5.6. Рефлекторная симпатическая дистрофия

Рефлекторная симпатическая дистрофия (комплексный ре­гиональный болевой синдром) — синдром, характеризующийся сочетанием боли с вегетативными и трофическими наруше­ниями.

Этиология и патогенез. Причиной рефлекторной симпати­ческой дистрофии могут быть:

• травмы (переломы, растяжение связок, повреждения мышц, сухожилий, операционные раны, инъекции);

• повреждения периферических нервов;

• поражения центральной нервной системы (инсульт, че­репно-мозговая или позвоночно-спинномозговая травма, опухоль мозга, боковой амиотрофический склероз и др.);

• заболевания внутренних органов (инфаркт миокарда, новообразования легких и печени, васкулиты).

В ряде случаев причина остается неясной — это так называе­мая идиопатическая рефлекторная симпатическая дистрофия.

Патогенез плохо изучен. Стойкий болевой синдром и веге­тативные нарушения во многом обусловлены региональной симпатической гиперактивностью, которая в свою очередь обычно связана не с усилением импульсации по симпатичес­ким нервам, а гиперчувствительностью периферических тка­ней к симпатическим медиаторам. В генезе болевого синдрома важная роль принадлежит и дисфункции центральных проти­воболевых структур.

Клиническая картина. Боль при рефлекторной симпатичес­кой дистрофии обычно имеет жгучий, мучительный характер и часто распространяется за пределы травмированной области и зон иннервации нервов или корешков. В большинстве случаев вначале вовлекается дистальный отдел одной из конечностей, но затем боль распространяется в проксимальном направле­нии и нередко захватывает и другие конечности. Болевые ощу­щения сопровождаются нарушением чувствительности по типу гиперестезии, дизестезии, гиперпатии. Больной всячески оберегает больное место от внешних воздействий, так как любой раздражитель (звук, свет, прикосновение, холод или тепло, эмоции) вызывает резкое усиление боли. Нередко у него развиваются вторичные психические изменения: замкну­тость, депрессия, раздражительность, агрессивность. Усиление боли может быть обусловлено и малейшим движением пора­женной конечности; из-за этого происходит ограничение по­движности, иногда создающее ложное впечатление о наличии пареза.

Вегетативная дисфункция возникает в зоне боли и может проявляться отеком, бледностью, цианозом или гиперемией кожных покровов, усиленным потоотделением; она сопровож­дается трофическими изменениями кожи, мышц, костей, ног­тей и волос. Кожная температура на пораженной конечности обычно снижается. На поздней стадии боли могут стихать, но развиваются контрактуры конечностей, дистрофические изме­нения кожи, которая становится тонкой, лоснящейся; возни­кает атрофия мышц от бездействия.

Диагностика рефлекторной симпатической дистрофии ос­новывается на клинических данных. В пользу рефлекторной симпатической дистрофии свидетельствует положительный эффект симпатических блокад, а именно:

• блокад региональных симпатических ганглиев (при по­ражении руки — звездчатого ганглия, при вовлечении ноги — брюшных симпатических ганглиев);

• региональных блокад с внутривенным введением симпа-толитика (например, резерпина).

В последнем случае на пораженную конечность наклады­вают жгут выше предполагаемого места инъекции, медленно струйно вводят 1 мг резерпина в 40 мл изотонического рас­твора хлорида натрия и оставляют жгут на 15—20 мин с тем, чтобы препарат распределился в пораженной конечности. Сразу после введения иногда наблюдается усиление боли, объ­ясняюшееся высвобождением норадреналина из симпатичес­ких окончаний, но по мере опустошения запасов нейромедиа-тора боль ослабевает. Важнейший признак рефлекторной сим­патической дистрофии —остеопороз, который может быть вы­явлен при рентгенографии пораженной конечности.

Лечение. Основная задача лечения — создать условия для постепенного расширения двигательной активности поражен­ной конечности. Уменьшение боли может быть достигнуто с помощью анальгетиков, нестероидных противовоспалитель­ных средств. Патогенетическая терапия включает симпатичес­кие блокады, применение альфа-адреноблокаторов (фентол-амин, празозин, пирроксан, редергин) и антагонистов каль­ция. Иногда эффективен короткий курс кортикостероидов. Для уменьшения боли применяют также антидепрессанты, противоэпилептические средства (например, карбамазепин или клоназепам), нейролептики. На ранней стадии эффектив­ны применяемые наружно препараты стручкового перца. При остеопорозе используют препараты тиреокальцитонина (каль-цитонин, микальцик). При отеке целесообразно периодически придавать конечности возвышенное положение и назначать средства, улучшающие венозный отток. В комлекс лечения включают иглорефлексотерапию, чрескожную нейростиму-ляцию, магнитотерапию и другие виды физиотерапии. Осу­ществляя уход за больным, нужно учитывать психологические особенности больных, избегать конфликтов, терпеливо разъ­яснять необходимость расширения двигательной активности, помогать больным выполнять лечебную гимнастику и гигие­нические процедуры, внушать веру в выздоровление.