ПРОПЕДЕВТИЧЕСКАЯ ТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ КЛИНИКА

Схема исследования больного

Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Место жительства.

4. Место работы, занимаемая должность.

5. Дата поступления.

А. Субъективное исследование

1. Жалобы

1. Краткое перечисление жалоб (что беспокоит больного), детализация жалоб.

2. Расспрос по системам органов Дыхательная система

Дыхание: через нос (свободное, затруднённое).

Насморк: характер отделяемого; носовые кровотечения; боли у корня носа, в местах лобных и гайморовых полостей.

Гортань: ощущение сухости, царапанье в горле.

Голос: звучный, беззвучный.

Кашель: характер, постоянный, приступами, усиливается в какое время суток или время года, сухой или с мокротой. Мокрота отходит легко или с трудом, суточное количество, увеличивается ли при изменении положения тела, характер мокроты (слизистая, слизисто-гнойная, гнойная, кровавая, кровянистая), запах.

Кровохарканье: время появления, частота, количество крови, кровь смешанная с мокротой, в виде прожилок, одна кровь, сгустками, жидкая, цвет, причины (физический труд, кашель, перегревание).

Боли в груди: локализация, иррадиация, характер болей (острые, тупые, ноющие, колющие), интенсивность, продолжительность, зависимость болей от дыхания, движения, перемены положения тела (усиление при наклонах в здоровую или больную сторону), что облегчает боль.

Одышка: степень её (проявляется ли при быстрой ходьбе, подъёме по лестнице, на гору, ходьбе по ровному месту, или в покое), зависимость от приёма пищи и других причин.

Удушье: время появления, интенсивность, продолжительность, характер, какими явлениями сопровождается (кашель с мокротой, сухой, хрипы и др.), чем облегчается удушье, положение больного при удушье.

Система кровообращения

Одышка, удушье, сердцебиение: постоянное или приступами, продолжительность, частота, причина (физическое напряжение, движение, перемена положения тела, приём пищи, алкоголь, волнение, изменение температуры окружающей среды), какие явления наблюдаются при приступах (головокружение, потеря сознания, одышка).

Перебои: частота появления, продолжительность, связь с физическим напряжением, приёмом пищи, с горизонтальным положением, курением, волнением.

Боли и неприятные ощущения в области сердца: локализация, характер (колющая, сжимающая), интенсивность, постоянная, приступами, иррадиация (в левую руку, лопатку, плечо), время появления, частота, продолжительность, отметить сопровождающие боли другие явления (ощущение страха смерти, боязнь двигаться, сердцебиение и т.д.). Чем облегчаются боли (сердечные средства, наркотики). Ощущение пульсации в области головы, шеи, правом подреберье. Перемежающаяся хромота. Ощущение мёртвого пальца.

Отёки: локализация (стопы, голени, на пояснице), зависимость от времени суток (увеличение к вечеру, исчезновение утром), давность, условия появления (длительная ходьба, тяжёлая физическая работа и т.д.), как часто повторяется.

Органы пищеварения

Аппетит - его нарушения: отсутствие (анорексия), плохой, нормальный, повышенный (полифагия), волчий голод (булимия), аппетит сохранён, но ест мало из-за боязни болей после еды (ситофобия), извращённый аппетит (парарексия), влечение к несъедобным веществам, отвращение к определённому роду пищи (влечение к острой, солёной пище и т.д.), насыщаемость (нормальная, быстрая, медленная), постоянное ощущение голода.

Вкус: неприятный, горький, сладкий, металлический, отсутствует.

Сухость во рту: слюнотечение.

Жажда: сколько выпивает.

Пережёвывание пищи: хорошее или нет.

Глотание: свободное, затруднённое, болезненное, затруднённое постоянно или временами.

Прохождение пищи по пищеводу: свободное, затруднённое (дисфагия), невозможное, какая пища не проходит, болезненное.

Отрыжка: воздухом, кислая, горькая, тухлая, пищей, беззвучная, громкая. Зависимость от приёма и рода пищи, положения тела.

Изжога: время появления (зависимость от приёма пищи и её состава, положения тела), продолжительность, частота появления, чем прекращается (приёмом соды, кислоты).

Тошнота: время появления (натощак, после приёма пищи, определённого состава, при головной боли, перемене положения), частота, продолжительность.

Рвота: время появления (натощак, если после приёма пищи, то через сколько времени), зависит от рода пищи, от лекарственных веществ, частота, сопровождается ли тошнотой, количество рвотных масс.

Вкус рвотных масс: пресный, кислый, горький, состав (непереваренная пища, пища съеденная накануне, жидкость, примесь слизи, желчи, каловая рвота), запах, цвет (желтоватый, зелёный, вид кофейной гущи), оставляет ли оскомину на зубах, облегчает ли боль.

Желудочное кровотечение: частота, количество крови.

Боли: локализация, постоянные или приступами, время появления (натощак, после еды, ночью), зависимость от времени приёма, количество и характер пищи (грубая, острая, жирная). Влияние на боли резких движений, сотрясений тела. Характер болей (тупые, острые, ноющие, ощущение тяжести, режущие, сжимающие, схватками), интенсивность, иррадиация (в спину, поясницу, лопатку, плечо), продолжительность, чем облегчаются (применение тепла, холода, приёмом пищи, сладкой воды, молока, соды, переменой положения тела, отхождением газов, оправлением кишечника).

Вздутие живота: время появления, постоянное или временами, зависимость от приёма и состава пищи, свободно ли отходят газы.

Урчание в животе: время появления (натощак, после приёма пищи), зависимость от рода пищи.

Стул: частота (ежедневно или сколько раз в день), появляется ли позыв в определённые часы дня, имеется ли ощущение неполного опорожнения. При запорах - бывает ли стул самостоятельно, прибегает ли к клизмам (как часто), приём слабительного, страдает ли геморроем, не было ли кровотечения. Ощущение жжения или боли при дефекации. Зуд в области заднего прохода. При поносах - не зависит ли стул от рода пищи (молоко), чаще утром или днём, связь позывов с приёмом пищи, волнением. Не бывает ли ложных позывов на дефикацию. Смена поносов и запоров, не выпадает ли прямая кишка. Непроизвольное отделение газов.

Кал: форма (оформленный, но мягкий, узкими лентами, твёрдый, в виде “овечьего”, кашицеобразный, жидкий, водянисто-пенистый).

Цвет: светло- или тёмно-коричневый, жёлтый, обесцвеченный, тёмный, дёгтеобразный, беловатый.

Примеси: слизь (много, мало, тесно перемешена или находится снаружи кала), свежая кровь (количество), непереваренные частицы пищи, глисты.

Печень

Боли: локализация (в правом подреберье), постоянные или приступами, частота, характер, интенсивность, иррадиация, условия возникновения (жирная пища, физическая работа, волнение), какими явлениями сопровождаются (повышение температуры, вздутие живота, рвота, боли в сердце, желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек, изменение окраски мочи, цвета кала).