Агнозия. Сенсорная афазия.

До сих пор речь шла о разных формах: апраксии, т. р. таких расстрой­ствах, где нарушается правильность сочетания движений. Нужно отчетливо уяснить себе, во-первых, что здесь расстраиваются процессы центробеж­ные, двигательные. Во-вторых, нужно так же отчетливо представлять, что все отдельные центробежные процессы сочетаются головным мозгом в го­товые, стереотипные комплексы, для того чтобы вырваться наружу не беспорядочной, буйной толпой, а стройными, хорошо обученными рядами, способными к сложному маневрированию.

Так обстоит дело с процессами центробежными, двигательными. Есть ли что-нибудь аналогичное этому сочетанию и в процессах центростремитель­ных, чувствующих?

Несомненно есть. Разрозненные, отдельные элементарные чувствен­ные впечатления являются только отдельными кирпичами, из которых, строится здание осмысленного восприятия окружающей среды. Они также сочетаются в комплексы, благодаря которым известную сумму, например, зрительных, обонятельных и тактильных впечатлений мы оцениваем в на­шем сознании как нечто цельное, для чего создаем и особое название — «цветок»; сумму зрительных, слуховых и тактильных впечатлений — как «колокол» и т. п.

Такое сочетание чувствующих, центростремительных процессов, ана­логичное праксии для двигательных актов, называется гнозией, а расстрой­ства его — агнозиями.

Все, что касается физиологии и патологии процессов гнозии, предста­вляет довольно полную аналогию с тем, что говорилось относительно праксии.

Теоретически, гнозии — образования, более молодые, чем праксии. В конечном счете они — показатель той среды в широком смысле этого слова, в которой живет человек и которая отражается в функциях голов­ного мозга, как в зеркале. А среда, окружавшая первобытного человека, и та, в которой находится теперь культурный житель большого города, слишком различны для того, чтобы гнозии в обоих случаях были одинаковы. Можно думать, что некоторые гнозии находятся сейчас еще в процессе сози­дания и дифференцировки.

По-видимому, эти теоретические предположения оправдываются на деле. По крайней мере центры гнозии заметно отстали по части отчетливой локализации даже от того немногого, что достигнуто праксиями. Даже преобладание левого полушария здесь выражено не так сильно, хотя оно все-таки есть. Функциональные связи обоих полушарий в этом смысле есть: иногда односторонний очаг даст двустороннюю агнозию. Но они да­леко не полны, и здесь нередко наблюдается такая же упрощенная зако­номерность распределения, как, например, при разрушении пирамид: очаг в одном полушарии даст тактильную агнозию на противоположной сто­роне. Теоретически каждый орган чувств должен иметь свои гнозии и свои агнозии. Но относительно обоняния и вкуса мы пока ничего не знаем, и все наши сведения сейчас группируются вокруг зрения, слуха и ося­зания.

Начну с последнего.

1. Тактильной агнозией называют потерю способности определить предмет при помощи ощупывания, несмотря на сохранность общей чувствительности. Во избежание недоразумений здесь необходимы два пояснения. Во-первых, напомню вам, что в понятие общей чувствительности входит и так называемое стереогностическое чувство — способность определять только форму предмета, но не общее его назначение. Стереогно­стическое чувство — понятие более узкое, чем стереогнозия; оно — функ­ция элементарная, а стереогнозия — акт сочетания многих элементарных ощущений: температуры, веса, эластичности и т. n. Во-вторых, нужно отме­тить условность понятия сохранность общей чувствительности, о кото­рой упоминается в определении тактильной агнозии.

В силу анатомических условий — центр тактильной гнозии очень бли­зок к чувствующей зоне — вполне нормальной общая чувствительность при агнозии, по-видимому, никогда не бывает: кое-что обычно бывает расстроено. Но, во-первых, надо знать, в чем состоит это «кое-что»: оно состоит главным образом в расстройстве чувства пассивных движений, чувства места и чувства пространства. Все остальное бывает или в порядке или расстроено только в виде намека. А затем изучение спинальных случаев с такими именно расстройствами общей чувствительности показало, что их недостаточно для того, чтобы дать картину тактильной агнозии.

Степень тактильной агнозии может быть очень различна — вплоть до абсолютной невозможности определить на ощупь, какой предмет дан.-Я сказал, что распределение тактильной агнозии в общем довольно раз­нообразное, но самым частым является распределение на стороне, противо­положной очагу, и притом главным образом в руке; состояние этой функ­ции в ноге остается неясным ввиду затруднении: с техникой исследования.

Центр тактильной гнозии лежит в левой теменной доле, сейчас над центром праксии. То, что говорилось по поводу рудиментарного центра праксии в другом полушарии, применимо, вероятно, и к тактильной гнозии.

2. Зрительная агнозия. Здесь дело идет о невозможности распознавать предметы при помощи зрения. В то же время цвето и светоощущения сохраняются, равно как элементарное восприятие формы и вели­чины предметов. При тяжелых расстройствах не бывает и этого; в резуль­тате возникает картина так называемой зрительной невозбудимости, когда больной не реагирует ни на одно зрительное впечатление и ведет себя как слепой.

Центр зрительной гнозии помещается на наружной поверхности затылочных долей; напомню кстати лишний раз, что корковый центр зре­ния помещается на внутренней поверхности затылочных долей, по бере­гам fissurae calcarmae.

Вопрос о том, в каком полушарии находится центр зрительной гнозии, не совсем ясен. Факт тот, что иногда левосторонний очаг дает зрительную агнозию. Однако, по-видимому, у большинства людей для этого необхо­димы очаги двусторонние.

3. Слуховая агнозия. Это самое редкое и малоизученное расстройство. Оно состоит в том, что больной перестает понимать смысл звуков. Для него, например, теряют смысл и делаются незнакомыми мелодии, которые он знал раньше, делается незнакомым и непопятным смысл теле­фонного или дверного звонка и т. п.

Так как человеческая речь объективно является суммой звуков, то и понимание ее, говоря вообще, может в известной мере расстраиваться, и отсюда начинается переход в область так называемой сенсорной афазии, которую я сейчас разберу подробнее.

Относительно центра слуховой гнозии известно только то, что он поме­щается где-то в левой височной доле. Роль правого полушария в этом во­просе еще меньше изучена, чем для других гнозий.

Кроме изолированных агнозий наблюдается расстройство всех вообще гнозий, так называемая общая агнозия. Это бывает при таких органичсских процессах, которые создают или много очагов или разлитое поражение всего мозга, — например при тяжелом мозговом артериосклерозе, старчес­ком слабоумии и т. n. Тогда картина этих соматических симптомов без резкой границы переходит в область психических расстройств: и внешнее поведение больного и все те формы, которыми проявляется его душевное состояние, приобретают особенности, свойственные многим душевным болез­ням без очаговой подкладки. И это обстоятельство, так же как и то, что многие проявления душевных болезней разительно напоминают агности­ческие и апрактические расстройства, перебрасывают мост между невро­патологией и психиатрией. Как я уже сказал в самом начале, не исклю­чена возможность, что токсическое оглушение центров праксии и гнозии в разных сочетаниях может быть одним из тех многих механизмов, кото­рыми создается картина различных душевных расстройств.

Теперь мне осталось коснуться последнего типа расстройств, частью чисто-агностических, частью смешанного агностически-апрактического типа. Я имею в виду так называемую сенсорную афазию. До сих пор, рассматривая двигательную афазию, я вел все изложение так, как будто все речевые акты — явления чисто двигательного порядка. В действительности это, конечно, неверно. Среди проявлений речи в широком смысле большую роль играют и процессы сенсорные.

Когда мы слушаем чужую речь и ее понимаем, то у пас происходит процесс слуховой гнозии, и расстройство последней вследствие повре­ждения соответствующего центра даст особую агнозию, которую мы и назы­ваем сенсорной афазией. Этот гностический: центр — он называется цен­тром Вернике или центром сенсорной афазии — находится в левой височ­ной доле, в области первой височной извилины. А сенсорную афазию можно определить как потерю способности понимать чужую речь.

Подобно тому как это обстоит с моторной афазией, афазию сенсорную разделяют на несколько видов. Эти виды — в сущности симптомоком­плексы, в которых отдельными симптомами являются элементарные рас­стройства речевой функции. Часть последних вам уже известна — произ­вольная речь и письмо, чтение вслух, повторение чужой речи и т. д.

Другая же часть будет для вас новой, как, например, понимание чу­жой речи, понимание написанного и т. д. Различные типичные комби­нации этих элементов дают следующие виды. сенсорной афазии.

1. Кортикальная сенсорная афазия.

Этой форме нетрудно дать положительное определение: при ней вполне сохранено только списывание, а все остальное расстроено, причем над всем господствует расстройство понимания чужой речи.

2.Субкортикальная сенсорная афазия.

Эту форму также нетрудно охарактеризовать: расстроены только те функции, которые связаны с восприятием и пониманием чужой устной речи.