О несчастном случае на производстве

1. Дата и время несчастного случая_________22 января 2007 года_в 8 часов 00 минут, через 01 час 00 минут от начала смены________________________

2. Opганизация, работником которой является пострадавший___ООО «ЛитМаш» г. Калуга ул. Каракозова, 33________ОКОНХ- 12100______________________________________

Наименование структурного подразделения ООО «ЛитМаш» г. Калуга____________________

3. Организация, направившая работника ООО «ЛитМаш» г. Калуга________________

4. Лица, проводившие расследование несчастного случая:

Антонов Евгений Михайлович - Государственный инспектор по труду в Калуге (по согласованию)

Маслов Иван Вячеславович - заместитель генерального директора;

Михалин Михаил Сергеевич – зам. мэра г. Калуга (по согласованию);

Капустин Эдуард Федорович – главный инженер ОТ и ТБ;

Абдулов Камиль Иванович - начальник плавильных цехов ООО «ЛитМаш», представитель профсоюзной организации.

Лица, принимавшие участие в расследовании несчастного случая: заместитель начальника цеха Громов А.Б., старший мастер Андреев О.С.____________

5. Сведения о пострадавшем:

фамилия, имя, отчество ___________________Лебедев Ю.Н._________

пол мужской _________________________________________

дата рождения ___________________08.08.1956 года _________________________________

профессиональный статус _______________рабочий__________________________________

должность ___________________________плавильщик_______________________________

стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ___2 года 9 месяцев___

в том числе в данной организации 1 месяц ___________________

семенное положение: женат, дочь – Анастасия, 1988 г.р._______________________

6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда:

Вводный инструктаж ______________22.12.2006 года_________________________________

Инструктаж на рабочем месте (первичный, повторный, внеплановый, целевой) по профессии

(нужное подчеркнуть)

или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай

Стажировка: с "22" декабря 2006 г.___по "14" января 2007 г.____________________________

(если не проводилась, указать)

Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай: с 22 декабря 2006 г. по 14 января 2006г. _______________________

Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай ______протокол принятия зачета от 15.01.2007 года________

(число, месяц, год, № протокола)