Физическое исследование

Общий осмотр пациента

1. Общее состояние (удовлетворительное, тяжёлое, средней тяжести)

2. Положение больного (активное, пассивное, вынужденное)

3. Сознание (ясное, ступор, сопор, кома)

4. Телосложение (нормо-, гипер- или астеническое)

5. Состояние питания (развитие подкожно-жирового слоя)

6. Наличие отёков (пастозность кожи; отёки и их локализация)

Кожные покровы и слизистые оболочки

1. Цвет (нормальный, красный, бледный, желтушный, цианотичный и т.п.)

2. Тургор кожи (эластичность)

3. Влажность (нормальная, повышенная, пониженная, сухость кожи)

4. Депигментация кожи с указанием её локализации

5. Подкожные кровоизлияния и их локализация

6. Наличие сыпи и её характер (эритема, папула, пустула и т.д.) и локализация

7. Рубцы и их подвижность, эрозия, трещины, язвы

8. Варикозное расширение вен

Щитовидная железа

1. Величина

2. Консистенция

Лимфатические узлы

1. Локализация прощупываемых узлов

2. Величина, консистенция, болезненность и т.п.

Мышечная система

1. Степень развития мускулатуры - нормальная, слабая, атрофия мышц и т.п.

2. Тонус мышц

3. Болезненность мышц при ощупывании

4. Наличие контрактур

Костно-суставная система

1. Деформация, периоститы, искривление

2. Барабанные палочки, расширение периферических фаланг пальцев рук и ног

3. Болезненность при пальпации и поколачивании (особенно грудины, рёбер, трубчатых костей, позвонков)

4. Конфигурация суставов (нормальная, припухлость, утолщение) с указанием каких именно суставов

5. Гиперемия кожи и местное повышение температуры в области суставов

6. Движения в суставах (активные и пассивные) свободные иди ограниченные

7. Болезненность в суставах при ощупывании и при пассивных движениях, с указанием суставов

Нервно-психическая система:

1. Состояние сознания

2. Настроение.

3. Особенности поведения

4. Работоспособность

5. Сон (глубина, продолжительность, характер сновидений, бессонница)

6. Речь и её расстройства

7. Дермографизм

Дыхательная система

1. Осмотр

   1. Число дыханий в минуту.

   2. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная.

   3. Форма грудной клетки: нормальная, бочкообразная, паралитическая, воронкообразная и прочее.

   4. Ассиметрия грудной клетки.

   5. Ширина межрёберных промежутков.

   6. Симметричность движений трудной клетки при дыхании: равномерное движение, отставание той или другой половины грудной клетки.

2. Пальпация

   1. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации.

3. Перкуссия лёгких:

   1. Данные сравнительной перкуссии: характер звука и его изменение над различными областями грудной клетки.

   2. Данные топографической перкуссии - определение нижних границ лёгких.

4. Аускультация лёгких:

   1. Характер дыхательного шума в разных местах грудной клетки.

   2. Хрипы, их вокализация, количество, характер звучности, калибр влажных хрипов, скрипучие хрипы.

   3. Шум трения плевры

   4. Выслушивание голоса (бронхофония)

Сердечно-сосудистая система

1. Осмотр сердечной области

   1. Верхушечный толчок

   2. Выпячивание сердечной области - сердечный горб.

   3. Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Состояние шейных вен

2. Пальпация

   1. Пульс (сравнение пульса на обеих руках; наполнение; напряжение; величина; ритм; частота; наличие дефицита пульса)

   2. Пальпация верхушечного толчка (местоположение, характер, сила, высота, ширина)

   3. Пальпация сердечной области

3. Перкуссия сердца

   1. Границы относительной сердечной тупости

   2. Границы абсолютной сердечной тупости

4. Аускультация сердца

   1. Тоны сердца (частота, ритм, звучность (ясные, глухие) и их изменение с указанием локализации)

   2. Шумы (характер, отношение к фазам сердечной деятельности, места максимального выслушивания)

5. Артериальное давление (максимальное и минимальное в мм ртутного столба)

Пищеварительная система

1. Осмотр полости рта (зубы, десны, язык, глотка и миндалины)

2. Осмотр области живота

   1. Конфигурация

   2. Состояние пупка

   3. Наличие расширенных подкожных вен

   4. Грыжи

   5. Перистальтика

3. Пальпация области живота

   1. Поверхностная пальпация (напряжение мышц, болезненность при пальпации, и её локализация, болевые точки)

   2. Глубокая скользящая методическая пальпации по Образцову-Стражеско (прощупывание кишечника - форма, толщина, подвижность, болезненность, отделов толстого кишечника; урчание)

4. Перкуссия живота

   1. Наличие свободной жидкости (асцит) и её уровень. Метеоризм

5. Исследование печени и желчного пузыря

   1. Печень, её прощупывание, размеры при пальпации и перкуссии, край, поверхность, консистенция, болезненность

   2. Желчный пузырь: его прощупывание, болезненность, френикус-симптом

6. Исследование селезёнка

   1. Пальпация в положении больного на спине и на боку, размеры, край, болезненность, консистенция: твёрдая, мягкая, поверхность (гладкая, бугристая)

Мочевыделительная система.

1. Болезненность при поколачивании почечной области (симптом Пастернацкого)

2. Данные пальпации почек

3. Данные пальпации и перкуссии и мочевого пузыря

4. Диурез

Обоснование предварительного диагноза на основании:

1. Жалоб больного

2. Данных истории болезни

3. Данных истории жизни

4. Объективного исследования

Дополнительные лабораторные методы исследования

Дополнительные инструментальные методы исследования

Обоснование клинического диагноза на основании:

1. Жалоб больного

2. Данных истории болезни

3. Данных истории жизни

4. Объективного исследования

5. Данных лабораторных методов исследования

6. Данных инструментальных методов исследования