Лікування

Враховуючи, що РДС є транзиторним захворюванням, основним завданням його лікування слід вважати підтримку життєвих функцій, профілактику розвитку позалегеневих ускладнень і вторинного легеневого ураження до моменту початку адекватної продукції власного сурфактанту. Призначення препаратів сурфактанту потрібно вважати основним заходом у ранньому комплексному лікуванні РДС.

Допомога в пологовій залі

Своєчасна й ефективна первинна реанімація має принципове значення у разі передчасного народження дитини, насамперед у плані забезпечення максимального розправлення легень. Немовлятам, народженим при терміні вагітності < 31 тижня, рекомендується інтубація трахеї і ШВЛ під позитивним тиском при перших клінічних проявах РДС. Відразу після проведення реанімаційних заходів таку дитину слід перевести у відділ інтенсивної терапії новонароджених пологового будинку або за відсутності останнього - у відділ неонатального догляду та лікування новонароджених.

Тепловий захист

Слід пам'ятати, що на додаток до заходів теплового захисту під час проведення первинної реанімації новонароджені з раннім розвитком симптомів ДН потребують перебування в умовах постійного термонейтрального середовища, що забезпечуються у кувезі або під джерелом променевого тепла на реанімаційному столику. Переохолодження новонародженого з ДН будь-якої етіології гальмує синтез сурфактанту і призводить до прогресивного погіршення загального стану дитини.

Вигодовування, парентеральне харчування та інфузійна терапія

Швидке наростання клінічних симптомів ДН після народження дитини, як правило, є протипоказанням до призначення ентерального харчування. Інфузію розчину глюкози слід розпочати якомога швидше, використовуючи центральний (вена пуповини) або периферичний судинний доступ. Раннє призначення інфузії розчину глюкози зі швидкістю 4-6 мг/кг/хв дозволяє запобігти розвиткові гіпоглікемії. Добовий об'єм рідини, що призначається новонародженим з РДС, за винятком немовлят з екстремально малою масою (< 1 кг) при народженні, у першу добу життя обмежується до 60 мл/кг. Протягом наступних двох днів його величина повинна забезпечити адекватну гемодинаміку, сприяючи разом з тим втраті до 10% маси тіла. Такий підхід дозволяє запобігти подальшому розвиткові набряку легень, серцевої недостатності та бронхолегеневої дисплазії, а також відкриттю артеріальної протоки. Оптимальним слід вважати раннє призначення розчинів амінокислот (протягом перших трьох днів життя), а також жирових емульсій (як правило, наступного дня після призначення амінокислот). Розпочинають введення білків і жирів з дози 0,5 г/кг/добу. Розчини електролітів призначають з другої доби життя. Потрібно підтримувати рівень цукру в крові в межах 2,5-5,0 ммоль/л, Nа- -135-145 ммоль/л, К^ 3,5-5,0 ммоль/л і Са2+- 0,9-1,2 ммоль/л.

Підтримка кровообігу

У багатьох немовлят з РДС, особливо народжених при терміні гестації до 28 тиж, розвивається артеріальна гіпотензія. Терапевтична тактика у такому випадку повинна передбачати обережне й обмежене збільшення об'єму інфузії (одногрупна плазма з розрахунку 10-15 мл/кг, протягом 30-60 хв), щоб виключити гіповолемію. Якщо ж ефекту немає, слід призначити постійну інфузію допаміну, починаючи з дози 5 мкг/кг/ хв. Призначення постійної інфузії допаміну вимагає щогодинного контролю за рівнем артеріального тиску.

Призначення антибіотиків

Оскільки проведення диференціального діагнозу між РДС і бактеріальною пневмонією не завжди можливе, всім новонародженим з клінічно вираженими симптомами ДН рекомендується призначати антибіотики. Препаратами вибору слід вважати комбінацію напівсинтетичного пеніциліну або цефалоспорину 1-2 генерації з аміноглікозидом. Курс антибактеріальної терапії повинен тривати щонайменше до моменту виключення інфекційної етіології захворювання або протягом 10-21 дня за умов її підтвердження.

Лікування ДН

Оксигенотерапія, самостійне дихання під постійним позитивним тиском (СДППТ) і штучна вентиляція легень (ШВЛ) залишаються ключовими складниками комплексної терапії новонародженої дитини з РДС. Ні додатково призначений кисень, ні ШВЛ не "лікують" дитини, - лише "підтримують" немовля під час хвороби. Слід пам'ятати, що ці засоби потенційно здатні викликати ушкодження не лише легень, але й інших внутрішніх органів. Завжди треба вибирати найнижчий рівень лікування ДН, потрібний для адекватного забезпечення тканин киснем. Оксигенотерапія є найнижчим рівнем лікування ДН. Немовля, якому призначається вільний потік кисню, повинно бути достатньо великим і активним, щоби фізично витримати тахіпное та надмірні експіраторні зусилля, що забезпечують адекватну залишкову ємність легень. У такої дитини не повинні спостерігатись апное або ризик їх виникнення не повинен бути дуже високим. Отже, кандидатами для призначення оксигенотерапії насамперед слід вважати новонароджених масою тіла більше 1500 г. СДППТ є наступним, другим рівнем терапії ДН. Однак, за наявності відповідних можливостей, саме з цього рівня слід починати лікування ДН в немовлят масою тіла при народженні менше 1500 г або народжених при терміні гестації менше 31 тиж. Пріоритетним методом застосування цієї методики слід вважати використання носових канюль. СДППТ є показаним також у всіх випадках, коли оксигенотерапія вільним потоком кисню з FіО2 > 0,4 не спроможна підтримати парціальний тиск О2 в артеріальній крові вище 50 мм рт. ст. (аби забезпечити рівень насичення гемоглобіну киснем вище 90%). Клінічною ознакою такої гіпоксемії буде центральний ціаноз. ШВЛ як третій рівень лікування ДН слід застосовувати у разі, коли СДППТ з FіО2 > 0,8 і тиском 6-7 см Н20 не може забезпечити адекватну оксигенацію за клінічними даними, результатами пульсоксиметрії або дослідження газового складу крові (див. відповідний розділ). Показанням до застосування ШВЛ слід також вважати апное, особливо в дітей масою тіла більше 1500 г. Завдання ШВЛ - підтримати газовий склад крові в межах: РаO2 - 50-70 мм рт.ст., РаСО2 - 40-60 мм рт.ст, SрO2 - 92-96%, рН > 7,30. Тактика проведення ШВЛ у немовлят з РДС передбачає використання відносно більшої частоти дихальних циклів (60-90/хв), тиску на вдиху - 20-25 см Н20, на видиху - 4-5 см Н20, тривалості вдиху - 0,3-0,5 с, співвідношення тривалості вдиху і видиху - 1:1. Треба намагатися досягнути максимальної синхронізації пацієнта з апаратом ШВЛ, регулюючи параметри вентиляції (насамперед, частоту вентиляції) або призначаючи седативні медикаменти у разі потреби. Препаратами вибору вважаються фенобарбітал (5-10 мг/кг/дозу, внутрішньовенне, внутрішньо), натрію оксибутират (70-100 мг/кг/дозу, внутрішньовенне), діазепам (0,25 мг/кг/дозу, внутрішньовенне), морфін (0,05-0,2 мг/кг/дозу, внутрішньовенне протягом 5 хв, внутрішньом 'язово, підшкірне або у дозі навантаження 100 мкг/кг протягом 1 год з наступною інфузією 10-15 мкг/кг/год). Міорелаксанти слід застосовувати лише за неефективності всіх зазначених заходів або у разі потреби використовувати тиск на вдиху > 30 см Н20. В окремих важких випадках (новонароджені з РДС у ПІ-ГУ стадії) можливе використання "жорсткіших" параметрів ШВЛ: частоти вентиляції - до 150/хв, тиску на вдиху - до 40 см Н20, на видиху - 6-7 см Н2О, співвідношення тривалості вдиху і видиху- 1,5-2:1. При цьому завжди слід пам' ятати, що такі параметри ШВЛ різко підвищують ризик виникнення ускладнень, насамперед, пневмотораксу.

Профілактика Запобігання виникненню передчасних пологів слід вважати основним заходом профілактики РДС.

Важливе значення у профілактиці РДС відіграє призначення вагітним із загрозою передчасних пологів медикаментів, які прискорюють дозрівання сурфактантної системи легень плода. З цією метою найчастіше використовують кортикостероїди й амброксол.

Зазначені медикаменти треба призначати всім вагітним з терміном гестації від 24 до 34 тиж, які мають загрозу виникнення передчасних пологів або потребують передчасного переривання вагітності. Обгрунтованим і доцільним слід вважати паралельне використання цих препаратів і токолітиків. Кортикостероїди. Профілактичний курс складається з 2-х доз (12 мг кожна) бетаметазону, що вводяться внутрішньом 'язово через 24 год або з 4-х доз дексаметазону (6 мг кожна), що вводяться внутрішньом'язово через 12 год. Ефект призначення стероїдів найкраще виражений через 24 год після початку курсу і триває 7 днів. У разі потреби (повторна загроза передчасних пологів у терміні до 34-х тижнів) рекомендується повторний курс, якщо після закінчення першого курсу пройшло більше 7 днів. Оскільки профілактичне застосування кортикостероїдів тривалістю до 24-х год також зменшує смертність новонароджених від РДС і внутрішньошлуночкових крововиливів ВШК), призначати їх слід у всіх випадках, за винятком загрози негайних пологів. Установлено, що клінічна ефективність антенатального призначення кортикостероїдів відповідній категорії вагітних значно перевищує потенційний ризик, пов'язаний з їх застосуванням, оскільки ефект включає не лише профілактику РДС, але й загальне зниження неонатальної смертності та кількості випадків ВШК.

Не рекомендується використовувати кортикостероїди у разі передчасного розриву плодових оболонок і наявності клінічних симптомів хоріоамніоніту, а також на фоні гестозу, стрімкого розвитку пологової діяльності, інсулінзалежної форми цукрового діабету; важких хвороб серця, нирок, виразкової хвороби шлунка, психічних захворювань, імунодефіциту. Мукосольван (амброксол). Концентрований інфузійний розчин мукосольвану вводять внутрішньовенно краплинно з розрахунку 1000 мг на добу протягом 3-5 днів. В одному флаконі міститься 1000 мг амброксолу гідрохлориду, який розчиняють у 500 мл 5% розчину глюкози або ізотонічного розчину натрію хлориду. Інфузія проводиться протягом 4 год зі швидкістю 126 мл/год або 42 краплі за хвилину. При потребі дозволяється повільне введення нерозведеного концентрованого розчину мукосольвану зі швидкістю 12,6 мл/год протягом 4 год. Повторний курс препарату може бути призначеним через 14 днів після закінчення попереднього курсу. Використання мукосольвану не має переваг порівняно з кортикостероїдами, однак може здійснюватись у випадках, коли останні є протипоказаними. До недоліків застосування мукосольвану слід віднести тривалість курсу (мінімум 3 дні) та порівняно (з кортикостероїдами) високу вартість лікування. Наявність судомного синдрому, незалежно від його етіології, є протипоказанням до призначення амброксолу.

ПНЕВМОНІЯ НОВОНАРОДЖЕНИХ ДІТЕЙ Пневмонія - запальний процес в тканині легені, що виникає як самостійна хвороба або як прояв чи ускладнення якого-небудь захворювання. Пневмонії у новонароджених дітей є інфекційним захворюванням вірусної, мікробної, паразитарної, грибкової етіології. Залежно від обставин і часу проникнення інфекційного збудника в легені, в неонатальному періоді, виділяють наступні варіанти пневмонії: 1 - вроджені трансплацентарний - збудник проникає від матері через плаценту - це зазвичай прояв генералізованих інфекцій, таких як краснуха, цитомегалія (ЦМВ), простий герпес (ПГ), лістеріоз, сифіліс, токсоплазмоз, мікоплазмоз тощо; 2 - внутрішньоутробні антенатальні, збудник проникає в легені плоду з навколоплідних вод і внутрішньоутробні інтранатальні, викликані мікроорганізмами матері, що потрапили до дитини під час пологів при проходженні по інфікованих пологових шляхах; ці пневмонії частіше викликаються збудниками Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, анаеробними бактеріями, в т . ч. стрептококом групи В, Д, стрептококом, гемофільною і туберкульозною паличкою, лістеріями. Внутрішньоутробні інтранатальні пневмонії можуть бути викликані також хламідіями, ЦМВ, вірусами герпесу II типу, грибами Кандида, трихомонадами та ін.

3 - постнатальні пневмонії, при яких інфікування відбувається після народження або в стаціонарі - в пологовому будинку, відділенні патології новонароджених, під час або після ШВЛ - нозокоміальні, або вдома - «домашні». Це набуті після народження пневмонії. Збудником нозокоміальної пневмонії можуть бути клебсієли, кишкова паличка, синьогнійна паличка, золотистий стафілокок, протей, ентеробактерії, серрація та ін.

При трансплацентарній передачі та поширенні інфекції під час пологів виникає т.зв. вроджена пневмонія, яка часто обумовлена ​​раннім розривом оболонок плодового міхура, хоріоамніонітом, тривалими або достроковими пологами або іншими захворюваннями плоду.

Що стосується паразитарних пневмоній, то у новонароджених вони частіше викликаються пневмоцистами (Pneumozistae Carini). Пневмоциста є слабовірулентним і малотоксичним паразитом для здорової людини. Основним джерелом інфекції є людина - хворий або носій. Велику епідеміологічну небезпеку становить носій з числа персоналу пологових будинків, відділень для новонароджених. Резервуаром для цього паразита слугують багато тварин: морські свинки, кролики, собаки, кішки.

Збудником грибкових пневмоній є Candida albicans. Грибкові пневмонії зустрічаються переважно у недоношених дітей у віці від 2 до 19 днів. Сприяє розвитку цих пневмоній нераціональне застосування антибіотиків широкого спектра. Грибкове ураження органів дихання може спостерігатися ізольовано, в поєднанні з ураженням шлунково-кишкового тракту, але частіше при кандидозної сепсисі. Зараження дитини кандидами може статися під час пологів при грибковому ураженні геніталій у жінок. Фактори, що призводять до виникнення пневмоній у новонароджених: 1. Ускладнений соматичною або акушерською патологією перебіг вагітності у матері призводить до хронічної внутрішньоутробної гіпоксії плоду і асфіксії. Наявність інфекційних процесів у матері (в сечостатевій сфері - призводить до інфікування в пологах, в дихальних шляхах - до постнатальному інфікування). 2. Тривалий безводний період, особливо у дитини з внутрішньоутробною гіпоксією. 3. Розродження шляхом операції кесарів розтин. 4. Асфіксія з аспіраційним синдромом. 5. Пневмопатії, вади розвитку і спадкові захворювання легенів. 6. Внутрішньочерепна і особливо спінальна травма (на рівні верхніх шийних або грудних сегментів). 7. Антенатальні ураження головного мозку. 8. Недоношеність і затримка внутрішньоутробного розвитку плода через поєднану дію 1 - 7 груп чинників. 9. Реанімаційні заходи у пологах (інтубація трахеї, відсмоктування вмісту дихальних шляхів, ШВЛ, катетеризація пупкових судин). 10.Несприятливе санепідоточення в пологовому будинку, у відділенні новонароджених, що призводить до масивного інфікування вірулентною мікрофлорою. 11.Недоліки у догляді за дитиною (тривале перебування дитини в одному і тому ж положенні, недостатнє провітрювання приміщення, перегрівання, переохолодження, транспортування та ін.) 12.Недотримання режиму дезінфекції кувезу. Патогенез Розвитку пневмонії у дітей передують різні патологічні стани, обумовлені дією несприятливих факторів у внутрішньоутробному та інтранатальному періодах, такі, як внутрішньоутробна гіпоксія та асфіксія, внутрішньочерепна пологова травма, загальний набряковий синдром, пневмопатії. Патогенез пневмоній тісно переплітається з попередніми захворюваннями. У патогенезі розвитку пневмонії у новонароджених можна виділити декілька основних моментів: 1. внутрішньоутробне інфікування. 2. аспірація. 3. незрілість легенів, ателектази і розлади легеневого кровотоку у разі недоношеності. 4. гострі респіраторно-вірусні захворювання. Провідна роль у виникненні пневмонії на 1-2 тижні життя належить місцевим змінам в легенях, недостатньому розправленню альвеол, вторинному ателектазу внаслідок незрілого або неякісного сурфактанту, розладам легеневого кровообігу і порушенням обмінних процесів. Ці зміни не тільки створюють сприятливі умови для осідання та розмноження мікробів, але і самі по собі можуть сприяти розвитку запального процесу. Провідною патогенетичною ланкою пневмонії є дихальна недостатність (ДН), що призводить до гіпоксії, гіперкапнії, змішаного ацидозу і токсикозу. Гіпоксемія особливо виражена при антенатальних пневмоніях. Тканинна гіпоксія обумовлена ​​не тільки легеневими змінами, а й гемодинамічними порушеннями, гіповітамінозами. Причому при грамнегативних пневмоніях у дітей, ознаки токсикозу можуть різко переважати над проявом дихальної недостатності. Ці порушення особливо швидко виникають у недоношених дітей і новонароджених з пневмопатіями і ураженням ЦНС. Це призводить до гіпертензії малого кола кровообігу, що посилює наявні і в нормі у недоношених дітей шунтування крові через овальний отвір і артеріальна протока, тобто прояв персистенції фетального кровообігу (ПФК). Головний мозок найбільш чутливий до гіпоксемії та гіпоксії, тому розлади функцій ЦНС - незмінні супутники пневмонії у новонароджених. При внутрішньоутробних пневмоніях, особливо у недоношених, коли ступінь гіпоксемії найбільш велика, виникає розлите гальмування в ЦНС, що проявляється в адинамії, апатії, в'ялості, м'язовій гіпотонії, гіпорефлексії. Порушення функцій ЦНС призводить до зменшення глибини дихання, розладів ритму і механіки дихання (напади апное та інші види аритмій, ступінчастість вдиху і видиху, нерівномірність амплітуди, повна асинхронність у діяльності грудної та діафрагмальної дихальної мускулатури в акті дихання, різні види періодичного дихання - Чейн- Стокса та ін.) Причиною розладу ЦНС є гіперкапнія, токсикоз, рефлекторні впливи з уражених ділянок легені, порушення реології крові, гемодинаміки. Спостерігаються порушення кровообігу в мозку, підвищення проникності стінок мозкових судин, що може супроводжуватися розвитком набряку і крововиливами. Порушується скорочувальна функція серцевого м'яза під впливом клітинного ацидозу, гіпоксії, електролітних порушень. Це веде до зниження системного артеріального тиску, збільшення застійних явищ в малому колі кровообігу. Клінічна картина До особливостей пневмоній недоношених новонароджених належить велика тривалість як гострого періоду хвороби, так і періоду репарації, реабілітації, частий розвиток критичних станів. При пневмонії у новонароджених на початку можуть спостерігатися неспецифічні ознаки хвороби, такі, як погане смоктання, порушення сну, загальмованість, підвищена дратівливість, блідість шкірних покривів або ціаноз навколо рота, підвищення або раптове зниження температури тіла, здуття живота, раптова втрата або збільшення (внаслідок набряків) маси тіла, погіршення самопочуття. Потім з'являються ознаки дихальних розладів: тахіпное, роздування крил носа, хрипи, тахікардія, апное, дихання з періодичного типу і западіння яремної ямки і міжреберних проміжків. Збільшення печінки частіше виявляється вже з народження, але буває не завжди. Шкірні покриви бліді з сіруватим відтінком або злегка жовтяничним. Часто відзначаються геморагічний синдром, склерема, пінисті виділення з рота. Що стосується безпосередньо особливості перебігу пневмонії у недоношених, то можна виділити кілька моментів. 1. Набагато більш висока частота вроджених і ранніх неонатальних пневмоній в порівнянні з доношеними дітьми. Причиною цього є велика частота антенатальних інфекцій, а також пневмопатій. 2. Домінування в клініці загальних симптомів проявів дихальної недостатності та токсикозу. У недоношених велика вираженість гіпоксемії і гіперкапнії, змішаного респіраторно-метаболічного ацидозу. При дихальної недостатності у недоношених рано з'являються періорбітальний і періоральний ціаноз, участь допоміжної мускулатури в акті дихання, зневоднення, падіння маси тіла. І токсикоз і дихальна недостатність у недоношених дуже рідко супроводжуються ірритативними змінами, типово пригнічення ЦНС, млявість, адинамія, зниження м'язового тонусу і рефлексів (раннє зникнення смоктального і ковтального рефлексів), зригування, блювота, зниження маси тіла. Характерні аритмія дихання, напади апное, періодичне дихання типу Чейн-Стокса та ін.. 3. Схильність до гіпотермії. Лихоманка у недоношених буває рідко. 4. Значно більша частота ускладнень, як легеневих (пневмоторакс, ателектаз, плеврит тощо), так і позалегеневих (отит, парез кишечника, гемодинамічні розлади, ДВС-синдром, геморагічний синдром, гіпотрофія, склерема, недостатність надниркових залоз, метаболічні порушення). З метаболічних порушень у недоношених з пневмоніями реєструються змішаний ацидоз, гіпоглікемія, гіпербілірубінемія, гіпокальціємія, гіпонатріємія, гіпокаліємія. Крім того, у них вище частота розвитку при пневмонії симптому Кравець (пінисті виділення з рота), ймовірно, внаслідок низької резорбціонной спроможності легеневої тканини, а також великий частоти застійних явищ в легенях, тому у них часті крепітірующіе хрипи при пневмонії. 5. У недоношених пневмонія набагато частіше ускладнюється синдромом персистуючого фетального кровообігу, а після тривалої ШВЛ - синдром відкритої артеріальної протоки. З іншого боку, у них більш часті і порушення периферичного кровообігу - набряковий синдром, періорбітальний і акроціаноз, мармуровий малюнок шкіри, сіруватий її колорит, похолодання кистей і стоп. 6. Перенесена пневмонія-сприяючий чинник для розвитку ранньої анемії і рахіту у недоношених. 7. У недоношених частіше, ніж у доношених, зустрічаються аспіраційні пневмонії через схильність їх до зригування. 8. Нерідка і навіть типова послідовність станів: СДР - пневмонія - сепсис, на відміну від доношених, у яких легені виключно рідко є вхідними воротами інфекції при сепсисі. 9. Висока частота поєднання пневмонії з іншими захворюваннями: внутрішньочерепні геморагії, кишкова колі - інфекція, гемолітична хвороба новонароджених і ін 10. Велика, ніж у доношених, тривалість нестійкого клінічного стану хворих і перебігу хвороби, віддалених наслідків - бронхолегеневих дисплазій, що призводять до рецидивуючим бронхолегеневої захворювань. Пневмоцистна пневмонія в неонатальному періоді зустрічається практично лише у недоношених дітей і дуже рідко у доношених при важких спадкових і транзиторних імунодефіцитних захворюваннях. Збудник - пневмоцистами Каріні. Поширюється аерозольно, хоча описані випадки внутрішньоутробного пневмоцистозу, але зазвичай зараження відбувається або від хворої дитини, або від персоналу - носія збудника. Інкубаційний період від 8 днів до 1 місяця. У першій стадії хвороби (1-2 тижні) відзначається мляве смоктання, плоский характер кривої наростання маси тіла, помірна задишка при купанні, ссанні, невелике покашлювання, діарея. На рентгенограмі може бути деяке посилення інтерстиціального малюнка. Друга стадія характеризується різкою задишкою (80-140 дих. В хвилину), задишка розвивається поступово, максимально на 2-4 тижні, болісний кашель, виражена дихальна недостатність (сірий колорит шкіри, напади ціанозу і ін), збільшення розмірів печінки. Температура тіла частіше нормальна, але може бути субфебрильна. ДН не супроводжується симптомами токсикозу, оскільки пневмоцисти не містять токсину. Типово малу кількість або навіть відсутність хрипів у легенях. Діагноз ставиться рентгенологічно: "ватна" рентгенограма легенів, коли є велика кількість вогнищевих тіней, що поєднуються з ділянками здуття, легкі безструктурні, корені розпливчасті. Можливі ателектази. У крові характерні анемія, лейкоцитоз, різного ступеня вираженості, еозинофілія, підвищена ШОЕ. Діагноз підтверджується виявленням збудника у вмісті бронхів. Третя стадія хвороби - репаративна. Характеризується поступовим розсмоктуванням вогнищ ущільнення на рентгенограмах, повільним зникненням задишки, кашлю, інших клінічних симптомів. Тривалість захворювання 7-8 тижнів. Прогноз без специфічного лікування (пентамідин, бісептол) незадовільний, бо більшість хворих гинуть від перехресної інфекції. При специфічної терапії летальність не перевищує 4-5%. У недоношених гострий період пневмонії може тривати 4-6 тижнів.

Діагноз і диференціальний діагноз Пневмонію діагностують на підставі урахування анамнестичних і епідеміологічних, клінічних, рентгенологічних, лабораторних даних. Вирішальне значення мають дані рентгенографії органів грудної клітини. На рентгенограмі виявляють розсіяну перибронхіальну вогнищеву інфільтрацію, місцями зливну, або вогнищеві тіні на тлі посиленого бронхосудинного малюнка і емфіземи. Рентгенографія необхідна і для раннього виявлення ускладнень - ателектазів, абсцесів, пневмотораксу і ін Диференціюють пневмонії з пневмопатіями та вродженими вадами розвитку легень, серця, іншими ураженнями, що викликають дихальні розлади, травмою ЦНС, трахеостравохідною норицею, діафрагмальною грижею та ін. Місцеві зміни над легенями у вигляді укороченого тімпаніта в прикореневих зонах або вкорочення перкуторного звуку в нижніх відділах легень, велика кількість дрібнопухирцевих, крепітуючих хрипів. Тахікардія, приглушення тонів серця, розширення меж відносної серцевої тупості. Температура тіла нормальна або знижена. Стан дитини прогресивно погіршується. Виявляються ознаки, характерні для тієї чи іншої внутрішньоутробної інфекції. Про розвиток пневмонії свідчать швидке зниження гемоглобіну, тромбоцитопенія (кількість тромбоцитів нижче 100-150 тис.), зсув формули вліво, нерідко лейко-і нейтропенія, токсична зернистість нейтрофілів, збільшення вмісту IgM і IgA, підвищення вмісту С - реактивного білка в сироватці крові . На рентгенограмах легень при внутрішньоутробній пневмонії визначаються вогнищеві інфільтративні зміни, які чергуються з ділянками здуття легеневої тканини, у деяких дітей у вигляді посилення легеневого малюнка, сітчастої деформації його. Ранні неонатальні пневмонії в більшості випадків розвиваються на 3-7 день життя у дітей з пневмопатіями, перинатальним ураженням ЦНС. У цих випадках на тлі попереднього тяжкого або середньотяжкого стану, обумовленого наявністю неврологічної симптоматики, спостерігається посилення змін ЦНС або поява нових симптомів: тривалих апное, гіпотермії, судомної готовності, зригування, метеоризму. В основному в клінічній картині у таких дітей превалюють порушення функцій ЦНС. Дихальні розлади можуть бути виражені помірно (легке втягнення міжреберних проміжків, поверхневе дихання, тривалі апное, поодинокі крепітуючі хрипи) або проявлятися у вигляді класичного РДС. Превалюють дихальний ацидоз або метаболічний алкалоз, зсув формули вліво в периферичній крові при нормальній або зниженій кількості лейкоцитів, схильність до гіпотермії, вираженої жовтяниці, порушень трофіки (велика втрата маси тіла), високої частоти набрякового синдрому.

Матеріали для самоконтролю

Тести

1. Загальноприйняте поняття "пневмопатії" включає (обрати): а) перинатально набуті захворювання легень неінфекційного генезу б) перинатально придбані інфекційні захворювання легенів. в) антенатальні ураження легень неінфекційного генезу г) інтранатальні ураження легень будь-якого генезу д) постнатальні ураження легень будь-якого генезу

2. Всі перераховані нижче стани входять у поняття "пневмопатії", крім: а) первинні ателектази легенів. б) хвороба гіалінових мембран. в) пневмонія новонародженого. г) синдром аспірації меконієм.

3. Найважчою фазою РДС вважається: а) первинні ателектази. б) хвороба гіалінових мембран. 4. Найбільш легким видом РДС вважається (вибрати): а) ателектази. б) РДС 1 типу. в) РДС вторинний (постасфіктична пневмопатія). г) синдром аспірації меконієм. д) транзиторне тахіпное.

5. Які фактори сприяють розвитку РДС: а) недоношеність і ЗВУР. б) внутрішньоутробні інфекції. в) перинатальна гіпоксія, асфіксія г) крововиливи в головний і спинний мозок. д) загальне переохолодження новонародженого. е) усі перелічені фактори.

6. Ступінь тяжкості РДС традиційно оцінюють за шкалами: а) шкала Апгар. б) шкала Дубович. в) шкала Сільвермана. г) шкала Дементьєвої.

7. До клінічних проявів РДС відносяться: а) задишка більше 60/мін. б) експіраторні шуми ("хрюкаючий" видих). в) западіння грудної клітки на вдиху. г) напруження крил носа, роздування щік. д) все вище перераховане. е) все вище перераховане, окрім "в".

8. ЯКОЮ СИМПТОМ Не вкладається в РДС ЛЕГКОЇ СТУПЕНЯ за шкалою Сильверман (ВИБРАТИ): а) грудна клітка і живіт синхронно встають і відпускаються при диханні. б) відзначається легке втягнення 4-х межреберий на вдиху. в) невелика втягнення грудини і мечоподібного відростка на вдиху. г) при вдиху відпускається підборіддя, рот закритий. д) аускультативно чутні експіраторние шуми.

9. Який симптом не вкладається в РДС важкий. а) на вдиху піднімається живіт, западає грудна клітка. б) помітне втягнення всіх межреберий на вдиху. в) немає западання грудної клітки і мечоподібного відростка. г) на вдиху опускається підборіддя, рот відкритий. д) експіраторние шуми чути без стетоскопа.

10. Для синдрому аспірації меконію характерно (вибрати): а) спостерігається у доношених, переношених, недоношених новонароджених з перинатальною гіпоксією. б) в легенях утворюються ателектази, запалення, нерідко - пневмоторакс. в) діти народжуються в асфіксії з низькою оцінкою за шкалою Апгар. г) з самого народження дихальна недостатність, напади повторної асфіксії. д) після народження може бути короткий "світлий" проміжок, після якого розвивається РДС вторинний (задишка, емфізема). е) все, вище перераховане, вірно. ж) всі, вище перераховане вірно, окрім "д".

11. Для гіалінових мембран характерно (вибрати): а) частіше розвиваються у незрілих, недоношених з недоліком сурфактанту, ферментів. б) з перших годин життя (через 1-4 години) розвиваються симптоми важкого РДС. в) швидко знижуються параметри зовнішнього дихання, наростає дихальна, серцева недостатність точність. г) на рентгенограмі вузлувато сітчастий характер полів легенів, в динаміці формування "білих" легких. д) на рентгенограмах легких патології немає. е) вірно все, перераховане вище, окрім "д".

12. До профілактики пневмопатій і СДР новонароджених відносять заходи: а) профілактики недоношування. б) санація хронічних вогнищ інфекції вагітних, лікування токсикозів. в) створення в родзалі комфортних температурних умов (26-32 ° С). г) приміщення недоношених в кувез. д) застосування недоношеним новонародженим оксигенотерапії СДППД. е) до заходів профілактики можна віднести все, вище перераховане. ж) можна віднести все, крім "д.

КЛІНІЧНІ ЗАДАЧІ

Задача №1

У новонародженої дитини з масою – 1200 г, гестаційним віком 28 тижнів відразу після народження з’явились пероральний ціаноз, «мармуровість» шкіри, роздування крил носа на в досі, втягнення міжреберних проміжків, западання грудини. При аускультації ослаблене дихання, крепітація у нижніх відділах легенів. На рентгенограмі ОГК – дифузний сітчасто-зернистий малюнок зі зниженою пневматизацією полів легенів, повітряні бронхограми виходять за межі тіні серця та тимуса, границі серця нечіткі.

1. Поставте діагноз.

2. План обстеження.

3. План лікування.

4. Диференційна діагностика.

5. Оцінити стан дитини.

Задача №2

Дитина народжена від 1-ї вагітності, яка перебігала із загрозою переливання. Вага дитина при народжені – 1100г, гестаційний вік 29 тижнів. Відразу після народження з’явились периоральний, периорбітальний ціаноз, роздування крил носа на вдосі, парадоксальне дихання, рефракції. Об’єктивно: гіподинамія, гіпотонія, гіпорефлексія. При перкусії легень – ясний легеневий звук , при аускультації вислуховується ослаблене дихання, крепітації у нижніх відділах.

1. Попередній діагноз.

2. Які причини виникнення даного захворювання?

3. План лікування. Який метод респіраторної підтримки слід обрати для дитини?

4. План обстеження.

5. Які оцінюється РДС?

Задача №3

Дитина 2-х діб народилась від І вагітності, термінових пологів в терміні гестації 38 тижнів з масою 3700, зростом 51 см. Під час пологів сталася затримка розриву плідних оболонок, при їх розриві наявність мезонію в навколоплідних водах. В дитини відмічається ціаноз шкіри при диханні кімнатним повітрям, виражені рефракції, ЧД – 78, аускультативно (під час крику) – дихання ослаблене, РаО₂ – 45 мм.рт.ст., РаСО₂ – 63 мм.рт.ст., SаО₂ – 88%. Перкуторно: ділянки укорочення чергуються з тимпанітом.

На рентгенографії ОГК: ділянки апневматозу з мозаїкою емфізематозних ділянок.

1. Поставте попередній діагноз.

2. Оцінити стан дитини

3. План обстеження

4. Тактика лікаря

5. Виписати рецепт на ванкоміцин.

Задача №4

Дитина народилась від першої вагітності від 24-річної мами, що страждала на ревматичну хворобу серця, перших термінових пологів на 34 тижні гестації з масою 1700г, зростом 42 см, оцінка за шкалою Апгар на 1хв. – 5 б, на 5хв. – 6б. Стан новонародженого став погіршуватися через 4-5 годин після народження. Дитина стала млявою, крик слабкий, з’явився периоральний, пері орбітальний ціаноз, акроціаноз, блідість шкірних покривів, швидко наростала задишка, роздування крил носа на вдосі, симптом «трубочка», втягнення міжреберних проміжків, грудини, мечоподібного відростка, надключичних ямок і дихання стало шумне періодично виникали напади апное.

1. Ваш діагноз

2. По яких ознаках оцінюється ступінь важкості РДС.

3. План обстеження

4. Принципи лікування

5. Виписати рецепт на Куросурф

Задача №5

Дитина від 1 вагітності (ранній токсикоз, ГРВІ в ІІ триместрі) І термінових пологів, в терміні гестації 40 тижнів. На 4 добу життя з’явились: периоральний ціаноз, «мармуровість» шкіри, роздуття крил носа на вдосі, втягнення міжреберних проміжків, западання грудини. Аускультативно ослаблене дихання, крепітація в нижніх відділах . Рентгенографія ОГК – інфільтрація в 5, 6 сегментах справа і в 3, 4, 5, 6 сегментів зліва, Cor – тони ясні, ритмічні, ЕСС – 160 за 1 хв.

1. Поставте попередній діагноз

2. Фактори ризику

3. Складіть план обстеження

4. План лікування

5. Виписати рецепт.

Задача №6

Дитина народилась від І вагітності, загроза переривання на 9 тижні, у матері виявлено хламідіоз, тривалий безводний період 16 годин 10 хв., І термінових пологів в терміні гестації 40 тижнів з масою тіла 3250г, довжиною – 51 см. Відразу після народження у немовляти з’явились периоральний, пери орбітальний ціаноз, роздуття крил носа на вдосі, рефракції. Аускультативно – ослаблене дихання ЧД -90/хв., крепітація у нижніх відділах.

1. Поставте попередній діагноз

2. Причини виникнення

3. Який метод респіраторної підтримки слід обрати для дитини?

4. Диф. діагностика

5. Виписати рецепт на допамін.

Задача №7

Хлопчику 30 днів. Дитина народилась від 2 вагітності, 1 пологів. Дана вагітність перебігала на фоні загрози переривання, попередня закінчилась самовільним абортом. Маса при народженні 2800 кг, гестаційний вік 37 тижнів, оцінка по Апгар 6-8б. Протягом неонатального періоду дитина знаходилась дома. На момент огляду маса дитини 3300 г, має місце периоральний і периорбітальний ціаноз, рефракції, ЧСС 140/хв., ЧД 65/хв.. Аускультативно над легенями – ослаблене дихання, крепітуючі хрипи. Вроджені рефлекси пригнічені, гіпотонія м’язів. Рентгенологічно – в легенях виявляються інфільтративні зміни з обох сторін.

1. Поставити попередній діагноз

2. Складіть план обстеження

3. Диференційний діагноз

4. План лікування

5. Виписати рецепт

Задача №8

Дитина на п’ятнадцяту добу життя, після огляду дільничним педіатром, була госпіталізована у відділення патології новонароджених. З перинатального анамнезу відомо, що дитина народилася від першої вагітності, яка протікала із загрозою переривання, з токсикозом першої половини, перших термінових пологів, в термін гестації 40 -41 тиждень. Оцінка по шкалі Ангар – 8-9 балів, маса тіла – 3100, зріст – 50 см. Виписана додому на третю добу. Епід. Ситуація – за тиждень до поступлення визначалися катаральні явища у мами. При годувані біля грудей, дитина була не спокійною, поперхалася. Об’єктивно: температура тіла 38,2 С, шкіра видимі слизові-бліді, з периоральним ціаноз. Зовнішнє дихання порушене, спостерігається задишка змішаною характеру з участю допоміжної мускулатури, з ОД – 70. Тони серця – ритмічні, ослаблені, з ЕСС – 141’. При аускультації – вислуховується ослаблене дихання. Дані пара клінічних обстежень: ЗАК – Нв – 144г/л, Л.-18*10⁹, п.я. – 18%, с/я – 41%, л – 32%, м.- 6%, е – 3%, Рентгенографія ОГК – легеневі поля здутті, судинний малюнок посилений, визначаються запально-інфільтративні зміни у вигляді вогнищ, зливного характеру з обох сторін.

1. Попередній діагноз

2. Проведіть диференційний діагноз даної патології

3. Обґрунтуйте ступінь ДН

4. Принципи лікування

5. Випишіть рецепт Біфідум-бактерін.

Задача №9

Дитина 4 доби. Народилася від І вагітності, яка ускладнена гестозом у першому треместі і загостренням хронічного пієлонефриту в ІІ триместрі, І термінових пологів з безводним періодом 7 год. (задні води зеленуваті з неприємним запахом), маса при народженні – 2400г, по шкалі Апгар – 6-7б. При первинному огляді – шкірні покриви бліді з сіруватим відтінком, мармуровість шкірного малюнку; акро-та періоральний ціаноз; рухова активність знижена; задишка з втягненням міжреберних проміжків, виділення пінистої мокроти з рота. У пологовому будинку розпочато ІТ та а/б терапію. Для подальшого лікування дитина переведена у віці 3-х діб у ВПН.

Об’єктивно: стан важкий, крик слабкий, смокче в’яло, шкірні покриви сірі, виражений періоральний та акроціаноз, роздування крил носа. Дихання поверхневе, ЧД – 80 за хв.. з періодами апное, втяжіння міжреберних проміжків. Аускультативно над легенями дихання ослаблене. Тони серця приглушені, ритмічні ЧСС – 170/хв.. Живіт м’який, доступний пальпації, печінка + 1см, селезінка не пальпується.

1. Поставити попередній діагноз

2. Які методи обстеження слід призначити .

3. Провести диф. діагностику

4. Призначити лікування

5. Виписати рецепт.

Задача №10

Дитині 6 діб. Народжена від ІІ-ої вагітності, що протікала з раннім гемтозом, ІІ-х термінових пологів, ускладненнях слабкістю пологової діяльності, по Апгар – 6 -7б, маса тіла при народженні – 2300г, зріст – 50 см. У віці 3-х діб переведена у ВПН з приводу ГІП ЦНС.

Об’єктивно: стан середнього ступеня важкості. Дитина утримує 30 мл грудного молока через зонд 8 разів на добу, не зригує, маса тіла – 2200г. Шкірні покриви бліді, періоральний та пері орбітальний ціаноз, при навантажені - тотальним ціанозом. М’язовий тонус та рухова активність знижені, поза неповної флекції, вроджені рефлекси швидко виснажуються. Наявні задишка із участю допоміжних м’язів, роздування крил носа, ЧД – 80 в хвилину, періоди апное до 10 секунд. Аускультативно над легенями дихання ослаблене. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС – 150 в хв.., Живіт м’який, доступний пальпації. Печінка + 1см.

1. Встановіть попередній діагноз

2. Призначте план обстеження

3. Диференційний діагноз.

4. Лікування, розрахунок, інфузійної терапії.

5. Виписати рецепт на нероміцин.