Posttravmaticheskiy_stress

Посттравматический стресс: понятие, диагностика, стратегия психосоциальной помощи

Термин введен в научный обиход американским психологом М. Горовицем в 1980 году.

Посттравматическое стрессовое расстройство (посттравматический стрессовый синдром) – психологическое состояние, которое возникает в результате психотравмирующих ситуаций, выходящих за пределы обычного человеческого опыта и угрожающих физической целостности субъекта или других людей.

Посттравматическое стрессовое расстройство возникает после более тяжелых ситуаций, сопровождающих насилием над личностью, чувством беспомощности и безнадежности:

• военных действий,

• природных катастроф (землетрясения, наводнения, оползни),

• крупных пожаров,

• техногенных катастроф (аварии на производстве и АЭС),

• крайне жестокого обращения с людьми (пытки, изнасилования). В том числе присутствие в таких ситуациях.

Симптомы:

• Навязчивые воспоминания о травмирующем событии

• Избегание всего, что может напомнить о трагической ситуации

• Нарушения сна

• Чувство вины

• Стойкое перенапряжение нервной системы

• Симптомы истощения центральной нервной системы

• Психопатоподобные нарушения (гневливость, приступы плохо контролируемой агрессии;отчужденность от социума; эгоизм; снижение способности к любви и сопереживанию; склонность к развитию разного рода зависимостей)

• Нарушение социальной адаптации.

Для постановки диагноза требуется соответствие следующих критериев: МКБ (международная классификация болезней ) -10: (1) Кратковременное или длительное пребывание в чрезвычайно угрожающей ситуации, которое вызвало бы почти у каждого чувство глубокого отчаяния; (2) Стойкие непроизвольные и чрезвычайно живые воспоминания (flash-backs) перенесенного, находящие свое отражение и во снах, усиливающиеся при попадании в ситуации, напоминающие стрессовую или связанную с ней; (3) Избегание ситуаций, напоминающих стрессовую или связанных с ней, при отсутствии такого поведения до стресса; (4) частичная или полная амнезия важных аспектов перенесенного стресса или наличие не менее двух из нижеследующих признаков повышенной психической чувствительности и возбудимости, отсутствующих до экспозиции стрессу: а) нарушения засыпания, поверхностный сон; б) раздражительность или вспышки гнева; в) снижение сосредоточения; г)повышенный уровень бодрствования; д) повышенная боязливость (усиленный рефлекс четверохолмия); DSM–IV  (1) больной находился под воздействием экстремальной ситуации, и его реакция проявлялась страхом, беспомощностью и ужасом (у детей - дезорганизованное или ажитированное поведение);  (2) травмирующее событие повторно переживается по меньшей мере одним из следующих способов: 2.1 навязчивые воспоминания о событии (у детей младшего возраста - стереотипные игры, в которых отражается тема события); 2.2 повторяющиеся кошмарные сновидения о пережитом событии (у детей - кошмарные сновидения без определённого содержания); 2.3 действия или ощущения, копирующие чувства и поведение пациента при когда-то пережитой травмирующей ситуации (включая ощущение воссоздания пережитого, иллюзии, галлюцинации и диссоциативные эпизоды, в т.ч. те, которые возникают при пробуждении или в состоянии опьянения); 2.4 возникновение фобических реакций под влиянием внешних или внутренних раздражителей, символизирующих или напоминающих какой-либо аспект травмирующего события; 2.5 физиологические реакции (колебание АД, тахикардия, потливость и т.д.) под влиянием внешних или внутренних раздражителей, символизирующих или напоминающих какой-либо аспект травмирующего события;  (3) избегание ситуаций, связанных с травмой, о чём свидетельствует по меньшей мере 3 симптома из следующих: 3.1 попытки избежать мыслей, ощущений или разговоров, связанных с травмой; 3.2 попытки избежать действий, мест или людей, которые вызывают воспоминания о травме; 3.3 невозможность вспомнить важные аспекты травмы (психогенная амнезия); 3.4 выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности или участию в них (у детей - утрата навыков туалета); 3.5 ощущение отстранённости или отчуждённости от окружающих; 3.6 снижение уровня эмоционального реагирования (неспособность испытывать чувство любви); 3.7 ощущение отсутствия перспективы в будущем;  (4) устойчивые проявления повышенного возбуждения (отсутствовавшие до травмы), о чём свидетельствует не менее 2 симптомов из следующих: 4.1 арушение сна; 4.2 раздражительность или вспышки гнева; 4.3 нарушение концентрации внимания; 4.4 чрезмерная настороженность; 4.5 усиленная реакция вздрагивания при испуге;  (5) продолжительность расстройства - более 1 месяц; (6) социально-трудовая дезадаптация.

В мировой психологической практике для диагностики ПТСР разработан  и используется громадный комплекс специально сконструированных клинико-психологических и психометрических методик.

Зарубежными исследователями для выявления постстрессовых расстройств используется широко известные методы (Структурированная клиническая беседа SCID-3R, MMPI, опросник тревоги Ч.Спилбергера, шкала депрессии Бека, список 90 симптомовSCL-90 Л.Дерогатиса, общий опросник здоровья GHQ и пр.).

Известен также ряд специализированных методик: Шкала воздействия события IOES М.Горовитца (1979), шкала  PTSD MMPI Т.Кина (1984), Миссисипская шкала пост-боевых стрессовых расстройств M-PTSD Т.Кина (1988) и ряд других.

Миссисипская шкала (МШ) была разработана для оценки степени выраженности посттравматических стрессовых реакций у ветеранов боевых действий. В настоящее время она является одним из широко используемых инструментов для измерения признаков ПТСР. МШ обладает необходимыми психометрическим свойствами, а высокий итоговый балл по шкале хорошо коррелирует с диагнозом «посттравматическое стрессовое расстройство».

Опросник депрессивности Бека является имеет большую значимость при работе с лицами, пережившими травматический стресс. Он предназначен для оценки наличия депрессивных симптомов у обследуемого на текущей период. Опросник основан  на клинических наблюдениях и описаниях симптомов, которые часто встречаются у депрессивных психиатрических пациентов в отличие от не депрессивных психиатрических пациентовШкала диссоциации была сконструирована как инструмент для работы в клинике, который мог бы помочь определить пациентов с диссоциативной симптоматикой, а также как исследовательский инструмент, дающий возможность оценки выраженности диссоциативных состояний и переживаний.

Когнитивно-бихевиоральные методы относятся к наиболее изученным видам психосоциального лечения посттравматического стрессового расстройства. Они включают множество лечебных приемов - различные виды процедуры погружения, когнитивного переструктурирования, техник управления тревогой:

- Активация связанных со страхом когнитивных и эмоциональных структур. Проработка страха, связанного с навязчивыми мыслями и образами травматического содержания, требует первоначальной активации этой эмоциональной реакции. оживляются и исследуются негативные мысли, ощущения (звуки, зрительные образы, запахи, тактильные ощущения) и чувства (стыд, вина, ужас).

- Погружение (экспозиция) с предупреждением реакции. Терапевт помогает пациенту погрузиться в воспоминания или стимулы, связанные с травмой, предотвращая попытки избегания. Это пролонгированное погружение подводит пациента к терапевтически важному пониманию – он может вынести травматическое воспоминание. Пациент также начинает осознавать, что процесс такого привыкания к воспоминанию снижает его болезненную интенсивность.

- Когнитивное переструктурирование. Результатом интенсивной травмы и виктимизации может быть возникновение убеждения о том, что никому нельзя доверять, что мир непредсказуем и опасен, а сам пострадавший – никчемен и омерзителен. Терапевт помогает пациенту изменить негативные убеждения, выявляя когнитивные искажения (персонализацию, «наклеивание ярлыков», «должествования», обесценивание позитивных сторон) и конфронтируя с убеждениями. Например, терапевт может спросить: «Какие факты свидетельствуют против этого убеждения?», «Какие суждения Вы бы вынесли о другом человеке, пережившем подобное?»

- Тренинг управления тревогой. Многие пациенты с ПТСР переполнены тревогой, поэтому мы приводим краткое описание способов справляться с ней – тренинг мышечной и дыхательной релаксации. Другие методы включают отвлечение внимания на описание простых объектов. Например, дается инструкция описать цвет каждого предмета в комнате с целью отвлечь от тревожных переживаний. 

Программа лечения и реабилитации должна строиться в зависимости от стадии: например, при острой показана гипнотерапия, а при хронической - метафоры для проработки травматического материала. Целью гипнотерапии является освобождение «бессознательного» от травматического события, так как гипноз обладает парадоксальной возможностью контроля за травматической «памятью», которая ассоциируется с аффектом.

С помощью метафор врач достигает легкого «обучения» больного, проникая внутрь бессознательного конфликта больного. Главнейшее требование, предъявляемое к метафоре в отношении ее эффективности, - соответствие модели мира больного его психической травме, создание альтернативный выхода из сложившейся ситуации. При хронической стадии посттравматического стрессового расстройства психическую травму – «событие» можно попытаться устранить, используя методику уменьшения повышенной чувствительности с помощью движения глаз (eye movement desensitization). По данным Shapiro, с помощью этой методики можно уменьшить напряженность, прекратить навязчивыемысли (flash-backs) и устранить нарушение сна. Частые повторные угнетающие мысли, связанные со стрессовым событием, можно устранить с помощью методик «фосфена» и «аудена». Они применяются непосредственно во время зрительного или звукового воспроизведения больным ситуации стрессового состояния.

Методика «флудинг» основывается на обучении больного напрямую противостоять пугающим ситуациям без постепенной адаптации. Больной испытывает страх, который постепенно убывает, и человек приобретает чувство контроля над пугающей ситуацией. С помощью этой методики уменьшаются депрессия, навязчивые симптомы, страх, более незначительный эффект касается уровня эмоциональности. Системная десенсибилизация сочетается с глубокой мышечной релаксацией.