих выполнение этой операции, относятся проблема подбора донорского легкого, послеоперационные осложнения и высокая стоимость (110–200 тыс. долларов США). Операционная летальность в зарубежных клиниках составляет 10–15%, 1-3-летняя выживаемость, соответственно, 70–75 и 60%.
Бронхиальная астма
Обострение бронхиальной астмы (БА) – это эпизоды прогрессивного нарастания кашля, одышки, появление свистящих хрипов, удушья, чувства нехватки воздуха или различные сочетания этих симптомов.
Обострение БА характеризуется ухудшением состояния больного в виде одышки, кашля, свистящих хрипов в горизонтальном положении, которые могут быть слышны самим пациентом и на расстоянии, чувства стеснения в груди или комбинации этих симптомов в течение последних нескольких часов или дней. Симптомы усиливаются при физической нагрузке. Увеличивается частота дыхания (ЧД) с затрудненным выдохом. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Выявляются свистящие хрипы, часто только при выдохе, жужжащие хрипы по всем легочным полям усиливаются во время выдоха, отмечается реакция сердечно-сосудистой системы в виде тахикардии, в тяжелых случаях появляется парадоксальный пульс. Отмечается падение пиковой объемной скорости выдоха (ПСвыд) или объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), снижается насыщение крови кислородом (SatO2).
Тяжелое обострение бронхиальной астмы (астматический статус)
Традиционно под астматическим статусом (АС) понимается эпизод тяжелого обострения БА, продолжающийся более 24 часов.
Физикальные данные
Классическими признаками тяжелого обострения БА являются:
■ положение ортопноэ;
■ профузная потливость;
■ невозможность говорить из-за одышки (больной произносит отдельные фразы или слова);
■ участие в дыхании вспомогательной мускулатуры шеи;
■ втяжение над- и подключичных промежутков;
■ ЧД более 25 в минуту;
■ частота сердечных сокращений (ЧСС) более 110 в минуту;
■ аускультативный феномен «немого легкого» – один из признаков АС.
Критерии тяжелого обострения БА
Цель лечения БА
■ Уменьшение выраженности симптомов БА или устранение их.
■ Улучшение функции легких.
■ Предотвращение развития обострения.
■ Уменьшение необходимости применения лекарственных препа-
ратов.
■ Снижение риска развития побочных эффектов лечения.
■ Обучение больных навыкам самолечения.
Медикаментозное лечение