Удерживающие кламмеры

Наиболее простой конструкцией кламмера, широко применяющейся для фиксации частичных съемных протезов, является одноплечий проволочный кламмер, состоящий из нескольких основных частей - плеча, тела и отростка. Этот вид кламмера A.Hromatka (1963) называет удерживающе-возвращающим, так как считает, что кламмер удерживает протез в статическом состоянии, а при его смещении возвращает в исходное положение.

Плечом удерживающего кламмера обозначается его пружинящая часть, охватывающая коронку зуба с губной или язычной стороны. Его положение определяется как анатомической формой зуба, так и задачами фиксации протеза.

Учет анатомической формы зуба является, пожалуй, главным условием конструирования кламмера. Условно коронку зуба делят на две части — окклюзионную и пришеечную (удерживающую). Однако форма этих поверхностей у разных групп зубов неодинакова. Поскольку границей между этими зонами является экватор или межевая линия, конструирование кламмера во многом определяется их топографией. Так, у резцов экватор расположен ближе к режущему краю, что делает весьма обширной пришеечную зону. Более того, эта зона на резцах весьма необычна из-за резкого ее сужения у шейки зуба. Конструирование кламмера на резцах следует проводить также и с учетом эстетики. При улыбке, разговоре или выполнении других функций резцы открываются у большинства больных почти полностью. Поэтому плечо удерживающего кламмера следует размещать как можно ближе к шейке зуба и почти параллельно десневому краю, отступя от него 0,5—1 мм. Это делает плечо кламмера почти незаметным. Скрадывает присутствие кламмера в этом месте и меньшая толщина проволочной заготовки.

Более удобными для размещения плеча кламмера являются клыки и премоляры. Топография их экватора или межевой линии отличается от таковой на резцах тем, что она располагается ближе к средней части коронки и таким образом делит поверхность этих зубов на примерно одинаковые по площади окклюзионную и пришеечную зоны. Анатомическая форма этих зубов имеет более плавные контуры, что также способствует более точному прилеганию плеча кламмера к поверхности зуба. Премоляры также хорошо видны при улыбке, поэтому расположение плеча кламмера на них должно отвечать требованиям эстетики. Для этого его располагают как можно ближе к десневому краю.

Клинические коронки моляров имеют своеобразную анатомическую форму — с экватором, расположенным в средней части боковой поверхности зуба. Достаточно крупные клинические коронки этих зубов заметно облегчают изготовление плеча кламмера и размещение его на поверхности зуба с более надежной фиксацией. Последнее достигается, как правило, за счет расположения плеча под экватором зуба на всем его протяжении с какой-либо стороны зуба. Этому способствует и отсутствие необходимости скрывать кламмер при улыбке, когда смещение его к десневому краю значительно снижает удерживающие свойства.

Плечо кламмера, независимо от того, на какой поверхности зуба оно покоится — губной или язычной, должно прилегать к ней на всем протяжении. Частичное касание или в какой-либо одной точке ведет к неравномерному давлению на поверхность зуба при перемещении протеза и может быть причиной некроза эмали. Неточное изготовление кламмера является причиной развития необычной по направлению нагрузки в виде травматической окклюзии.

При смещении протеза плечо кламмера должно пружинить. Наиболее эластичными являются проволочные кламмеры. Необходимая упругая деформация зависит как от свойств сплава, режима его термической обработки, так и от его длины, диаметра и формы поперечного сечения. Наиболее универсальной упругостью обладает плечо с круглым поперечным сечением. Хорошими пружинящими свойствами обладают кламмеры из сплава золота с платиной.

Телом кламмера обозначается место перехода плеча в отросток, т.е. как бы промежуточная жесткая часть кламмера, которая располагается на уровне экватора опорного зуба или чуть выше на его контактной поверхности — мезиальной или дистальной. Тело кламмера нельзя располагать под экватором или межевой линией в зоне поднутрения — пространстве, ограниченном анализирующим стержнем параллелометра, касающегося межевой линии и достигающего десны опорного зуба, десной от места касания анализирующего стержня до шейки опорного зуба и поверхностью зуба от десневого края до межевой линии. Если тело кламмера попадает в зону поднутрения, то наложение его вместе с протезом становится невозможным . Особенно часто эта ошибка наблюдается при изготовлении кламмера на передние зубы, когда, как уже было отмечено, в целях эстетики плечо смещается ближе к десне, а тело кламмера может легко попасть в зону поднутрения. Это же относится и к зубам, имеющим резко выраженный экватор, когда зона поднутрения оказывается значительно больше.

Тело кламмера переходит в отросток, предназначенный для крепления кламмера в протезе. Отросток может быть элементом металлического каркаса протеза или располагаться в пластмассовом базисе. В последнем случае его располагают по ходу альвеолярного гребня под искусственными зубами. Для предупреждения вращения отростку придают плоскую форму или изгибают в плоскости, параллельной гребню. Изгиб кончика отростка под определенным углом, даже самым незначительным, также будет удерживать кламмер от вращения. Смещение отростка на небный или язычный скат альвеолярной части ослабляет базис, делает его непрочным и может привести к перелому протеза.

Описанные части проволочного удерживающего кламмера являются обязательной принадлежностью любого удерживающего кламмера. Под воздействием функциональной нагрузки протез совершает микроэкскурсии, плечо кламмера скользит по поверхности опорного зуба, а базис передает часть жевательного давления на слизистую оболочку беззубого альвеолярного отростка. При отсутствии опорных элементов (окклюзионной накладки) жевательное давление падает на альвеолярную часть, подстегивая в ней процессы атрофии. Лишь при боковых сдвигах протеза удерживающие кламмеры принимают участие в передаче менее выгодной горизонтальной жевательной нагрузки на опорные зубы.

Проволочный петлевидный кламмер. Для усиления фиксирующих свойств плечо одноплечего удерживающего кламмера необходимо удлинить за счет изгиба на 180° и возвращения в обратном направлении. Таким образом, он приобретает вид петли. Разновидностями являются одноплечий и двуплечий петлевидные кламмеры. Наилучшими фиксирующими свойствами обладают кламмеры, охватывающие поверхность зуба над экватором и под ним и точно прилегающие к ней. Дополнительное плечо делает кламмер более жестким и неудобным для применения на передних зубах, когда повышаются требования к эстетике. Петлевидный кламмер чаще применяется на зубах с высокой клинической коронкой, позволяющих расположить верхнее и нижнее плечо на достаточном расстоянии друг от друга с сохранением их пружинящих свойств. Этот тип кламмера легко может быть превращен в опорно-удерживающий, если между верхними плечами будет изогнута окклюзионная накладка.

Двуплечий проволочный удерживающий кламмер.

Второе плечо удерживающего кламмера располагается с язычной поверхности опорного зуба и является как бы противодействующим наружному (реципрокное действие). Но оно, также как и вестибулярное, может обладать удерживающими свойствами, если его расположить под экватором. При применении двуплечего кламмера опорный зуб освобождают от базиса с язычной стороны полностью или частично, если плечо кламмера в этом месте поднимается до экватора или выше. Второе плечо усиливает удерживающие свойства кламмера или применяется для уменьшения размеров базиса с одновременным сохранением поддерживающего эффекта. При изготовлении кламмера пле'чи, тело и отростки могут быть изолированы друг от друга полностью или иметь общее тело и отростки, объединенные общей петлей.

Удлиненный кламмер.

Этот тип кламмера нередко называют двойным или удлиненным. Первый термин менее точен, так как дает повод смешивать его с двуплечим. Поскольку в конструкции кламмера заложено увеличение его длины за счет перехода на соседний зуб через межзубный промежуток, он охватывает сразу два рядом стоящих опорных зуба и превращается в двузвеньевой. По сути это прообраз многозвеньевого (непрерывного) кламмера, применяемого, в основном, для шинирования зубов при заболеваниях пародонта. Удлинение кламмера за счет создания второго плеча значительно увеличивает его пружинящие свойства, но при этом он несколько утрачивает фиксирующие качества.

Изготовление этого кламмера требует очень высокой точности, так как преждевременное касание поверхности зуба в какой-либо точке ведет к разобщению с ней других частей кламмера. Кроме того, при неточном изготовлении при выраженных пружинящих свойствах кламмер легко ломается в месте перехода плеча в тело. Показанием для применения этого вида кламмера могут служить опорные зубы с резко выраженным экватором и высокими клиническими коронками, например у премоляров. Полезным такой кламмер может оказаться для фиксации съемных протезов у пациентов с заболеваниями пародонта.

Десневой кламмер.

Отростки базиса, располагающиеся вдоль ската альвеолярной части челюсти несколько выше переходной складки, называют десневым кламмером. Являясь частью базиса, он обладает большой жесткостью и в связи с этим требует особых условий для применения. Он может быть средством выбора при полной потере зубов или в том случае, когда опорные зубы не могут быть использованы для крепления протеза. В некоторых случаях для увеличения фиксирующих свойств этого кламмера его соединяют с базисом проволочным стержнем. Однако активация кламмера может вызывать пролежни на слизистой оболочке.

Денто-альвеолярный кламмер.

Этот кламмер был разработан венгерским стоматологом Имре Кемени и назван им ретенционным. Если отросток базиса протеза подвести к естественным зубам до экватора, то, обладая определенной эластичностью за счет своей длины, он может при наложении протеза пройти через него. Располагаясь под экватором, этот кламмер обеспечивает фиксацию протеза. Закрывая же губную поверхность, он заметно увеличивает объем губ, оттесняя их мягкие ткани или ткани щек. Кроме того, цвет пластмассы может заметно отличаться от естественных зубов даже при применении прозрачных базисных материалов. Эти кламмеры могут применяться при высоких клинических коронках опорных зубов, расположенных относительно параллельно друг другу и занимающих правильное положение на альвеолярном отростке. Последний не должен быть нависающим. Грушевидная форма ската затрудняет или делает невозможным наложение протеза.

Опорно-удерживающие кламмеры.

Большую роль в развитии кламмерного крепления сыграло распространение дуговых (бюгельных) протезов. Ревизия старых способов фиксации привела к введению комбинированного, т.е. опорно-удерживающего кламмера, состоящего из опорного элемента в виде окклюзионной накладки и двух плеч. В начале форма плеча проволочного удерживающего кламмера была воспроизведена в комбинированном кламмере. Но в последующем плечу опорно-удерживающего кламмера была придана другая форма, в результате которой оно превратилось из удерживающего в опорно-удерживающий.

Родоначальником литых кламмеров считают опорно-удерживающий кламмер Аккера, предложенный в 1926 г. Он состоял из двух плеч, повторяющих форму плеч проволочного удерживающего кламмера, и окклюзионной накладки. Он обладал большой жесткостью и массивностью, что предопределило одно из главных условий его использования — предварительное покрытие опорных зубов коронками со строго параллельными стенками, обеспечивающими беспрепятственное наложение протеза.

Самые незначительные погрешности в создании параллельности боковых поверхностей металлических коронок или непараллельное положение опорных зубов препятствовало наложению дуговых протезов или создавало условия для развития травматической окклюзии. Крепление обеспечивалось большой площадью и плотностью охвата опорного зуба, а также жесткостью кламмера. Эти недостатки конструктивного характера были присущи и более поздним типам кламмеров — Бонвиля, Джексона, Райхельмана, Свенсона. По мере пользования протезами фиксирующие свойства таких кламмеров ослабевали. С одной стороны, это было связано с погрешностями в создании параллельности опорных зубов и последующим сошлифовыванием части сплава при проверке кламмера, а с другой — разгибанием или поломкой кламмера при длительном пользовании протезом. Попытки усилить фиксирующие свойства кламмера подгибанием его плеч приводили к деформации и еще большему ослаблению фиксирующих свойств кламмера.

Кроме клинических и лабораторных трудностей, серьезные недостатки имела и технология литья, препятствующая получению точных каркасов дуговых протезов из-за усадки сплавов.

Создание новых рецептур кобальто-хромовых и золото-платиновых сплавов, а также совершенствование технологии литья позволили устранить имевшиеся ранее недостатки. Литые детали из кобальто-хромового сплава стали обладать большой твердостью и достаточной эластичностью. Точность литья удалось повысить путем применения огнеупорных моделей. Наконец, последней предпосылкой, способствовавшей совершенствованию цельнолитых каркасов съемных протезов, явилась предложенная в Америке кламмерная система фирмы Нея (New Company, 1949). Авторы ее, исходя из особенностей анатомической формы естественных зубов — наличия экватора — предложили изменить форму плеча, придав ему конусовидную форму, и его положение на поверхности опорного зуба в соответствии с топографией межевой линии. Под словом "межа", заимствованным из русского языка, понимают черту, разделяющую две плоскости, рубеж, грань, границу. Термин "межевая линия" может иметь и синонимы, например "разделительная линия". Но ее нельзя называть "линией обзора" или "направляющей линией", так как исказится подлинный смысл рассматриваемого явления, поскольку речь идет лишь о разграничении поверхности зуба на опорную и удерживающую зоны. Она не может называться и "экваторной линией", обозначающей наибольший периметр зуба и являющейся анатомическим понятием. Межевая линия определяется на гипсовой диагностической модели с помощью параллелометра и никогда не совпадает с экватором в связи с непараллельным расположением зубов и разной формой цоколя модели и, следовательно, ни в коем случае не может быть идентифицирована с ним.

При изучении опорных зубов в параллелометре выясняется, что межевая линия на каждом опорном зубе имеет определенную топографию, зависящую от его анатомической формы, положения на альвеолярной части челюсти и ориентации зубного ряда гипсовой модели. Последнее обусловлено, во-первых, формой ее цоколя, а, во-вторых, положением модели на столике параллелометра. Таким образом, все эти факторы непосредственно влияют на форму и положение межевой линии, а следовательно, и на размеры и конфигурацию так называемых опорной и удерживающей зон. Та часть поверхности опорного зуба, которая находится между межевой линией и десневым краем, называется удерживающей (ретенционной) или придесневой. Часть же коронки зуба, расположенная между межевой линией и окклюзионной поверхностью, называется опорной (окклюзионной) частью.

Жесткая верхняя часть плеча кламмера вместе с окклюзионной накладкой должна находиться выше межевой линии, а более эластичная нижняя часть, суживающаяся к краю плеча и имеющая форму рога, опускаться под нее к десневому краю. Наиболее важной для фиксации протеза является удерживающая зона, располагающаяся между межевой линией и десневым краем. Одной из главных ее характеристик является так называемое поднутрение, под которым следует понимать пространство, расположенное под межевой линией и ограниченное анализирующим стержнем параллелометра, десной и поверхностью зуба в этом месте. В зависимости от глубины поднутрения выбирают место для расположения удерживающей части плеча кламмера, обеспечивающей фиксацию протеза.

Как известно, перелом проволочного кламмера всегда происходит в месте его выхода из базиса, поэтому тело литого кламмера и верхнюю часть его плеча стали делать толстыми. Определенное положение на зубе, жесткость этой части кламмера позволяют ему не только служить опорой, но и противодействовать боковому смещению протеза. В то же время плечо литого кламмера новой системы приобрело конусовидную форму. Нижняя его часть, более тонкая, стала обладать пружинящими свойствами, а утолщенная верхняя сохранила жесткость всей конструкции кламмера. Изменение толщины поперечного сечения плеча повысило требования к качеству литья. Кобальто-хромовые сплавы, обладая большой текучестью и малой усадкой, позволили получать достаточно точное, тонкое и ажурное литье всех деталей дугового протеза, в том числе и сложных конструкций кламмеров.

Наряду с этим кламмеры сохранили отличительную черту прежних конструкций — жесткое соединение с каркасом. Этот способ соединения подвергается критике со стороны отдельных авторов. Так, В.И.Кулаженко с соавт. (1975) считают его непригодным при протезировании больных с заболеваниями пародонта, поскольку в этом случае жевательная нагрузка передается только на опорные зубы.

Неравномерное распределение жевательного давления между опорными зубами и десной считается главным недостатком такого соединения (Соснин Г.П., 1961). Одним из способов устранения неравномерного распределения нагрузки на ткани протезного ложа считается перенесение опорно-удержи-вающего кламмера на передние зубы.

В то же время жесткое соединение кламмера с каркасом многими авторами считается сегодня наиболее практичным, поскольку дает возможность освободить слизистую оболочку беззубого альвеолярного отростка от излишнего давления путем передачи большей его части на опорные зубы. Даже при заболеваниях пародонта литые опорно-удерживающие кламмеры разгружают зубы с наиболее поражённым пародонтом за счет зубов с лучше сохранившимся опорным аппаратом, например при применении съемных шин-протезов. Рассчитывать на ослабление травматической окклюзии за счет передачи большей части жевательного давления на слизистую оболочку протезного ложа вряд ли целесообразно, поскольку оставшиеся зубы-антагонисты вновь окажутся в состоянии функциональной перегрузки. Последняя к тому же усугубляется у таких больных быстротечностью атрофических процессов в альвеолярном отростке под базисом съемного протеза. Решение проблемы, на наш взгляд, заключается в более точном определении степени нагруженности тканей протезного ложа, поддерживающих оптимальное состояние обменных процессов в них, с помощью специальных расчетов, например с использованием математических моделей.

Убедившись в усвоении студентами теоретического материала и разобрав ошибки, допускаемые при ответах, преподаватель оценивает знания студентов и объявляет им оценки.

Преподаватель проводит клинический разбор тематического больного. Он обращает внимание студентов на технику безопасности и организацию рабочего места. Преподаватель проверяет правильность заполнения медицинской документации, обращают внимание на допущенные ошибки во время самостоятельного приема больных, оценивает работу каждого студента, разбирает неясные вопросы.

Дает задание для самоподготовки на дом, задание УИРС. Дежурный студент приводит в порядок рабочие места, сдает инструменты.

Задание для самоконтроля и самокоррекции начального уровня знаний

1. Оптимальное расположение кламмерной линии на верхней челюсти

а). диагональное*

б). сагиттальное

в). поперечное

2. Оптимальное расположение кламмерной линии на нижней челюсти

а). диагональное

б). сагиттальное

в). поперечное*

3. Плечо удерживающего кламмера должно

а). иметь точечный контакт с вестибулярной поверхностью зуба

б). прилегать к вестибулярной поверхности зуба на всем протяжении*

4. При расположении протеза на челюсти (в покое)

плечо кламмера должно

а). оказывать давление на опорный зуб

б). Быть пассивным*

в). Отстоять от поверхности зуба

5. Фиксация съемного протеза-это

а). устойчивость протеза

б). удержание протеза на протезном ложе в покое при помощи анатомической ретенции и адгезии*

в). удержание протеза на протезном ложе во время функции

6. Укажите способы соединения кламмера с протезом:

а). Точечный, линейный, плоскостной;

б). Жесткий, точечный, линейный;

в). Жесткий, лабильный, точечный;

г). Жесткий, полужесткий, лабильный;*

д). Плоскостной, линейный, полужесткий.

7. Укажите определение понятия кламмерная линия:

а). Линия, соединяющая части кламмеров;

б). Продолжение плеча кламмера на зубе;

в). Линия расположения кламмера на коронковой части зуба;

г). Линия, разделяющая коронковую часть зуба на опорную и удерживающую;

д). Линия, проходящая через центры коронок опорных зубов*.

8. Укажите части удерживающего кламмера:

а). Плечо, окклюзионная накладка, отросток;

б). Плечо, тело, отросток*;

в). Плечо, тело, головка;

г). Плечо, петля, отросток;

д). Плечо, тело, накладка.

9. Укажите месторасположение плеча удерживающего кламмера:

а). Выше экватора;

б). Частично пересекает экватор;

в). Охватывает шейку;

г). Между экватором и десной*;

д). Под экватором на 1,0 мм.

10. Укажите месторасположение отростка кламмера в протезе:

а). Под коронковыми частями зуба;

б). В искусственных зубах;

в). Под искуственными зубами в базисе*;

г). На оральной стороне базиса;

д). На вестибулярной стороне базиса.

Задание для определения уровня усвоения изучаемого материала

1.Какие способы фиксации протезов (чспп) вы знаете:

а) бюгельные

б) анатомическая ретенция

в) физические методы

г) биологические

д) анатомическая ретенция, физические методы, искусственные механические приспособления

2.К физическим методам фиксации относится:

а) когезия

б) адгезия

в) анатомическая ретенция

г) адгезия, анатомическая ретенция

д) верно когезия, адгезия

3.Какие виды кламмеров по форме вы знаете:

а) круглые

б) гнутые

в) литые

г) квадратные

д) овальные

4.Какие виды кламмеров по функции вы знаете:

а) удерживающие

б) полукруглые

в) опирающиеся

г) дентальные

д) удерживающие, опирающиеся

5.Виды кламмерных линий:

а) саггитальные

б) левые, правые

в) диагональные

г) верхние, нижние

д) трансверзальные, саггитальные, диагональные

6.Назовите составные части кламмеров:

а) отросток

б) окклюзионная накладка

в) плечо

г) тело

д) отросток, окклюзионная накладка, плечо, тело

7.Какие искусственные зубы бывают по материалу изготовления:

а) металлические

б) пластмассовые

в) фарфоровые

г) комбинированные

д) металлические, пластмассовые, фарфоровые, комбинированные

8.Виды искусственных зубов по способу крепления:

а) крампонные

б) трубчатые

в) диаторические

г) крампонные, трубчатые, диаторические

д) кнопочные

9.Виды искусственных зубов по месту расположения в зубном ряду:

а) диаторические, комбинированные

б) задние, передние

в) задние, диаторические

г) передние, комбинированные

д) дистальные, медиальные

10. Какой элемент отсутствует в гнутом кламмере:

а) плечо

б) тело

в) окклюзионная накладка

г) отросток

д) тело, плечо