Отек квинке. Oedema acutum circumscriptum.

Это — припадочный отек кожи и слизистых в виде участков разной величины.

Оба пола поражаются приблизительно одинаково часто; начало может быть в любом возрасте, но чаще на 3 — 4-м десятке лет. Чтобы вам было легче представить себе картину болезни, я приведу описание одного случая

У молодой женщины вдруг появился отек тыла кисти. Развивался он очень быстро — наподобие тех участков отека, которые бывают после укуса комара.

При осмотре вы увидите округлую припухлость диаметром в несколько сантиметров. Цвет кожи над отечным местом бывает разный в каждом отдель­ном случае: то совершенно нормальный, то слегка покрасневший, то чуть желтоватый. Консистенция довольно плотная, и ямки от надавливания не остается. Субъективно больная испытывает в этом месте чувство напряжения и иногда легкий зуд. Никаких других симптомов вы не найдете.

Отек, как я уже сказал, развился очень быстро — в несколько минут Затем в течение нескольких часов он слегка нарастал, еще немного времени оставался без перемен, а затем .пошел на убыль и исчез без следа.

В самых простых случаях картина приступа может ограничиться этим. А самые приступы могут повторяться с разной частотой, — начиная с еже­дневных отеков и кончая одним припадком в несколько лет.

Описанная картина представляет самый простой тип болезни. Но у раз­ных лиц отдельные элементы клинической картины могут варьировать.

Величина бляшек отека может быть разная — от такой, как после укуса комара, и до отека, занимающего целый отдел конечности, например предплечье и кисть или даже целую конечность. Число бляшек тоже может быть разное, — начиная от одной и до порядочного их количества в раз­ных местах. Локализация их самая разнообразная: конечности, туловище, лицо. Так как на лице много рыхлой клетчатки, отеки имеют здесь ту особенность, что маленькая бляшка вызывает большое обезображивание: запухнет глаз, раздуется губа и щека. Важной разновидностью в отношении локализации является случай, где отек возникает на слизистых оболоч­ках внутренних органов. Бляшка может развиваться в полости рта — на языке, на мягком небе, небных дужках, в гортани. В последнем случае болезнь из пустяковой превращается в грозное страдание: отек гортани может быть таким сильным, что потребует трахеотомии. А если хирур­гическая помощь запоздает, дело может окончиться смертью, — что время от времени и наблюдается. Отек может возникнуть в стенках желудка и кишок: это сказывается болями в животе, рвотой, поносом. Может ли он быть в других органах, вопрос спорный. Некоторые идут так далеко, что допускают возможность такого процесса в любом органе и сводят на него довольно много клинических картин, неясных в смысле патогенеза. Факт тот, что у лиц с отеками Квинке изредка наблюдаются преходящие расстройства со стороны почек — белок в моче, олигурия. Иногда встре­чаются случаи, когда без видимой причины на несколько дней появляется одностороннее пучеглазие, и это повторяется неоднократно. Есть предполо­жение, что в таких случаях отек Квинке развивается в глазничной клет­чатке и оттесняет глаз кпереди. Иногда на короткий срок развиваются мозговые явления — спячка, головные боли, брадикардия, общие судороги; и все это происходит во время высыпания бляшек отека на коже. Толкуется: вся картина в том смысле, что дело идет об очаге отека где-нибудь в по­лости черепа, например в оболочках.

Не так спорны отеки в мышцах, сухожильных влагалищах и суставах. Отеки в мышцах заметны на ощупь, а функционально они сказываются болью, затруднением пассивных и активных движений, иногда временными контрактурами. Приблизительно то же можно сказать о преходящих тендовагинитах — отеках сухожилий и сухожильных влагалищ.

Периодические отеки суставов — чаще всего коленных — даже были выделены одно время в самостоятельную картину под названием hydrops articulorum intermittens.

Возвращаюсь теперь к вариациям отдельных элементов клинической картины Я говорил уже о том, что частота приступов может в отдельных случаях быть очень разная. И продолжительность всего приступа тоже очень сильно колеблется: иногда все дело заканчивается в несколько часов, иногда тянется несколько дней.

Все, о чем я до сих пор говорил, представляет самые частые симптомы. Гораздо реже приступы сопровождаются лихорадкой. А затем идет ряд комбинаций сочетание болезни Квинке с мигренью, акропарестезиями, эритромелальгией, болезнью Рено и наконец с крапивницей (urticana). течение. В этом смысле можно выделить два типа болезни. В одном дело идет о случайных редких приступах, которые стоят в связи с интокси­кациями — между прочим пищевыми — и инфекциями. О течении таких случаев много говорить не приходится они носят случайный, эпизодичес­кий характер.

Второй тип представляет картину гораздо более стойкую болезнь тя­нется много лет, иногда даже десятки лет, приступы бывают часто, и причины их совершенно нельзя уловить. Дело идет здесь, стало быть, о хроническом многолетнем страдании. патологическая анатомия знает только немного отры­вочных фактов. Кожные отеки из-за своей простоты мало обращали на себя внимания. Немного больше посчастливилось слизистым оболочкам. Так,, в случаях смерти от отека гортани соответствующие места изучались анато­мически Оказалась обыкновенная картина отека, не заключающая в себе ничего специфического С одним исследователем произошел редкий случай он промывал желудок по случаю картины отека в этом органе, и в промыв­ной воде очутился клочок слизистой оболочки. Этот клочок был изучен анатомически, причем обнаружилась картина сильного отека. Таким обра­зом механизм желудочных расстройств этим случаем устанавливается вполне точно, а вместе с тем и для других органов принципиальная возможность такого же процесса делается очень вероятной. патогенез. Несмотря на простоту клинической картины, механизм ее не поддается объяснению в настоящее время, так как здесь мы сталкиваемся с одним нерешенным принципиальным вопросом. Это вопрос о ко­нечной причине отека вообще. Здесь допускают три возможности:

1) Порозность сосудов. Стенки сосудов почему-то теряют свою нормаль­ную непроницаемость и делаются проходимыми для кровяной плазмы.

2) Избыточное образование лимфы, которая не умещается в своем естест­венном русле и пропитывает окружающие ткани.

3) Тропизм тканей по отношению к воде, — нечто вроде гигроскопич­ности.

Какая из этих трех возможностей имеет место при болезни Квинке,. совершенно неизвестно. Но что особенно важно, — неизвестно, в какой зависимости от нервной системы находятся эти факторы. Между тем в по­следнем пункте лежит как раз центр тяжести вопроса: болезнь Квинке счи­тается ведь невропатическим отеком. Действительно ли это так? Нет ли здесь обычной у врачей готовности сваливать на нервную систему все то, чего они не понимают?

По-видимому все-таки связь с нервной системой есть. За это говорят кое-какие факты, хотя надо сознаться, что их немного. Самый эффектный из них — это наблюдение над одним невропатом, страдавшим так называе­мой агорафобией — навязчивым страхом переходить через площадь. Когда ему приходилось делать такой переход одному, у него появлялся отек Квин­ке; когда же он шел с врачом, отек не появлялся.

Иногда в качестве доказательства нервной природы отека приводят такие случаи, где болезнь развивалась после психической травмы. Это уже не так убедительно — дело может идти о случайном совпадении.

Но особенно убедительным доводом за участие нервной системы счи­тается факт наследственности отека Квинке. Действительно, эта болезнь иногда поражает нескольких членов одного рода и вспыхивает в нескольких поколениях. Наблюдались, например, такие случаи, когда имелись сведения о 5 поколениях одного рода, где всего было 15 здоровых и 21 с отеком Квинке. Или такая родословная: прослежено 3 поколения, где было 47 здоровых и 33 с отеком Квинке; из последних 12 умерли от отека гортани.

Между прочим в таких фамилиях, по-видимому, есть наклонность к отеку гортани, что следует учитывать, назначая, например, операцию во рту: есть случай, когда такому больному удалили миндалины, и он погиб от приступа отека гортани.

Такие семьи, как я уже сказал, считаются особенно доказательными в смысле невропатической природы отеков Квинке: передаются по наслед­ству будто бы те свойства нервной системы, которые благоприятствуют отекам. Это — большое недоразумение. С одинаковым правом можно думать о наследственной передаче особенностей кровеносной системы, лифматической, гигроскопических, если можно так выразиться, свойств тканей и т. д.

Резюмирую все это: по-видимому нервная система может играть роль в механизме отека Квинке.

Я говорил, что клиника подсказывает деление болезни на два типа. При­нято думать, что патогенез этих двух типов разный, — в частности, во втором типе главную роль уделяют нервной системе. Вы видели, что все рассужде­ния здесь оперируют почти сплошь со многими неизвестными. Поэтому попытку выделить два патогенеза болезни надо считать преждевременной.

Закончить вопрос о механизме страдания мне придется тем же, с чего я начал: он в настоящее время точно неизвестен. лечение и прогноз. Важно назначить правильную диэту для больного: замечено, что молочно-вегетарианский стол и систематическое употребление в пищу кислого молока (йогурт или лактобациллин) смягчают проявление болезни. Недурные результаты дают мышьяк и стрихнин. В от­дельных случаях помогает атропин. предсказание для случаев так называемого второго типа серь­езное: болезнь может держаться годами. В фамильных случаях есть опас­ность смерти от отека гортани.