4 .Завдання для самостійної праці під час підготовки до заняття.

4.1. Перелік основних термінів, параметрів, характеристик, які повинен засвоїти студент при підготовці до заняття

Термін	Визначення
1. Туберкульозний вовчак, міліарно-виразковий, і коліквативний туберкульоз (скрофулодерма). 2. Первинний туберкульоз порожнини рота 3. Вторинний туберкульоз порожнини рота. 4. СОПР 5. Люпома	1. Форми туберкульозу щелепно-лицьової області. 1. Виникає при первинному потраплянні МБТ у слизову оболонку неінфікованого пацієнта. 1. Виникає у хворих з активним туберкульозом легень. 1. Слизова оболонка порожнини рота. 1. Туберкульозний горбик - первинний елемент при туберкульозному вовчаку на слизовій оболонці порожнини рота.

4.2. Теоретичні питання до заняття

1. Шляхи ураження щелепно-лицьової області збудником туберкульозу.

2. Області ураження щелепно-лицьової області (ураження шкіри, слизових оболонок, підшкірної клітковини, слинних залоз, щелеп).

3. Форми туберкульозу щелепно-лицьової області.

4. Клінічні прояви вторинного туберкульозу щелепно-лицьової області - туберкульозний вовчак, міліарно-виразковий і коліквативний туберкульоз (скрофулодерма).

5. Ураження кісток лицьового скелету – клінічні прояви, ренгеногафічні дані.

6. Лікування туберкульозу щелепно-лицьової області.

4.3. Практичні роботи (завдання), які виконуються на занятті

2. Робота з хворим на туберкульоз: збір скарг, анамнезу хвороби, життя, епідеміологічного анамнезу, огляд та фізикальне обстеження хворого.

3. Студент аналізує дані клініко-рентгенологічного, лабораторних методів обстеження хворого на туберкульоз.

5. Зміст теми

У щелепно-лицьовій області виділяють ураження шкіри, слизових оболонок, підшкірної клітковини, слинних залоз, лімфатичних вузлів, щелеп.

Туберкульоз ротової порожнини – рідкісне захворювання, оскільки слизова оболонка рота малосприйнятлива до збудника туберкульозу. Серед хворих на туберкульоз близько 1% пацієнтів мають туберкульоз порожнини рота.

Патогенез

Розрізняють дві форми туберкульозу щелепно-лицьовій області - первинну й вторинну. Первинне зараження через шкіру й слизові оболонки спостерігається частіше у дітей, які не хворіли на туберкульоз. Первинний туберкульоз (первинний туберкульозний комплекс) в ротовій порожнині дорослих людей практично не розвивається.

Зараження відбувається:

- частіше повітрянокрапельним шляхом (при запаленні/ушкодженні слизової оболонки порожнини носа, рота, мигдаликів, шкіри обличчя);

- рідше – аліментарним (через молоко від хворих корів).

Вторинне туберкульозне ураження щелепно-лицьової області виникає при активному туберкульозному процесі, коли вогнище ураження є у легенях, кішківнику, кістках, а також при генералізованих формах.

Шляхи проникнення МБТ в органи й тканини щелепно-лицьової області при вторинному туберкульозі:

- гематогенним - по кровоносних судинах;

- лімфогенним - по лімфатичних судинах;

- по інтраканалікулярним шляхах - по гортані;

- через ушкоджену слизову оболонку при запальному процесі порожнини рота й щелеп.

Патоморфологія

Патоморфологічні зміни при туберкульозі щелепно-лицьової області характеризуються утворенням типових туберкульозних горбків з проліферацією сполучної тканини.

Ексудативний тип реакції характеризується утворенням вогнищ сірчастого некрозу, деструктивних змін з наявністю МБТ.

Епітеліоїдні горбки частіш за все розміщені поверхнево, безпосередньо під епітелієм.

При прогресуванні туберкульозних інфільтратів, локалізованих під епітелієм, внаслідок сірчастого некрозу, утворюються виразки.

Загоєння патологічних змін – виражений розвиток сполучної тканини (фіброз), яка проростає та інкапсулює туберкульозні зміни.

Головні морфологічні форми туберкульозу порожнини рота - інфільтрат і виразка.

Інфільтрат

- може бути обмеженим , іноді мати характер пухлини (туберкульоми) або бути поширеним.

- консистенція – щільна, м’яка, драглиста з гладкою або грануляційною поверхнею.

- колір - від яскраво-червоного при гострих(переважно ексудативні форми) до сірого з перехідними відтінками.

Виразки можуть бути у вигляді:

- невеликі тріщини, що ховаються у складках слизової оболонки:

- поширених виразкувань, які супроводжуються набряками з висипом міліарних сірувато-жовтих горбків.

Дно виразки – частіше у вигляді кровоточивої поверхні, що усіяна дрібними, зернистими грануляціям. Краї виразок нерівні, частіше м’які, але можуть бути щільнішими.

Загоєння – на місці виразок формуються рубці.

Клініка. Первинне ураження спостерігається:

- на шкірі обличчя;

- у слизовій оболонці порожнини рота (СОПР);

- у лімфатичних вузлах щелепно-лицьової області.

На шкірі через кілька тижнів після потрапляння туберкульозної інфекції утвориться папульозне, пухирчасте або пустульозне утворення, що проривається назовні з утворенням болючої виразки з нерівними підритими краями й дном, заповненим зернистими грануляціями жовтуватого кольору. Виразка піддається рубцюванню або поширюється на сусідні тканини, утворюючи значну виразкову поверхню. При локалізації туберкульозних виразок на слизовій оболонці альвеолярного відростка вони викликають маргінальний періодонтит одного або декількох зубів, що обумовлює їхню значну рухливість. Далі процес може поширюватися на кісткову тканину щелеп. Захворювання супроводжується запальною реакцією регіонарних лімфатичних вузлів, при цьому уражується тільки анатомічно пов’язана з локалізацією в порожнині рота група лімфатичних вузлів. Чим триваліший процес, тим щільнішими стають лімфатичні вузли, доходячи до хрящової або кісткової консистенції. В окремих випадках спостерігається розпад лімфатичного вузла з виходом назовні характерного сірчастиого секрету.

Такий перебіг спостерігається частіше у дітей, підлітків, у юнацькому віці, хоча в останні роки зустрічається й у більше старших людей.

У слизові оболонці порожнини рота

Первинний туберкульоз, або первинний туберкульозний комплекс (первинний туберкульозний шанкр) виникає на губах і СОПР, зустрічається рідко, переважно у дітей.

Він виникає в результаті екзогенною зараження повітряно-крапельним, рідше аліментарним шляхом. через уражену слизову оболонку.

Після інкубаційного періоду (8-30 днів) на місці вхідних воріт інфекції виникає болюче виразкування розміром до 1 -1,5 см з підритими, нерівними краями і брудно-сірим дном. Дно і краї виразки дещо ущільнені, однак па губах ущільнення може бути незначним. Через 2-4 тижні після утворення виразки збільшуються і ущільнюються надщелепні лімфатичні вузли - розвивається лімфаденіт. Спочатку вузли рухомі, а потім вони зливаються між собою і з'єднуються зі шкірою. Через деякий час ці вузли нагноюються проривають.

Перебіг такої форми туберкульозу може бути важким, особливо у грудних дітей, у яких можливий розвиток гснералізованого туберкульозу. При сприятливому перебігу процес поступово зникає без лікування.

Диференціальна діагностика: із твердим шанкром при сифілісі і раком губи. При туберкульозі, на відміну від твердого шанкру і раку губи, процес перебігає доволі швидко, особливо у дітей і людей молодого віку. У них відмічається розм'якшення лімфатичних вузлів і наявність мікобактерій туберкульозу у виділеннях із виразки, чого ніколи не спостерігається при сифілісі і раковому процесі.

Первинне ураження лімфатичних вузлів щелепно-лицьової області виникає при проникненні туберкульозної інфекції через зуби, мигдалики, слизову оболонку порожнини рота й носа, шкіру особи при їх запаленні або ушкодженні. У патогенезі цих поразок головне місце відводять низької опірності організму й певної вірулентності інфекції.

За даними М.Я. Зазулевської, туберкульозний лімфаденіт складає 13,8% від загальної кількості навколощелепних лімфаденітів.

Гострий початок туберкульозного лімфаденіту щелепно-лицьової області не характерний: хоча і зустрічається.

Гострий перебіг – характерним є значна гіперплазія ураженого вузла. Лімфатичний вузол може збільшуватися до розмірів “курячого яйця. Нерідко - абсцедування уражених вузлів з утворенням нориці. Після стихання гострих запальних явищ вузол довгий час залишається збільшеним, рухливим, еластичним, злегка спаяним з оточуючими тканинами. Загальні прояви гострого туберкульозного лімфаденіту нагадують такі при гострому неспецифічному лімфаденіті.

Хронічний перебіг захворювання зустрічається частіше. Процес починається зі збільшення лімфатичного вузла або груп вузлів тої або іншої області. Уражені вузли щільні, еластичні із чіткими контурами й трохи горбистою поверхнею, безболісні або слабкоболючі при пальпації, у більшості випадків рухливі, іноді спаяні з оточуючими тканинами й шкірою. Колір шкіри над вузлами не змінений, вона вільно або з деяким утрудненням збирається в складку. Такий стан лімфатичного вузла або вузлів зберігається тривали час. З розвитком захворювання в процес утягуються й сусідні вузли, утворюючи “пакети” спаяних між собою лімфатичних вузлів. Поряд з “пакетами” нерухомо спаяних зі шкірою вузлів спостерігаються окремі рухливі вузли без явищ періаденіту й змін шкіри. Тенденція до розпаду й нагноєння приводить до утворення нориць з рясною виділенням гною й запальною змінами в окружності шкіри. Нориці тривалий час не гояться, періодично закриваючись і відкриваючись.

Туберкульозне ураження лімфатичних вузлів може бути однобічним і двостороннім, однієї або декількох груп.

У пізніх стадіях захворювання, особливо коли хворий виявляється вперше, через 1-2 роки від початку захворювання, можна виявити злегка збільшені, але різко ущільнені лімфатичні вузли, що свідчить про кальцифікацію ураженого вузла.

Прояви вторинного туберкульозу на СОПР

На СОПР вторинний туберкульоз проявляється у таких формах:

1. Туберкульозний вовчак.

2. Міліарно-виразковий туберкульоз.

3. Скрофулодерма.

При туберкульозному вовчаку і скрофулодермі додатні туберкульозні проби. Міліарно-виразковий туберкульоз виникає переважно на фоні анергії, тобто на фоні негативних туберкулінових проб.

Туберкульозний вовчак - найчастіша форма вторинних туберкульозних уражень щелепо-лицевої ділянки, яка характеризується хронічним перебігом і схильністю до рецидивів. Переважно уражує шкіру обличчя (у вигляді метелика), поширюється на верхню губу, червону облямівку губ, рідше - на слизову оболонку ясен і альвеолярного паростка верхньої щелепи, у ділянці фронтальних зубів, твердого і м'якого піднебіння. Вовчаковий процес тільки на слизовій оболонці рота зустрічається рідко.

Первинний елемент при туберкульозному вовчаку на слизовій оболонці порожнини рота є люпома. Люпома - це специфічний туберкульозний горбик, м’якої консистенції, червоного або жовто-червоного кольору, діаметром 1-3 мм. Горбки розміщуються групами: свіжі утворюються по периферії, а ті, що розташовані в центрі, схильні до розпаду і злиття з сусідніми горбками. В результаті злиття люпом утворюються вогнища ураження, які мають різні розміри і контури. Все вогнище ураження має вигляд поверхневої виразки, покритої яскраво-червоним або червоно-жовтим нальотом. На дні виразки є папіломатозні розростання грануляційї, які легко кровоточать і нагадують соковиту малину. На червоній облямівці губ, на поверхні виразки утворюються кірки, інколи товсті.

Після загоєння виразкової поверхні залишається рубцева атрофія. Характерним є те, що на місці рубців повторно можуть люпоми. Вони знову звиразковуються, після загоєння утворюючи грубі деформуючі рубці.

За клінічним перебігом, який перебігає повільно, туберкульозний вовчак проходить 4 стадії: інфільтративну, горбкувату, виразкову і рубцеву.

Туберкульозний вовчак часто локалізується на СОПР, причому може співпадати з ураженням шкіри або випереджати його. За даними ряду авторів, частота ураження СОПР туберкульозним вовчаком - у межах 18- 35%.

Клінічна картина туберкульозного вовчака має деякі особливості, які пов'язані з локалізацією процесу. За місцем розташування на слизовій оболонці ясен виділяють чотири види уражень при туберкульозі (І.Г.Лукомський):

- маргінальний - охоплює ясенний край спочатку у вигляді інфільтрації, потім переходить у горбкувато-ерозивну форму. Слизова оболонка ясен набуває яскраво-червоного кольору, ясенний край та міжзубні сосочки різко набрякають, обриси ясенного краю згладжуються. Ясна ніби поколоті шпильками, болючі, матового відтінку, легко кровоточать;

- супрамаргінальний - інфільтративне або горбкувато-виразкове ураження не поширюється на край ясен. На місці рубців, що залишаються внаслідок виразок, виникають нові люпоми, а потім виразки неправильної форми із дном, вкритим жовтуватим нальотом. Якщо процес локалізується на губі, то вона збільшується в об’ємі від набряку, стає щільною, на ній з’являються тріщини, виразки, які вкриваються кроваво-гнійними кірками;

- тотальний - процес охоплює усю зовнішню поверхню ясен (інфільтративний або частіше - ерозивний/виразковий процес). При цьому досить часто уражається кісткова тканина альвеолярного паростка, зуби стають рухомими, випадають, може розвинутись картина “гіпертрофічного люпозного гінгівіту”. Регіонарні лімфатичні вузли збільшені і ущільнені;

- білатеральний - спостерігається комбіноване ураження ясен, піднебіння, язика та губ, з типовою динамікою туберкульозного ураження - горбики - розпад - виразка - рубець.

Клініка. Ураження слизової оболонки губ клінічно перебігає у вигляді виразкової форми, супроводжуючись значним набряком і больовими відчуттями при руху губами. Після загоєння виразок залишаються глибокі рубці, які значно деформують губу. При виразковому пораженні верхньої губи утворюється типовий клиновидний дефект, рубець, який стягує бокові частини губи, що приводить до деформації губи, її спотворення. При цьому може розвинутись мікростома і порушуватись мова. Перебіг туберкульозного вовчака хронічний. При відсутності лікування процес може продовжуватись десятиліттями. Переважно у таких хворих туберкульоз легень перебігає, як правило, у неактивній формі, часто буває туберкульозний лімфаденіт.

Діагностика

Існують типові для туберкульозного вовчака симптомів, які виявляють методами діаскопії і зондування та гістологічним обстеженням.

1. Діаскопія - люпому розглядають через звичайне предметне скло. При натискуванні склом на шкіру і червону облямівку губ поражена тканина блідніє, обезкровлюється. При цьому зникає червона облямівка навколо люпоми, обумовлена перифокальним розширенням судин і люпома стає добре видною. Вона має жовто-восковий відтінок, що нагадує яблучне желе (симптом “яблучного желе”).

2. Проба з зондом (феномен Поспєлова) - при натискуванні кульковий зонд провалюється в люпому. Цей феномен, описаний в 1896 році А.І.Поспєловим, пояснюється руйнуванням у люпомі еластичних і колагенових волокон, що і дозволяє кульковому зонду провалитись в люпому.

3. Гістологія - виявляють типові туберкульозні горбки з епітеліоїдними клітинами, гігантськими клітинами Пирогова-Ланханса і лімфоцитами по периферії. Казеозний некроз відсутній або виражений слабо. Запальний інфільтрат складається з лімфоцитів і плазматичних клітин. МБТ знаходяться в незначній кількості.

Еластичні і колагенові волокна в зоні гранульоми зруйновані.

Диференціальний діагноз слід проводити з горбиками при третинному сифілісі, лепрою, червоним вовчаком. Сифілітичні горбики щільні при пальпації, краї виразок при сифілісі щільні, рівні, а при вовчакових виразках більш м’які, нерівні, сифілітичні горбики повторно на рубцях не виникають.

Червоний вовчак, відрізняється від туберкульозного вовчака відсутністю люпом, більш яскравим забарвленням еритем і вираженим гіперкератозом, а також сніжно-голубим світінням вогнищ червоного вовчака при освітленні в променях Вуда.

Міліарно-виразковий туберкульоз. Зустрічається рідко. Виникає у хворих, які страждають на тяжкі форми туберкульозу легень або гортані, супроводжуються виділенням з мокротинням великої кількості МБТ. На слизової оболонці рота розвивається внаслідок аутоінокуляції МБТ з вогнищ інфекції. Уражуються, головним чином, ділянки слизової оболонки щік, по лінії змикання зубів, спинка та бокові поверхні язика, м’якого піднебіння, дно порожнини рота, що постійно травмуються

Розвиваються типові туберкульозні горбки, після розпаду яких утворюється виразка.. Кількість виразок зазвичай 1—3.

Спочатку утворюється невеличка, зазвичай, болюча виразка, яка збільшується по периферії, досягаючи іноді великих розмірів. Виразка зазвичай неглибока, з нерівними підритими м’якими краями. Дно виразки вкрите грануляціями, що легко кровоточать, а також некротичними масами жовто-сірого кольору. Оточуючі тканини набряклі. Навколо виразки інколи можна знайти дрібні абсцеси - зерна Треля. При тривалому існуванні виразки і вторинному інфікуванні краю і дно її ущільнюються.

У ділянці спинки язика утворюються глибокі щілинні виразки. Можлива локалізація виразок на боковій поверхні язика.

Скрофулодерма або колікваційний туберкульоз шкіри - вторинний туберкульоз., Спостерігається переважно у дітей і локалізується в шкірі, підшкірній жировій клітковині, у глибоких шарах слизової оболонки. Туберкульозний процес формується у безпосередній близькості від туберкульозного вогнища в щелепах або білящелепних лімфатичних вузлах.

Для скрофулодерми характерний розвиток інфільтрату окремих вузлів або їх ланцюжка. Вузли розміщені поверхово, вкриті атрофічною, нерідко стоншеною шкіро; розвиваються повільно й безболісно, без вираженої запальної реакції. У міру збільшення вузли спаюються зі слизовою оболонкою рота або шкірою, колір яких стає ціанотичним. Поступово вузли розм’якшуються і прориваються назовні з утворенням одиничних нориць або виразок, або їх сполучень. Після прориву вогнищ характерний яскраво-червоний або червоно-фіолетовий колір уражених тканин. При виділенні гною утвориться кірка, що закриває нориці або поверхню виразки. Після загоєння туберкульозних вогнищ на шкірі й у підшкірній клітковині залишаються характерні атрофічні рубці зірчастої форми.

Загальний стан при скрофулодермі задовільний. Захворювання може тривати місяцями і роками.

Ураження слинних залоз - туберкульозом слинних залоз зустрічається при генералізованій туберкульозної інфекції. МБТ проникають у слинну залозу гематогенно, лимфогенно або,рідше, контактним шляхом.

Процес частіше локалізується в привушній слинній залозі, рідше - у піднижньощелепній. Клінічно захворювання характеризується утворенням в одній із часток або у всій залозі щільних, безболісних або слабко болючих вузлів. Спочатку шкіра над ними не спаяна, звичайного кольору; згодом виникає спаювання. На місці прориву стоншеної ділянки шкіри утворюються нориці або виразкові поверхні.

Із протоки залози виділення слини мізерне або його немає. При розпаді вогнища й спорожнюванні його вмісту у вивідну протоку в слині з’являються пластівчасті включення. Іноді може наступати параліч мімічних м'язів з ураженого боку. При рентгенографії в проекції слинної залози в ланцюжку лімфатичних вузлів виявляються вогнища звапнення. При сіалографії відзначаються змазаність малюнка проток залози й окремих смужок, що відповідають кавернам, що утворилися.

Туберкульоз щелеп виникає вторинно:

- поширення МБТ гематогенним або лимфогенним шляхом з інших органів, головним чином з органів дихання й травлення (интраканаликулярный шлях);

- контактним шляхом при переході зі слизової оболонки порожнини рота.

Відповідно до цього розрізняють:

- ураження кісток при первинному туберкульозному комплексі;

- ураження кісток при активному туберкульозі легень.

Туберкульоз щелеп спостерігається частіше при ураженні легень. Характерним є утворення одиночного вогнища резорбції кістки, нерідко з вираженою періостальною реакцією. На верхній щелепі він локалізується в області підочного краю або виличного відростка, на нижній щелепі - в ділянці її тіла або гілки.

Спочатку туберкульозне вогнище у кістці не супроводжується болючими відчуттями, а в міру поширення на інші ділянки кістки, окістя, м'які тканини, з'являється біль, запальна контрактура жувальних м’язів. При переході процесу із глибини кістки на прилеглі тканини спостерігається інфільтрація в навколощелепних м’ких тканинах, споювання з ними шкіри. Колір її червоний синюватим відтінком. Утворяться один або кілька холодних абсцесів, які мимовільно проривають. Виділення з абсцесів – рідкий ексудат з грудками сир частого некрозу.

Після прориву абсцесів залишаються множинні нориці з мізерним виділенням і грануляціями. Поступово, повільно такі вогнища у кістці повністю або частково рубцюються, залишаючи утягнені, атрофічні рубці; тканина убуває, особливо підшкірна клітковина.

Частіше нориці зберігаються кілька років, причому одні свищі рубцюються, а поруч утворяться нові.

На рентгенограмі визначається деструкція кісткової тканини у вигляді одиничних внутрішньокісткових вогнищ. Вони мають чіткі границі й іноді містять дрібні щільні секвестри. При тривалому процесі внутрішньокісткове туберкульозне вогнище відділене від здорових ділянок кістки зоною остеосклерозу – білим ободком.

Діагностика

Діагноз туберкульозу тканин щелепно-лицьової області встановити складно. Потрібно враховувати:

1. Загальний стан хворого.

2. Затяжний, млявий перебіг процесу із частими рецидивами.

3. Для виявлення мікобактерій туберкульозу застосовуються бактеріоскопічний, бактеріологічний, іноді – біологічний методи дослідження.

4. При підозрі на туберкульоз застосовується туберкулінодіагностика (проба Манту з 2 ТО

5. Дослідження патогістологічних препаратів.

Лікування

Туберкульозна поразка слизуватої оболонки рота служить проявом загальної туберкульозної інфекції, тому загальне лікування хворих проводять у спеціалізованих протитуберкульозних диспансеpax. Місцеве лікування спрямоване на усунення травмувальних факторів,

Та лікування твердих тканин зубів і пародонту. Застосовується також обробка слизуватої оболонки рота антисептичними й знеболюючими препаратами у вигляді ротових ванночок і аплікацій.

При туберкульозному лімфаденіті проводять протитуберкульозну, загальзміцнювальну та десенсибилізуючу терапій. У випадках абсцедування показане хірургічне втручання - розкриття абсцесу із дренуванням порожнини.

Туберкульоз порожнини рота має супроводжуватися активною санацією порожнини рота. Варто усунути всі місцеві подразники, вилікувати всі зуби й видалити зуби й коріння, що не піддаються лікуванню, видалити рухливі зуби в ділянці вовчакових вогнищ. Після закінчення курсу місцевого лікування обов’язковий щоденний ретельний гігієнічний догляд за порожниною рота. Призначають часті й рясні полоскання порожнини рота слабкими дезінфікуючими розчинами ( 10-12 склянок у день).

Хворі повинні перебувати на диспансерному обліку й систематично перевірятися. При необхідності варто проводити повторні курси загального й місцевого лікування. Варто забезпечити хворим найбільш сприятливі санітарно-гігієнічні умови побуту (житла та ін.), тривале перебування на свіжому повітрі, систематично надавати їм можливість санаторно-курортного лікування. З метою профілактики рецидивів необхідно дотримувати режиму праці й відпочинку й взагалі використовувати всю суму профілактичних заходів, спрямованих на підвищення захисних сил організму. Варто уникати перевтоми й переохолодження.