Ишемическая болезнь сердца. Цереброваскулярные болезни.

Цель занятия: изучить этиологию, патогенетические механизмы и факторы риска развития ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний. Рассмотреть классификацию ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваний, их патогенетическую связь с атеросклерозом и гипертонической болезнью. Изучить морфологические изменения при острых формах ишемической болезни сердца и морфологический субстрат хронической ИБС. Уделить большое внимание разбору механизма внезапной сердечной смерти, причинам и стадийности развития инфаркта миокарда. Рассмотреть динамику биохимических и морфо-функциональных изменений в миокарде, осложнения раннего и позднего периода, причины смерти и исходы.

Изучить локализацию поражения сосудов головного мозга, морфологическую картину инфарктов и кровоизлияний, их исходов. Дать определение понятию «инсульт» и транзиторным преходящим нарушениям кровообращения головного мозга.

В результате изучения темы студенты должны:

Знать:

- термины, используемые в изучаемом разделе патологии;

- непосредственные причины и механизмы, лежащие в основе развития некротических изменений в миокарде и острого нарушения мозгового кровообращения;

- основные структурные изменения сердца и головного мозга, развивающиеся в результате склеротических изменений в стенках артерий;

- значение патологических изменений в тканях в их клинических проявлениях.

Уметь:

- диагностировать на макроскопическом и микроскопическом уровнях патологические изменения сердца и головного мозга;

- проводить клинико-анатомические сопоставления при разборе основных патологических процессов при ишемической болезни сердца и цереброваскулярных заболеваниях;

Быть ознакомлены:

- с основными перспективными направлениями развития клинической патологии при заболеваниях сердца и головного мозга сосудистого генеза.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) — группа заболеваний, вызванных абсолютной или относительной недостаточностью коронарного кровообращения, что проявляется несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и его доставкой.

Коронарная болезнь сердца это кардиальная форма атеросклероза и гипертонической болезни.

Факторы риска І порядка:

-гиперлипидемия (гиперхолестеринемия); артериальная гипертензия;

-курение, малоподвижный образ жизни, мужской пол.

Факторы риска ІІ порядка:

-тучность; стрессы; нарушения обмена веществ; дефицит магния и селена; гиперкальциемия; гиперфибриногенемия.

Острые формы ИБС:

1. Внезапная коронарная смерть— смерть вследствие остановки сердца у человека, за 6 ч до этого имевшего удовлетворительное состояние и не предъявлявшего жалоб сердечно-сосудистого характера. Причины - спазм коронарных артерий, реже их тромбоз. Ишемия миокарда может продолжаться до 6 часов.

Морфологический субстрат внезапной коронарной смерти ишемическая дистрофия миокарда. Острая ишемия миокарда способствует образованию аритмогенных веществ, активации симпатоадреналовой системы и повышению концентрации адреналина, что ведет к электрической нестабильности миокарда. При восстановлении кровотока в ишемизированном участке миокарда, происходит вымывание кровью из зоны ишемии аритмогенных веществ, которые повреждают кардиомиоциты функционирующего миокарда (эффект реперфузии), вызывая в нем электрическую нестабильность и фибрилляцию желудочков.

2. Стенокардия — характеризуется приступами ишемии от 3-15 минут (при стенокардии Принцметала -15-30 минут), в результате спазма атеросклеротически измененных коронарных артерий. Морфологическое выражение стенокардии— ишемическая дистрофия миокарда, приводящая к диффузному мелкоочаговому кардиосклерозу.

3. Инфаркт миокарда— циркуляторный некроз сердечной мышцы вследствие остро возникающей абсолютной недостаточности коронарного кровотока.

Причины: тромбоз, длительный спазм, тромбоэмболия, функциональное перенапряжение миокарда в условиях артериосклеротической окклюзии и недостаточности коллатерального кровообращения.

Классификация.

По времени возникновения:

-Первичный (острый) инфаркт миокарда в течение 4 нед от приступа ишемии до формирования рубца;

-Повторный инфаркт миокарда (через 4нед и более после первичного инфаркта);

-Рецидивирующий инфаркт миокарда, возникающий в течение 4 нед существования первичного или повторного инфаркта).

По локализации:

-Передний инфаркт миокарда -при нарушении кровотока в левой коронарной артерии, и ее нисходящей ветви,

-Задний инфаркт миокарда- при окклюзии огибающей ветви,

-Обширный инфаркт миокарда при окклюзии основного ствола левой коронарной артерии,

-Инфаркт миокарда правого желудочка.

По отношению к слоям сердечной мышцы:

-субэндокардиальный

-интрамуральный

- субэпикардиальный

-трансмуральный

Стадии инфаркта миокарда:

1. Ишемическая стадия длительностью 18–24 ч. Макроскопические признаки ишемии сердечной мышцы — умеренно дряблый миокард с неравномерным кровенаполнением. Специальные пробы и реакции: Проба с теллуритом калия, реакция с нитро-СТ, люминесцентная микроскопия, поляризационная микроскопия. Микроскопически: ч/з (5–15 мин) в зоне ишемии расстройства микроциркуляции, неравномерное пересокращение и расслабление миофибрилл, их вакуольная и жировая дистрофия, отёк стромы.

2. Некротическая стадия - ишемический (белый) коагуляционный некроз с геморрагическим венчиком. В течение 2 нед происходит миомаляция и резорбция мышечной ткани. К началу 2 нед начинает формироваться грануляционная ткань. В кардиомиоцитах функционирующего миокарда в этот период происходит гипертрофия сохранного миокарда.

3. Стадия рубцевания. На 3 нед почти вся зона некроза замещена созревающими грануляциями, к 4–6 нед они превращаются в зрелую соединительную ткань. Адаптация сердца к новым условиям функционирования бывает завершена через 2–2,5 месяца. Гипертрофия мышечной ткани будет прогрессировать до тех пор, пока масса миокарда не обеспечит адекватную сократимость.

Хронические формы ИБС:

1. Мелкоочаговый диффузный кардиосклероз, обусловлен повторными приступами стенокардии.

2. Крупноочаговый постинфарктный кардиосклероз, развивается как исход перенесенного и организовавшегося некроза сердечной мышцы.

3. Хроническая аневризма сердца - очаговое выбухание сердечной стенки на фоне кардиосклероза.

Цереброваскулярные заболевания — характеризуются нарушением мозгового кровообращения на фоне атеросклероза и гипертонической болезни.

Причины: спазм, тромбоз, тромбоэмболия церебральных, сонных и позвоночных артерий.

Выделяют три группы.

1. Заболевания головного мозга с ишемическими повреждениями:

а) ишемическая энцефалопатия,

б) ишемический инфаркт головного мозга,

в) геморрагический инфаркт головного мозга.

2. Внутричерепные кровоизлияния:

а) внутримозговые кровоизлияния,

б) субарахноидальные,

в) смешанные.

3. Гипертензионные цереброваскулярные болезни:

а) лакунарные изменения, характеризующиеся образованием мелких кист в области подкорковых ядер,

б) субкортикальная энцефалопатия — демиелинизация нейронов с глиозом и артериологиалинозом,

в) гипертензионная энцефалопатия - фибриноидный некроз стенок сосудов, петехиальные кровоизлияния и отек.