3. История настоящего заболевания.

Если больной ранее не обращался за ортопедической помощью, у него уточняют, когда он последний раз лечил зубы, и по какому поводу; если есть удаленные зубы - то когда они были удалены, в течение какого времени, по какой причине (причинами могут быть травма, вследствие осложнения кариеса, пародонтита или пародонтоза ,нахождение зуба в месте перелома ), как долго заживала лунка после удаления и по чему не обращался за ортопедической помощью. Уточняют, какие еще были операции в полости рта и когда. Если пациент ранее обращался за ортопедической помощью, то выясняют, когда это было, как успешно он пользовался протезами, как долго к ним привыкал, а если не пользовался - то по какой причине. Если протез поломался, выяснить причины и время поломки протезов.

4. Семейный анамнез.

В связи с существованием наследственных заболеваний при аномалиях жевательно-речевого аппарата, следует интересоваться наличием аномалий у близких родственников (нижняя макрогнатия, глубокий прикус, открытый прикус и т.д.).

«Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии»

Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии
Субъективное					Объективное
Сбор анамнеза			Осмотр больного	Клинические исследования		Лабораторные исследования
Жалобы больного	Анамнез настоящего заболевания	Анамнез жизни, семейный анамнез	Внешний осмотр лица	Осмотр полости рта		Пальпация, перкуссия, электрометрия, термометрия, рентгенография, клинические методы определения эффективности жевания и т.д.
Диагноз						Функциональные жевательные пробы, графические методы изучения движения нижней челюсти
План ортопедического лечения
Ортопедическое лечение			Подготовка полости рта к протезированию

«Основные жалобы ортопедического больного с общей симптомалогией»

№№	Жалобы	Общая симптомалогия заболеваний зубо-челюстной системы
	Затрудненное пережевывание пищи	Наличие у больного дефектов зубных рядов или коронковой части зуба, аномалия развития, заболевания височно-нижнечелюстного сустава. Зубочелюстные деформации.
	Нарушение функции речи (эстетический дефект). Асимметрия лица, деформация его участка	Полное отсутствие зубов, «наличие дефектов зубных рядов в переднем отделе. Аномалии развития верхней челюсти. Деформирующие неполные рубцы в области ротового отверстия (микростома)
	Болевые ощущения в области зубов, патологическая подвижность зубов, наличие гингивитов и патологических зубо-десневых карманов	Заболевания тканей пародонта, локализованная или генерализованная форма, зубочелюстные деформации
	Чувство жжения слизистой оболочки щек, языка, твердого и мягкого неба	Непереносимость к базисным материалам, стоматиты различной этиологии, глоссалгия и другие заболевания слизистой оболочки.
	Боли в области височно-нижнечелюстного сустава	Артриты, артрозы, дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
	Стираемость зубов	В той или иной мере выраженная стираемость зубов.

«Обследование больного в клинике ортопедической стоматологии»

Этапы действия	Средства и техническое оснащение	Критерии и средства самоконтроля
1. Усадите больного в кресло	Стоматологическое кресло	Добиться удобного положения больного в кресле, регулируя его положение по высоте так, чтобы рот пациента находился на уровне полусогнутых рук врача. Регулируя положение спинки кресла и подголовника добиться расслабления мышц едины и шеи пациента.
2. Отрегулируйте освещение	Светильник	Необходимо осуществить оптимальное сочетание искусственного и естественного освещения с помощью светильника стоматологической установки.
3. Проведите наружный осмотр лица больного		Обращают внимание на симметричность половин лица, высоту нижней его трети, выступание подбородка, линию смыкания губ, выраженность подбородочной и носо-губных складок, видимость зубов или альвеолярного отростка при разговоре или улыбке.
4. Проведите осмотр полости рта	Стоматологическое зеркало, пинцет, шпатель	Вначале изучают ч открывание рта и характер движений нижней челюсти. Затем приступают к изучению состояния слизистой оболочки дна полости рта, десен, переходной складки, щек, языка, твердого и мягкого неба. Осматривают миндалины, заднюю стенку глотки и язык (величину, подвижность). Важно установить тип дыхания. Выяснить тип смыкания челюстей.
5. Проведите осмотр зубов	Стоматологическое зеркало, пинцет, шпатель	Начинают с нижней челюсти и последовательно осматривают каждый зуб в направлении от зуба мудрости с одной стороны до зуба мудрости с другой стороны. При осмотре зубов обращают внимание на их положение и форму, цвет, состояние твердых тканей (поражение кариесом, гипоплазией, флюорозом) , устойчивость, соотношение вне- и внутриальвеолярных частей, положение по отношению к окклюзионной поверхности зубного ряда. Наличие дефектов.
6. Определите подвижность зубов (физиологическую или патологическую)	Зубоврачебный пинцет, стоматологическое зеркало	Обхватив коронку зуба пинцетом, легким движением пытаются раскачать зуб трех взаимно перпендикулярных плоскостях и вокруг своей оси. Физиологическая подвижность является естественной и незаметна для невооруженного глаза. Патологическая подвижность характеризуется заметным смещением зубов при небольших усилиях. Различают три степени патологической подвижности: при первой степени отмечается вестибуло-оральное смещение зуба, для второй степени характерно вестибуло-оральное и медио-дистальное направление. при третьей степени зуб смещается еще и в вертикальном направлении.
7. Результаты обследования запишите в историю болезни	История болезни	Молочные зубы обозначаются в зубной формуле римскими цифрами, постоянные - арабскими.

«Поликлинические методы исследования»

Этапы действия	Средства и условия действия	Критерий самоконтроля
Пальпация лимфатических узлов подбородочные надчелюстные подчелюстные на шее	попросить больного слегка опустить подбородок к груди и пальцами правой руки провести исследование	В норме лимфатические узлы прощупываются в виде плотных подвижных образований размером с горошину или зерно фасоли.
Пальпация мягких тканей полости рта
область зубо-десневых карманов	Зеркалом или обратной стороной зонда слегка надавливают на десну.	При заболевании тканей пародонта определяется гноетечение из кармана.
область альвеолярных отростков, лишенных зубов	Указательным пальцем правой руки провести по слизистой альвеолярного отростка и в области переходной складки.	Палец не должен ощущать неровности и острые края альвеол.
область твердого неба	Указательным пальцем правой руки провести по слизистой оболочке вдоль сагиттального шва.	В норме палец не ощущает неровностей и разрастаний кости под тонкой слизистой оболочкой (небного торуса).
Реакция зубов на перкуссию	Ручкой зонда или пинцета слегка постукивают по исследуемому зубу в горизонтальном направлении	Поражен периодонт в маргинальной части.
в горизонтальном направлении
В вертикальном направлении	Ручкой зонда или пинцета слегка постукивают по исследуемому зубу в вертикальном направлении.	В зависимости от интенсивности болевых ощущений возможно поражение воспалением пародонта в апикальной области.
Терметерия (реакция зуба на температурные раздражители)	Из шприца зуб омывают водой различной температуры.	Принято считать, что температура в пределах от 5 до 55°С не вызывает болевых ощущений.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ АППАРАТЫ И ИНСТРУМЕНТ, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ КЛИНИЧЕСКОМ ОБСЛЕДОВАНИИ

№№	Инструменты	назначения
	Стоматологическое зеркало	Для осмотра зубов, тканей пародонта, слизистой оболочки полости рта.
	Зубоврачебный зонд	Для зондирования кариозных и некариозных полостей. Определение глубины зубо-десневого кармана.
	Зубоврачебный пинцет	Для определения степени подвижности зубов и для других целей.
	Аппарат для электроодонтодиагностики	Определение реакции пульпы на раздражитель электрическим током.
	Рентгенологический аппарат	Для определения структурных изменений твердых тканей челюстно-лицевой области.
	Линейка, высотометр, штангенциркуль	Для проведения краниометрии.

Одонтопародонтограмма.

В.Ю. Курляндский предложил пользоваться для записи состояния зубов верхней и нижней челюстей и их опорного аппарата так называемой одонтопародонтограммой - она дает представление о состоянии зубных рядов, функциональном состоянии зубочелюстной системы.

Получаемые данные о состоянии зуба и его опорного аппарата заносят в карту с помощью условных обозначений.

Условные обозначения следующие:

N - патологических изменений нет;

О - зуб отсутствует;

1/4 - атрофия I степени;

1/2 - атрофия II степени;

3/4 - атрофия III степени

более 3/4 - атрофия IV степени;

О - зуб или корень имеется, но подлежит удалению.

Запись ведут от правого III-го моляра нижней челюсти до левого III моляра нижней челюсти и от левого III-го моляра верхней челюсти до правого III моляра верхней челюсти.

Выносливость пародонта к нагрузке.

Зубы	11, 12	12, 22, 31,32,41,42	13, 23, 33, 43	15, 14, 24, 25, 35, 34, 44, 45	17, 16, 26, 27, 37, 36, 46, 47	18, 28, 38, 48
коэффициенты	1,25	1,0	1,5	1,75	3,0	2,0

Изменение выносливости пародонта при различной степени атрофии лунки.

Зубы	11, 12	12, 22, 31,32,41,42	13,23, 33, 43	15, 14, 24, 25, 35, 34, 44, 45	17, 16, 26, 27, 37, 36, 46, 47	18, 28, 38, 48
I степень атрофии	0,9	0,75	1,1	1,3	2,25	1,5
II степень атрофии	0,6	0,5	0,75	0,9	1,51	1,0
III степень атрофии	0,3	0,25	0,4	0,45	0,75	0,5

После заполнения этих граф, в последующих графах выводят в цифрах практическое поражение опорного аппарата каждого зуба и записывают его остаточную выносливость, а затем устанавливают степень сохранности опорного аппарата всего зубного ряда.

При оценке одонтопародонтограммы устанавливают:

• определение коэффициентов соотношений между верхними и нижними зубными рядами (в ходе ортопедического лечения возникает стремление выровнять силовые соотношения между зубными рядами или отдельными их участками);

• сохранность опорного аппарата всех зубов данной челюсти независимо от наличия или отсутствия антагонистов у того или иного зуба;

• установление наличия травматических узлов в тех или иных участках зубных рядов;

• соотношение группы фронтальных зубов верхней челюсти к одноименной группе зубов нижней челюсти;

• соотношение между жевательными зубами справа и слева.

Травматическая окклюзия – это однонаправленное и растянутое во времени жевательное давление, которое возникает при нормальном жевании.

Прямой травматический узел характеризуется декомпенсированным соотношением поражения зубочелюстной системы.

По количеству травматических узлов, различают:

1/ одиночные;

2/ множественные.

По механизму возникновения травматические узлы, разделяют:

1/ первичные (возникают на фоне здорового пародонта, вследствие неправильного протезирования, частичной потери зубов, аномалиях прикуса);

2/ вторичные (возникают на фоне поврежденных тканей пародонта – пародонтит, пародонтоз).

В патогенезе травматической окклюзии различают функциональную перегрузку по величине, направлению и продолжительности действия. При первичной травматической окклюзии, сопровождающейся функциональной перегрузкой по величине, является повышение высоты прикуса, например, на одиночной коронке, пломбе или мостовидном протезе. Вначале это вызывает чувство неловкости, но со временем выявляется патологическая подвижность зуба, краевой гингивит, затем, дистрофия лунки, выявляемая при рентгенографии альвеолярного отростка. Первичная травматическая окклюзия ведет к развитию сложной клинической картины, которую можно назвать первичным травматическим синдромом. Для него характерно наличие двух симптомов: травматической окклюзии и дистрофии пародонта. Таким образом, травматический синдром является комплексным понятием, отражающим нарушение, как функции, так и структуры органа. Для него свойственно: патологическая подвижность зуба, обнажение его корня, краевой гингивит, атрофия лунки, выявляемая рентгенологически, вторичное перемещение зуба. Примером травматической окклюзии с функциональным раздражителем по направлению является мостовидный протез с опорой на клык и на второй моляр. Мостовидный протез, объединяя эти два зуба, образует жесткую линейную систему с устойчивой передней и подвижной дистальной опорой. Возникает функциональная нагрузка клыка, со временем приводящая к подвижности его. К клиническим явлениям, при которых неизбежна функциональная перегрузка вследствие чрезмерного по продолжительности и величине функционального напряжения, относится бруксизм.

Типичные признаки первичной травматической окклюзии: усиленная локализованная стираемость твердых тканей зуба; изменение положения зуба (вторичное перемещение); изменение маргинального пародонта с образованием патологического зубодесневого кармана, обнажение шеек зубов, с их гиперестезиями; атрофия альвеолярного отростка; патологическая подвижность зубов; понижение высоты прикуса; артропатии.

Рентгенологические признаки травматической окклюзии: расширение периодонтальной щели; гиперцементоз; уплотнение костной ткани альвеолы; разрежение костной ткани и верхушечной части лунки (ложные гранулемы); резорбция корня; атрофия лунки; резорбция компактной пластинки лунки. В развитии функциональной перегрузки различают две фазы - компенсации и декомпенсации. При первой фазе функциональное перенапряжение компенсируется приспособительными реакциями пародонта (тканевые изменения в периодонте, спонгиоз альвеолы, погружение зуба в лунку, его наклоны и повороты вокруг оси, однако зуб сохраняет неподвижность, клинически патология пародонта не выявляется, стирание бугров зуба). Явление компенсации и продолжительность этой фазы висит от состояния пародонта, его тренированности, перенесенных общих и местных заболеваний, а также наследственных факторов. Фаза декомпенсации - фаза, при которой функциональное перенапряжение не выравнивается приспособительными реакциями пародонта, наступают нарушение кровообращения в периодонте и затем явления дистрофии. Зубы в очаге травматической окклюзии становятся подвижными, развивается гингивит, обнажаются шейки зубов, появляется гиперестезия.

При вторичном травматическом синдроме, который возникает как комплекс симптомов при вторичной травматической окклюзии. При нем отмечается задержка стирания твердых тканей зубов, наличие клиновидных дефектов, характерных для пародонтоза, расширение межзубных промежутков, образование патологических зубодесневых карманов с гнойным отделяемым. Которое появляется на ранних стадиях заболевания, поражение тканей пародонта носит системный характер. На рентгенограмме может выделяться горизонтальная или вертикальная атрофия альвеол, резорбция альвеолы наблюдается на всем протяжении ее от альвеолярного гребня до верхушки корня и сопровождается общим просветлением структуры кости. Имеет место симметричное расширение периодонтальной щели в пришеечной области. Топографически разделяют: фронтальный; сагиттальный; фронто-сагиттальный; парасагиттальный; перекрестный.

Функциональный центр образуется в наибольшей группе антагонирующих пар зубов с хорошо сохранившимся пародонтом. Возникновение его вызывается появлением условного рефлекса, в основе которого лежит наличие раздражителя (воспаление, потеря зубов) в других участках зубного ряда.

Осложнение при прямом травматическом узле воспаления в десневом крае, развитие патологических десневых и костных карманов, появление в десневых карманах серозного или гнойного содержимого, расплавление альвеолы, возникновение патологической подвижности зубов, в запущенных случаях - абсцессы, периостит и остеомиелит челюсти. Отраженный травматический узел - патологическое состояние зубочелюстной системы, когда изменения в расположении фронтальных зубов, деструкция твердых тканей зубов и пародонта обусловлены произошедшими изменениями в обеих группах жевательных зубов. Он образуется в интактных зубных рядах и при нарушении их целостности.

Классификации дефектов зубных рядов

Следует отметить, что все классификации имеют недостатки и положительные стороны. Любая классификация облегчает изучение клиники частичной потери зубов, сокращает записи в истории болезни и, наконец, помогает взаимопониманию между врачами. Но ни одна классификация не дает точных указаний к применению того или иного протеза, так как не в состоянии полностью отразить сложную клиническую картину частичной потери зубов, вид прикуса, состояние твердых тканей и пародонта.

Бетельман А. И. зубные ряды, имеющие дефекты, делит на два класса. К первому он относит зубные дуги, имеющие один или несколько дефектов, но один или два из них являются концевыми. Второй класс составляют зубные ряды с включенными дефектами. Кроме того, в каждом классе он выделяет подклассы.

Классификации дефектов зубных рядов по Бетельману А. И.

Дефекты зубных дуг
I класс Один или несколько дефектов, среди которых, по меньшей мере, один ограничен только с мезиальной стороны		II класс Один иди несколько дефектов, но все дефекты ограничены с двух сторон
I подкласс Дефект расположен на одной стороне	II подкласс Дефекты расположены на обеих сторонах	I подкласс В каждом из дефектов не более трех недостающих зубов	II подкласс Есть хотя бы один дефект, в котором число недостающих зубов больше трех

Гаврилов Е. И. предложил свою классификацию дефектов зубных рядов (см. рис.). Особенность ее – выделение в отдельную группу челюстей с одиночно сохранившимися зубами. Согласно этой классификации, различают четыре группы дефектов: 1) концевые (односторонние и двусторонние); 2) включенные (боковые – односторонние, двусторонние и передние); 3) комбинированные; 4) челюсти с одиночно сохранившимися зубами. Подготовка и методика протезирования таких дефектов имеют свои особенности.

По Кеннеди, все зубные ряды с дефектами делятся на четыре класса (см. рис.). К первому классу относятся зубные дуги с двусторонними концевыми дефектами, ко второму – зубные дуги с односторонними концевыми дефектами, к третьему – зубные дуги с включенными дефектами в боковом отделе, к четвертому – включенные дефекты переднего отдела зубной дуги. Каждый класс, кроме последнего, имеет подклассы.

При пользовании классификацией Кеннеди могут возникнуть трудности, когда в зубной дуге имеется несколько дефектов. В подобных случаях рекомендуется следовать правилам (дополнениям) Апплегате:

1. Определение класса дефекта не должно предшествовать удалению зубов.

2. Е сли отсутствует третий моляр, и он не должен быть замещен, то он не учитывается в классификации.

3. Если имеется третий моляр, и он должен быть использован как опорный зуб, то он учитывается в классификации.

4. Если отсутствует второй моляр, и он не должен быть замещен, то он не учитывается в классификации.

5. Класс дефекта определяется в зависимости от наиболее дистально расположенных беззубых участков.

6. Дополнительный дефект рассматривается, как подкласс, и определяется их числом.

7. Величина дополнительных дефектов не рассматривается, учитывается только их число, определяемое нормой подкласса.

8. Четвертый класс не имеет подклассов.

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.

Преподаватель проводит клинический разбор тематического больного. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и организацию рабочего места. Преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращают внимание на допущенные ошибки во время самостоятельного приема больных, оценивает работу каждого студента, разбирает неясные вопросы.

Дает задание для самоподготовки на дом, задание УИРС. Дежурный студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструменты.