4.2. Теоретичні питання до заняття.

1. Класифікація геморагічнихсиндромів у новонароджених.

2. Коагулограмма (якісні і кількісні показники).

3. Коагулопатії (вроджені і набуті).

4. Тромбоцитопенії (вроджені і набуті).

5. Вазопатії (вроджені, набуті).

6. Диференційна діагностика геморагічних синдромів.

7. Клініко-діагностичні критерії для обґрунтування діагнозу

8. Лікувальна тактика геморагічних синдромів.

9. Невідкладна допомога при важкій формі геморагічній хворобі новонароджених.

10. Стадії ДВС, невідкладна допомога.

11. Профілактика геморагічної хвороби новонароджених

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті.

Зміст теми

Геморагічна хвороба новонароджених

Геморагічна хвороба немовлят (ГХН) - це геморагічний діатез, який виник внаслідок недостатнього синтезу факторів згортання II, VII, IX і Х (факторів протромбінового індексу) і перебігає у вигляді вродженої коагулопатії, обумовленої дефіцитом вітаміну К.

Дана патологія розвивається у 0,25-0,5% новонароджених. Після введеня у клінічну практику парентерального введення віт. К₁ у дозі 1 мг відразу після народження, частота ГрБН різко зменшилась - до 0,01% і менше.

Класифікація геморагічних розладів у немовлят (по М.П.Шабалову, 1984р.):

І. Первинні (клінічно здорові діти)

1. Геморагічна хвороба новонароджених.

2. Спадкові коагулопатії - гемофілія, афібриногенемія.

3. Тромбоцитопенічна пурпура (вроджена імунопатологічна, спадкова).

4. Тромбоцитопатії:

- вроджені медикаментозні (прийом в останні дні вагітності саліцилатів, карбеніциліну, фуросеміду);

- спадкові (Гланцмана)

ІІ. Вторинні (симптоматичні):

1. ДВЗ-синдром.

2. Тромбоцитопенічний синдром.

3. Коагулопатичний

- печіночного генезу;

- вітамін К-дефіцит при механічних жовтяницях, ентеропатіях, дисбактеріозі.

4. Ізольовані крововиливи у внутрішні органи без порушення гемостазу.

Етіологія:

У здорових немовлят, недивлячись на фізіологічно низький вміст вітаміну К , гемостаз стабілізований.

Дефіцит вітаміну К виникає під впливом наступних факторів:

- зі сторони матері - медикаменти, які проникають через плаценту, наприклад, протисудомні (фенобарбітал, діфенін, фенитоін); протитуберкульозні (рифампіцин), послаблюючі, антикоагулянти непрямої дії (із групи неодекумаріну), антибіотики широкого спектру дії в великих дозах, гепато- і ентеропатії;

- зі сторони дитини - недоношеність, незрілість, перинатальна гіпоксія, пізнє прикладання до грудей, тривале парентеральне харчування, синдром мальабсорбції, холестаз, штучне вигодовування, антибіотики широкого спектра дії.

Патогенез:

І. Роль вітаміну К в організмі і механізм виникнення К-гіповітамінозів:

1) У здорових новонароджених вітамін К активує процеси гамма-карбоксилювання замісників глютаминової кислоти в протромбіні (ІI фактор). Проконвертині (VII фактор). Антигемофільному глобуліні В (IX фактор). Фактор Стюарт-Проуера (X фактор), а також в білках С і З плазми і інших білках;

2. Недостаток вітаміну К лежить в основі утворення в печінці неактивних акарбоксів - II, VII, IX і Х факторів, які не здатні зв'язувати Са^2⁺ і повноцінно приймати участь у згортанні крові;

3. Вітамін К погано проникає через плаценту і його рівень у пуповинній крові завжди нижчий, ніж у матері; інколи виявляється навіть нульовий рівень вітаміну К;

4. Крім того, розвиток К-гіповітамінозів у немовлят обумовлено рядом етіологічних факторів, перерахованих вище.

ІІ. Порушення синтезу вітаміну К мікрофлорою кишечника пригнічується особливо цефалоспориновими антибіотиками III покоління.

ІІІ. В молозиві і жіночому молоці вітаміну К₁, міститься, в середньому, 2 мкг/л, тоді як у коров`ячому - 5 мкг/л. тому жіноче молоко не може забезпечити потреби новонародженого у вітаміні К, необхідний синтез його кишковою мікрофлорою. Але так як становлення мікрофлори кишечника на протязі першого тижня життя відбувається поступово, синтез вітаміну К недостатньо активний. Це підтверджується і тим, що ГрБН розвивається частіше у дітей, які знаходяться на природньому вигодовуванні, у порівнянні із дітьми, які знаходяться на штучному вигодовуванні.

ІV. Рання форма ГрБН пов'язана звичайно з медикаментозною терапією матері (прийом ацетилсаліцилової кислоти, індометацину й ін.); пізня - частіше в результаті різних захворювань новонароджених або вона обумовлена тим, що відразу після народження немовлята не отримували вітамін К або його призначали лише per os.

Виділяють наступні форми ГрБН:

1. Рання (клініка у перший день життя, зустрічається рідко).

2. Класичну (розвивається на 2-5 день життя).

3. Пізня (на 7 день і пізніше).

Клініка:

При народженні у перші години життя або на 2-5 день виявляються шкірні геморагії, кефалогематома або внутрічерепні крововиливи, які визначаються при УЗД головного мозку.

Шкірний геморагічний синдром виникає у ділянці сідниць. Можливі легенева кровотеча, крововилив в печінку, селезінку, наднирники, мелена.

Провокуючі фактори: тяжка асфіксія, пологовий травматизм. Типові мелена і кривава блювота, можуть бути шкірні геморагії (екхімози, петехії), кровотеча при відпаданні залишку пуповини або у хлопчиків після обрізання крайньої плоті, носові кровотечі, кефалогематоми, крововилив під апоневроз, внутрічерепні крововиливи. Можливі крововиливи у внутрішні органи.

Провокуючі фактори: діарея із мальабсорбцією жирів, атрезія жовчевивідних шляхів, гепатит, кістофіброз підшлункової залози й ін.

Мелена - кишкова кровотеча. Її діагностують по наявності на пелюшці навколо калових мас рожевого ободка. У дітей з меленої може виникнути гіпербілірубінемія із-за посиленного розпаду еритроцитів у кишечнику. Мелена може супроводжуватися і кривавою блювотою.

Причина мелени - утворення невеликих виразок на слизовій оболонці шлунка і 12-перстной кишки, в генезі якої ведучу роль відіграє надлишок у новонароджених глюкокортикоїдів, як результат пологового стресу; ішемія шлунка і кишківника, підвищена кислотність шлункового соку; рефлюкс- або пептичний езофагіт.

Мелену необхідно диференціювати із синдромом заковтування крові матері. В перший день життя новонароджених з'являється кров у калі. Кровотечі із заднього проходу бувають при аноректальній травмі, папіломах, ангіоматозі кишечнику.

Діагноз:

ГрБН виставляють на основі наявності факторів ризику, геморагічного синдрому і підтвердження даними лабораторних методів обстеження.

Показники і їхні нормальні величини в дорослих і дітей

Показники та їх нормальні величини у дорослих і дітей старше 1 року	Нормальні величини у здорових доношених немовлят	Геморрагічна хвороба немовлят (вітаміно-дефіцит)	Патологія печінки (печінкова коагулопатія)
Кількість тромбоцитів (200-400 х 10/л)	150 - 400 х 10⁹	Нормальне	Нормальне
Протромбіновий час (12-14 с)	13 - 16	Збільшено	Збільшено
Тромбіновий час (10-12 с)	10 - 16	Нормальне	Збільшено
Парціальний тромбопластичний час (35-45 с)	45 - 65	Збільшено	Збільшено
Фібриноген (2,5-4,0 г/л)	1,5 - 3.0	Норма	Норма або незначно знижена

Лікування:

- годування зціженим материнським молоком 7 разів на добу відповідно до вікових потреб;

- вітамін К внутрішньовенно (переважно) або внутрім`язево. Доза вітаміна К₁ - 1 -2 мг. Призначення вікасолу (вітамін Кз) менш ефективно, ніж вітамін К₁, вікасол вводять двічі з інтервалом 12 годин: доношеним новонародженим - 5 мг в/в або в/м, недоношеним - 2-3 мг. З цілью надійного підвищення рівня вітамин-К-залежних факторів згортання крові (який став би більшим на 30% від рівня дорослих) вікасол вводять навіть 3 рази, але всього не більш 10 мг, тому що можливі небезпека утворення у еритроцитах тілець Гейнца, розвиток гіпербілірубінемії, збільшення інтенсивності жовтяниці за рахунок посилення гемолізу. Вітамін К₁ подібних ускладнень не викликає;

- при значній або рецидивуючій кровотечі із явищами постгеморагічної анемії в/в переливають свіжезаморожену плазму або свіжу (не більше 2 днів консервовану кров) у дозі 15 мл/кг краплинно або протромбіновий комплекс РР SВ - 30-50;

- місцева терапія включає 0,5% розчин натрію гідрокарбонату всередину по 1 чайній ложці 3 рази на день і розчин тромбіну в Е-амінокапроновій кислоті також всередину по 1 чайній ложці 3 рази на день (ампулу сухого тромбіну розчиняють у 50 мл 5% розчину Е-амінокапронової кислоти і додають 1 мл 0,025% розчину андроксону). Вводять хлористий кальцій або кальцію глюконат, аскорбінову кислоту, рутин;

- при тромбоцитопенічній пурпурі новонароджених на протязі 2-3 тижнів новороженого вигодовують зціженим донорським материнським молоком. Одночасно призначають преднізолон або інші глюкокортикостероїди, амінокапронову кислоту 15 мг 2-4 рази в день, етамзілат 50 мг 4 рази в день, пантотенат кальцію 5 мг 3 рази в день, АТФ 1% по 1 мл 3 раза в день в/м, 0,025% розчин адроксону по 0,5 мл 1 раз в день в/м.

Профілактика:

1. Внутрім'язове або підшкірне введення вітаміну К₁ - недоношеним 0,5 мг, доношеним - 1 мг; або перорально безпосередньо після пологів, з 3 по 10 день життя і з 4 по 6 тиждень життя. Доза вікасолу 2-3 мг для недоношених і 5 мг для доношених.

2. Раннє прикладання новонароджених до грудей (у перші 0,5 години після народження), володіє деяким профілактичним ефектом в плані зменшення інтенсивності зниження рівня вітамін-К-залежних факторів згортання крові до 3-5 дня життя. Однак, це не повинно бути аргументом проти введення вітаміну К.

3. Всім дітям з обструктивною жовтяницею, хворим недоношеним, які отримують антибіотики широкого спектру дії, дітям на повному парентеральному вигодовуванні вводиться в/м вітамін К один раз на 5 днів в мінімальній дозі, тобто вікасол по 1 -2 мг.