Антибактериальная терапия гнойного хронического бронхита

Лекарственные средства выбора:

Амоксициллин/клавуланат внутрь по 625 мг 3 раза в сутки 7—10 суток.

Левофлоксацин внутрь 500 мг 1 раз в сутки 7—10 суток.

Цефаклор внутрь по 500 мг 3 раза в сутки 7 —10 суток.

Цефотаксим внутримышечно или внутривенно по 1 г 3 раза в сутки 7 —10 суток.

Лучше всего в мокроту проникают азитромицин и фторхинолоны!!!

Недостаточная эффективность проводимой антибактериальной терапии может быть обусловлена:

•  пожилым возрастом пациента;

•  выраженным нарушением бронхиальной проходимости;

•  развитием острой дыхательной недостаточности;

•  тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

•  антибиотикорезистентными возбудителями, вирусной этиологией заболевания.

Муколитические лекарственные средства

Эффективность этой группы лекарственных средств невелика.

Их применение может быть оправдано лишь у больных с вязкой, трудноотделяемой мокротой. Однако благодаря антиоксидантным свойствам ацетилцилцистеина у больных с хроническим бронхитом уменьшается частота и тяжесть обострений в результате длительного курсового применения. Более обосновано применение комбинированных лекарственных средств с муколитическим и отхаркивающим эффектом, что позволяет воздействовать на различные патогенетические механизмы, свести к минимуму количество и кратность приема каждого из лекарственных средств и одновременно снизить риск побочных эффектов. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты.

Лекарственные средства выбора:

Амброксол внутрь по 30 мг 3 раза в сутки в течение 2 суток, далее по 30 мг 2 раза в сутки 8—12 суток.

Ацетилцистеин внутрь по 200 мг 3—4 раза в сутки 10—14 суток.

Бромгексин внутрь по 8—16 мг 3 раза в сутки 10—14 суток.

Комбинированные лекарственные средства, обладающие бронхолитическим эффектом

С целью купирования приступов бронхиальной обструкции назначают фенспирид — препарат с противовоспалительным действием:

Фенспирид внутрь, таблетки, по 80 мг 2 раза в сутки 10—14 суток.

Фармакотерапия неинфекционных обострений хронического бронхита

Лечение неинфекционных обострений хронического бронхита заключается в купировании сердечных аритмий, проявлений сердечной недостаточности, назначении антикоагулянтов при тромбоэмолии легочной артерии, лекарственных средств, усиливающих моторику желудочно-кишечного тракта, и антисекреторных лекарственных средств при желудочно-пищеводном рефлюксе и т.д.

Ведение пациентов с хроническим бронхитом в период ремиссии

Основная цель ведения пациентов с хроническим бронхитом в период ремиссии заключается в профилактике обострений заболевания и обеспечении оптимального качества жизни.

Для достижения указанных целей необходимы:

•  отказ от курения;

•  устранение воздействия неблагоприятных физических и химических факторов;

•  улучшение отхождения мокроты для обеспечения оптимальной бронхиальной проходимости;

•  лечение сопутствующих заболеваний;

•  назначение   иммуномодуляторов растительного или бактериального происхождения;

•  вакцинация против гриппа.

Прогноз

У пациентов с выраженными симптомами бронхиальной обструкции, прогрессирующей дыхательной недостаточности и легочной гипертензией прогноз неблагоприятный.

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) - заболевание, характеризующееся прогрессирующей, частично обратимой бронхиальной обструкцией, которая связана с воспалением дыхательных путей, возникающим под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды (курения, профессиональных вредностей, поллютантов и др.). Установлено, что морфологические изменения при ХОБЛ наблюдаются в центральных и периферических бронхах, легочной паренхиме и сосудах. Это объясняет использование термина «хроническая обструктивная болезнь легких» вместо привычного «хронического обструктивного бронхита», подразумевающего преимущественное поражение у больного бронхов.

Заболеваемость и смертность пациентов от ХОБЛ продолжают расти во всем мире, что в первую очередь обусловлено широкой распространенностью курения. Показано, что этим заболеванием страдают 4–6 % мужчин и 1–3 % женщин старше 40 лет. В европейских странах оно ежегодно является причиной смерти 200–300 тыс. человек.

Классификация ХОБЛ по степени тяжести

Стадия 0: стадия повышенного риска.

Хронические симптомы. Воздействие факторов риска.

Нормальные показатели спирометрии.

Стадия I: легкое течение.

ОФВ₁/ФЖЕЛ<70%, ОФВ₁≥80% от нормы. Хронические симптомы. На этой стадии больной может не замечать, что функция легких у него нарушена.

Стадия II: среднетяжелое течение.

ОФВ₁/ФЖЕЛ<70%, 50%≤ОФВ₁<80% от нормы. Хронические симптомы. В этой стадии заболевания обычно симптомы прогрессируют, больные жалуются на одышку при физической нагрузке.

Стадия III: тяжелое течение.

ОФВ₁/ФЖЕЛ<70%, 30%≥ОФВ₁<50% от нормы. Хронические симптомы. На этой стадии качество жизни заметно ухудшается, обострения могут быть угрожающими для жизни.

Стадия IV: очень тяжелое течение.

ОФВ₁/ФЖЕЛ<70%, ОФВ₁<30% от нормы. Признаки дыхательной или правожелудочковой недостаточности. На этой стадии показана продленная оксигенотерапия и решение вопроса о хирургическом лечении.

Задачами терапии ХОБЛ являются:

• предупреждение прогрессирования болезни,

• уменьшение выраженности клинических симптомов,

• достижение лучшей переносимости физической нагрузки и повышение качества жизни больных,

• предупреждение осложнений и обострений,

• снижение смертности.

Основными направлениями лечения ХОБЛ являются:

• уменьшение воздействия неблагоприятных факторов внешней среды (в том числе отказ от курения),

• обучение больных,

• использование лекарственных средств и немедикаментозная терапия (оксигенотерапия, реабилитация и др.).

Различные комбинации этих методов используются у пациентов с ХОБЛ в фазу ремиссии и обострения.

Уменьшение влияния на больных факторов риска является неотъемлемой частью лечения ХОБЛ, позволяющей предупредить развитие и прогрессирование этого заболевания. Установлено, что отказ от курения позволяет замедлить нарастание бронхиальной обструкции. Поэтому лечение табачной зависимости актуально для всех пациентов, страдающих ХОБЛ. Наиболее эффективны в этом случае беседы медицинского персонала (индивидуальные и групповые) и фармакотерапия. Существуют три программы лечения табачной зависимости: короткая (1–3 месяца), длительная (6–12 месяцев) и программа снижения интенсивности курения.

Назначать лекарственные препараты рекомендуется в отношении больных, с которыми беседы врача оказались недостаточно эффективны. Следует взвешенно подходить к их применению у людей, выкуривающих менее 10 сигарет в день, подростков и беременных.

Противопоказанием к назначению никотинзамещающей терапии являются нестабильная стенокардия, нелеченая пептическая язва двенадцатиперстной кишки, недавно перенесенные острый инфаркт миокарда и нарушение мозгового кровообращения.

Повышение информированности пациентов позволяет повысить их работоспособность, улучшить состояние здоровья, формирует умение справляться с болезнью, повышает эффективность лечения обострений. Формы обучения больных различны — от распространения печатных материалов до проведения семинаров и конференций. Наиболее эффективно интерактивное обучение, которое проводится в рамках небольшого семинара.

Принципы лечения ХОБЛ стабильного течения следующие.

• Объем лечения увеличивается по мере нарастания тяжести болезни. Его уменьшение при ХОБЛ, в отличие от бронхиальной астмы, как правило, невозможно.

• Медикаментозная терапия используется для предупреждения осложнений и уменьшения выраженности симптомов, частоты и тяжести обострений, повышения толерантности к физической нагрузке и качества жизни больных.

• Следует иметь в виду, что ни одно из имеющихся лекарственных средств не влияет на темпы снижения бронхиальной проходимости, которое является отличительной чертой ХОБЛ.

• Бронхолитики занимают центральное место в лечении ХОБЛ. Они уменьшают выраженность обратимого компонента обструкции бронхов. Эти средства используются в режиме «по требованию» или регулярно.

• Ингаляционные глюкокортикоиды показаны при тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (при объеме форсированного выдоха за 1 с (ОФВ₁) менее 50% от должного и частыми обострениями, как правило, более трех за последние три года или один-два за один год, для лечения которых используются пероральные стероиды и антибиотики.

• Комбинированная терапия ингаляционными глюкокортикоидами и β₂-адреномиметиками длительного действия оказывает существенный дополнительный эффект на функцию легких и клинические симптомы ХОБЛ по сравнению с монотерапией каждым из препаратов. Наибольшее влияние на частоту обострений и качество жизни наблюдается у больных ХОБЛ с ОФВ₁<50% от должного. Эти препараты предпочтительно назначать в ингаляционной форме, содержащей их фиксированные комбинации (салметерол/флутиказон пропионат, формотерол/будесонид).

• Длительное использование таблетированных глюкокортикоидов не рекомендуется в связи с риском развития системных побочных эффектов.

• На всех стадиях ХОБЛ высокой эффективностью обладают физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие выраженность одышки и утомления.

• Длительное назначение кислорода (более 15 ч в сутки) больным с дыхательной недостаточностью повышает их выживаемость.