Глава 10. Речевые формы алексии 10.1. Сенсорная и акустико-мнестическая формы алексии

Методы восстановления чтения при сенсорной и акустика-мнестической алексии

Совсем другая картина нарушения чтения обнаруживается при поражении височных отделов левого полушария, результатом которо­го является нарушение фонематического слуха и звукового анализа слова. Нарушение чтения в этих случаях идет в синдроме сенсорной афазии. Процесс непосредственного зрительного узнавания знако­мых слов при этой форме нарушения чтения может остаться сохран­ным, в то время как звуковой анализ и синтез читаемого слова оказы­ваются глубоко нарушенными, а часто и невозможными. Многие слова (не упроченные в прошлом опыте больного) оказываются для него лишь системой знаков, не имеющих звуковой основы. Невоз­можность узнать смысл слов посредством звуко-буквенного анализа превращает весь процесс чтения в угадывание, близкое к тому, кото­рое имеет место у детей, обучающихся чтению методом целых слов (Т. Г. Егоров, 1953). Характерно, что у больных, у которых до болезни чтение представляло собой высокоавтоматизированный навык, узна­вание читаемого слова может сохраниться, в то время как у больных с менее упроченным в прошлом опыте навыком чтения оно распада­ется полностью.

«Угадывающее» чтение объясняется тем, что в норме высокоавто­матизированный навык может протекать как процесс непосредствен­ного узнавания слова с вторичной коррекцией его звукового состава. Поэтому больной с височной афазией и алексией может нередко узна­вать «в лицо» целое хорошо знакомое слово, однако не в состоянии прочитать отдельную букву, слог или малознакомое слово, поскольку у него отсутствует четкое восприятие его звуко-буквенного строения. Сенсорная алексия наступает вследствие нарушения процесса звука-различения из-за дефекта акустического восприятия, что является центральным механизмом и центральным дефектом сенсорной алексии. Этим объясняется появление в процессе чтения литеральных замен, паралексий.

Дефекты акустического восприятия приводят не только к заменам одних фонем на другие, но и к полной невозможности синтезировать звуки в слово, к невозможности понять его значение. Этот дефект ведет либо к полной утере чтения, либо к замене адекватного чтения «угады­вающим», при котором нарушается уровень понимания значения слова, но остается сохранным усмотрение общего смысла читаемого, что может объяснить появление вербальных паралексий.

Интересные данные получены автором и И.М. Улановской при экс-

233

периментальном исследовании структуры нарушения чтения, возни­кающего при акустика-мнестической афазии? Эксперимент выявил в этой форме алексии дефекты не столько сенсомоторного уровня чте­ния, сколько нарушение уровня понимания. В основе этих дефектов чтения преимущественно лежат трудности удержания объема посту­пающей информации. Так, больным предлагалось прочитать предло­жение и подобрать к нему соответствующую картинку, выбрав ее из нескольких близких по содержанию. Процесс соотнесения прочитан­ного предложения с картинкой оказался у больных этой группы в зна­чительной степени затрудненным, а понимание — неточным, опосредо­ванным и развернутым, и только в итоге длительной работы понима­ние становилось доступным.

Пример. Так, прочитав предложение Белка спитвдупле, больной производит длительную ориентировку, рассматривает все картинки, из которых ему предстоит выбрать нужную, затем возвращается к предложению, читает его, говорит «вот белка» и берет нужную картин­ку. К предложению Рыбы плавают в реке больной сначала берет две картинки, сопровождая их словом «плавает». После вопроса экспери­ментатора «Верно ли?» больной возвращается к чтению исходного предложения и только затем выбирает нужную картинку.

Такое опосредованное и развернутое понимание наиболее четко об­наружилось в опытах при чтении текста: больному был предложен текст, разбитый на смысловые части; к каждой части он должен был подобрать картинку. Понимание инструкции было сохранным, боль­ной правильно ориентировался в задании, сохраняя контроль своих действий. Однако способ, с помощью которого он подбирал картинку, позволяет говорить о нарушении непосредственного понимания про­читанного, хотя сенсомоторный уровень чтения пострадал незначи­тельно. Скорее всего в основе этого дефекта понимания предложений и текстов лежит сужение объема восприятия вербальной информации. Дополнительный опыт на повторение прочитанного предложения под­твердил это предположение и показал, что больной не может правиль­но воспринять, удержать и воспроизвести все предложение. Он подби­рает картинку к тексту по ее основным элементам, либо по действиям, либо по действующим лицам, названия которых им были прочитаны, т.е. понимание текста опосредуется выделением знаменательных слов и пониманием их значений.

Два уровня чтения — сенсомоторный и понимание — вначале как

¹ Цветкова Л.С. Нарушение и восстановление чтения. В сб.: Проблемы афазии и восстановительного обучения. М.: Изд-во МГУ. 1975; Цветкова Л.С, Улановская ИМ. К вопросу о нарушении и восстановлении чтения при алексии // Динамическое чтение и рациональная работа с книгой. Новокузнецк, 1979.

234

бы разобщены: больной сначала читает текст и только потом, после соответствующих дополнительных действий, понимает читаемое, т.е. осознанно работает над пониманием. Это, однако, не означает, что у больного с акустико-мнестическими дефектами вообще нарушена ин­теллектуальная деятельность, что он не может понять содержание, оце­нить его значение и смысл. Опыты на понимание содержания карти­нок, которые проводились не в вербальной форме, показали полную сохранность этого процесса. Полнота и непосредственность понима­ния нарушаются лишь в процессе чтения, т.е. при работе с вербальным материалом.

Интересные данные были получены и при исследовании влияния контекста и его уровня на процесс чтения, его скорость и полноту понимания. Опыты показали, что контекст оказывает различное влия­ние на скорость и точность чтения, а также и на способность понима­ния читаемого при разных формах алексии. При моторных формах алексии в равной степени важны внешний и внутренний контексты, но больше на понимание влияют уровень текста, затем скорость и точ­ность чтения и только потом — уровень предложения.

При акустико-мнестической алексии мы обнаруживаем совсем иную закономерность, причем разную при различной степени выра­женности этой алексии. При грубой форме алексии высокий уровень контекста (т.е. чтение текста и фразы) отрицательно влияет на ско­рость и точность чтения и понимания прочитанного. Слово понимается лучше, чем предложение, а последнее лучше, чем текст. При средней и легкой степени тяжести уже появляется влияние контекста на улучше­ние чтения, но только внутреннего контекста, т.е. предложения. Оче­видно, что значение слова, каким бы знакомым оно ни было, узнать вне контекста труднее (из-за дефицита информации). Поэтому на чтение всех слов (знакомых и незнакомых) этим больным требовалось почти одинаковое время.

Эти экспериментальные данные чрезвычайно важны для правиль­ной организации восстановительного обучения чтению больных с раз­ными формами алексии. Так, в случаях моторных форм алексии нужно начинать обучение чтению, технической его стороне с обучения чтению фразы, а пониманию — с обучения чтению текста. При реальной си­туации обучения необходимо обучать чтению фраз, взятых только из того же текста, над пониманием которого работают, а словам — из этих же фраз.

При акустико-мнестической алексии необходимо начинать восста­новительную работу с уровня слова, включая затем его в предложение, а последнее — в текст (при грубой степени алексии), а при средней и легкой степени обучение идет от предложения вверх — к тексту и вниз — к слову. Следует отметить и тот факт, что работа над восстанов-

235

лением полноценного чтения в случаях литеральной и вербальной алексии (иначе говоря, при первичных дефектах звуковой расшифров­ки букв и при первичной тенденции заменять аналитическое чтение угадывающим) должна иметь неодинаковую последовательность.

В случаях первичного распада звукового анализа букв и слов, воз­никающего при сенсорной алексии, следует начинать обучение с чтения знакомых слов с опорой на картинку. После появления умения читать некоторое количество слов с опорой на картинки или узнавать их «в лицо» можно переходить к обучению называнию отдельных букв, вхо­дящих в состав незнакомого слова, т.е. к аналитическому чтению. При преобладании «угадывающего» чтения, возникающего при сенсорной алексии, методика обучения прямо противоположна указанной, т.е. нужно начинать работу с растормаживания тенденции к чтению пря­мым узнаванием слов «в лицо» с тем, чтобы постепенно перевести чтение на аналитика-синтетический путь. Это и является централь­ной задачей обучения чтению при сенсорной алексии. На этой стадии необходимо сделать предметом специальных упражнений работу над соотнесением буквы с соответствующим ей звуком, над узнаванием и называнием ее в слоге, а позже — в слове. Ведущим методом обучения в этот период является метод рамки', когда слово с помощью рамки разбивается на элементы (сначала на буквы, затем на слоги, позже — на сочетания слогов и т.д.). Рамка тормозит угадывание слова и направля­ет процесс чтения в русло осознанной аналитико-синтетической рабо­ты над ним. После этого можно переходить к восстановлению слияния букв в слоги, слогов в слова.

Анализ динамики и методов восстановления чтения при сенсорной алексии

Больной В., 35 лет, образование высшее. Диагноз: нарушение моз­гового кровообращения в системе средней мозговой артерии. В ней-ропсихологическом синдроме — афазия, полное нарушение письма и чтения. Чтение носило характер «угадывающего»; оно представляло собой узнавание знакомых больному слов «в лицо», которое опира­лось на хорошо усвоенные в прошлом опыте связи. «Читать» больной мог только узнавая целиком отдельные слова с частыми вербальными заменами. Узнавание ограничивалось предметными словами. Глаго­лы, союзы, предлоги и др. опускались совсем. Нередко встречались смысловые замены узнаваемых слов. Так, больной вместо слова «сом» читает «рыба», а затем после указания на ошибку читает «щука». Вместо «зима» читает «снег».

¹ Подробнее см .ЦветковаЛ.С. Восстановительное обучение при локальных пораже-» пнях мозга М., 1972.

236

Обучение было начато с восстановления значения буквы и ее соот­несения со звуком. Эта работа над буквой была длительной и трудной.

Параллельно шло обучение собственно чтению с помощью рамки. Рамка разрушала чисто внешним образом «угадывающее чтение», при­нудительно вырабатывала способность к анализу слова сначала по бук­вам, затем по слогам.

В результате этих упражнений больной к концу четвертого месяца обучения читал простые тексты , состоящие из 54 слов, в среднем за 3 мин 12 сек, допуская при этом в среднем три ошибки. Приведем при­мер чтения больным сложного текста (свободно и с рамкой).

После включения в чтение рамки больной прочитал весь текст аб­солютно правильно и пересказал его. В конце пятого месяца обучения

237

в результате такой тренировки с установкой на скорость больной мог в среднем прочитывать шепотом за 5 мин 180 слов газетного текста с правильным пониманием содержания.