Полиоэнцефалит вернике. Polioencephalitis haemorrhagica superior.

клиническая картина. Это — острое геморрагическое вос­паление верхних отделов мозгового ствола, развивающееся на фоне белой горячки у алкоголиков. Основное условие болезни — это хронический алкоголизм, и соответственно этому она встречается главным образом у немолодых мужчин. При хорошем анамнезе можно установить, что еще задолго до болезни были некоторые из тех симптомов, которые часто наблюдаются у алкоголиков: рвоты по утрам, боли в мышцах и нервных стволах, разные парестезии. Затем в связи с особенно сильным алкоголь­ном эксцессом или какой-нибудь случайной инфекцией развивается вспышка белой горячки. Ее картину я предполагаю известной из курса психиатрии и потому напомню здесь ее вам только в двух словах. Физические симпто­мы — это сильный тремор, проливные поты, нормальная или субнормаль­ная температура, тахикардия, двигательное возбуждение. Психические — страх, специальные — галлюцинации обонятельные, слуховые, тактиль­ные и зрительные, в частности характерные видения мелких животных, насекомых и т. п. Через несколько дней, когда картина белой горячки вполне разовьется, на фоне ее выступает уже неврологическая картина. Нередко это совпадает с некоторым изменением в картине психоза: или развивается спутанность сознания, или появляется спячка. Центр тяжести в неврологической картине составляют глазные параличи или, точнее, парезы. Поражается обыкновенно большинство наружных мышц на обоих глазах, включая даже низко лежащую VI пару. Слабость внутренних мышц выражается вялостью зрачковых реакций. Иногда можно встретить и ассоциированные параличи. Из других черепных нервов иногда слегка задевается лицевой, давая парез центрального типа, и почти всегда — мышцы речевого аппарата. Речь становится не совсем ясной и отчетливой, напоми­ная не то паралитическую, не то речь немного подвыпившего человека.

Параличей в конечностях, как правило, нет; нет особых изменений чув­ствительности кроме тех, которые бывают в продромальной стадии; нет расстройства тазовых органов. Ничего особенного не бывает и со стороны рефлексов.

Но зато бросается в глаза своеобразная атаксия типа мозжечковой. Больной ходит с широко расставленными ногами, выделывает ими какие-то страшные лишние движения, шатается на ходу. Реже нечто подобное можно видеть и в руках. В таком состоянии, но постепенно все больше и больше слабея, ваш больной остается около 2 недель; к концу этого срока большин­ство их погибает. Немногие выздоравливают с изъянами — глазными па­резами и тяжелым расстройством психики корсаковского типа. патологическая анатомия. Главную часть анатомиче­ской картины составляет геморрагическое воспаление на дне третьего желу­дочка и сильвиева водопровода. Сосуды здесь обильно размножаются. стенки их утолщены, в периваскулярных пространствах, а также в самой ткани мозга находятся очажки кровоизлияния. Окружающая ткань пропи­тана отечным выпотом, находится в состоянии распада, который и погло­щается зернистыми шарами. Глиозная ткань местами дает заместительное разрастание. Все эти изменения локализуются, как я уже сказал, в сером веществе третьего желудочка и сильвиева водопровода. Но иногда процесс распространяется и ца отдельные участки белого вещества в стволе, даже иногда заходит в спинной мозг. И таким образом начинается длинный ряд незаметных переходов к таким заболеваниям, у которых нозологическая сущность другая, а локализация процесса сходная, — к острому полиомиэлиту, ботулизму, отравлению метиловым алкоголем и т. д. патогенез. Анатомическая картина удовлетворительно объ­ясняет только глазные симптомы, так как в сером веществе желудочков лежат ядра глазных нервов. Небольшие очажки за пределами серого ве­щества могут задевать центральные нейроны к другим черепным нервам — к VII паре, к мышцам речевого аппарата. Это тем более возможно, что здесь центральные нейроны черепных нервов уже заканчиваются и их конеч­ные разветвления совершают свои перекресты, проходя вблизи средней линии. Их повреждение могло бы объяснить расстройство речи, централь­ные парезы лицевого нерва и т. п. Мало понятен механизм остальных рас­стройств — атаксии, общемозговых симптомов и в частности расстройств психики. Полного обследования всей нервной системы на непрерывном ряде срезов при полиоэнцефалите Вернике еще нет, и относительно всей ана­томической картины в целом приходится больше догадываться. Судя по тому материалу, который имеется, можно думать, что в разбираемой бо­лезни мы имеем общее страдание, задевающее все содержимое черепа в раз­ной степени. А на фоне этого обширного разлитого процесса выступает заболевание мозгового ствола, — выступает просто потому, что оно выра­жается грубыми симптомами, доступными нашему теперешнему исследо­ванию. Тогда, чтобы объяснить атаксию, можно допустить мелкие очаги и в мозжечке, и в мозжечковых системах, а для общемозговых и психических расстройств — поражение коры, может быть, то самое, которое дает и белую горячку. Как видите, здесь больше гаданий, чем фактов, — печаль­ный результат того, что учение о разных энцефалитах еще не вылилось в устойчивую форму, хотя сейчас и находится в периоде оживленной раз­работки.

По поводу анатомического патогенеза можно говорить только о частно­стях, — вся картина в целом еще не поддается истолкованию. Такая анато­мическая подробность, как размножение сосудов и разрастание их стенок,, очень выразительна. В короткий срок сосуды не размножатся и стенки их не, разрастутся; следовательно процесс подготовлялся давно. Здесь есть удивительное сходство с другими алкогольными страданиями, вроде алко­гольного полиневрита, или белой горячки, которым клинически также пред­шествует долгая подготовка в виде симптомов хронического алкоголизма, постепенно нарастающих. по-видимому полиоэнцефалит — только конеч­ная стадия какого-то сложного и длинного процесса, только высшая точка его развития. В этот момент, может быть, изменились свойства крови и сосу­дов, возник, как думают некоторые, своего рода геморрагический диатез; а воспаление — это просто реактивный процесс вокруг мелких кровоизлияний.

С другой стороны, работы последних лет по патологической анатомии воспаления вообще и энцефалитов в частности клонят мысль к тому, чтобы видеть первичный процесс при верхнем полиоэнцефалите именно в воспалении, а не в точечных кровоизлияниях. Если это так, то суть болезни надо все-таки сводить к токсическому воспалению.

Почему оно поражает именно серое вещество, очень трудно сказать: самое большое, что можно сделать, это сослаться на какую-то органотропность яда, вызывающего болезнь.

Какой это яд, точно неизвестно. Во всяком случае это не алкоголь как таковой, потому что иногда болезнь наблюдалась у хронических алкого­ликов после довольно долгого перерыва в пьянстве. Очень возможно, что здесь следовало бы повторить то же рассуждение, которое я уже приводил по поводу алкогольного полиневрита: дело идет о каком-то расстройстве обмена в организме на почве алкогольного перерождения неизвестных органов. Какой-то толчок дает повод к тому, чтобы аутоинтоксикация ока­зала свое действие на нервную систему.

В чем состоит этот толчок, тоже неизвестно. Может быть, в каких-ни­будь мелких инфекциях, которые, к слову сказать, очень часты у алкоголи­ков. Между прочим мысль об инфекции как основной причине верхнего полиоэнцефалита также не раз возникала, но осталась недоказанной. лечение этого безотрадного страдания чисто симптоматическое: уход за сердцем, дед на голову, отвлекающие и т. п. предсказание для большинства безусловно плохое. Немногие выживают, давая картину выздоровления с большими изъянами.

ПИЩЕВОЕ ОТРАВЛЕНИЕ. BOTULISMUS. клиническая картина. Под этим названием подразуме­вается энцефалит мозгового ствола на почве отравления испорченной пи­щей. Условия заболевания выясняются анамнезом только тогда, если отра­вилось сразу несколько человек. В случае же единичного отравления род­ственники больного обыкновенно не помогают, а мешают: они доказывают, что все ели «то же самое» и все здоровы, что пища была совершенно свежая, что за столом «ничего особенного не было» и т. п. Нужно поэтому знать приблизительный список тех продуктов, которые могут дать ботулизм. Это главным образом мясо в разных видах: ветчина, солонина, мясные консервы, рыба, колбаса, реже — сыр и консервированные овощи и наконец омары.

Больной поел чего-нибудь из этого и первое время ничего особенного не почувствовал. Часов через 12, реже через сутки, он заболел.

Первая стадия болезни выразилась у него общими явлениями — го­ловной болью, головокружением, общей слабостью и желудочно-кишеч­ными явлениями — слюнотечением, тошнотой, рвотой, поносом. Очень быстро наступает вторая стадия: явления раздражения симпатического нерва — слюнотечение, понос и рвота — сменились параличем: наступил запор, а вместо слюнотечения появилась мучительная сухость во рту, прекратилось выделение пота, и кожа стала сухая; понизилось отделение слез с соответствующими субъективными ощущениями, стало мало мочи.

Еще несколько часов — и начали выступать на сцену признаки стволо­вого процесса.

Первая субъективная жалоба больного — расстройство зрения: глаза заволакивает как будто туманом, читать трудно, все предметы видны плохо. Затем появляется расстройство глотания, пища начинает попадать в нос. Голос делается хриплым и беззвучным. Если вы осмотрите больного в это время, то найдете картину обширного стволового процесса.

Будет прежде всего паралич внутренних мышц глаза: зрачки рас­ширены, и все виды их реакции исчезли. Те жалобы на зрение, которые я перечислил, — результат паралича аккомодации. Есть и парезы раз­личных наружных мышц глаза, — в частности птоз. Есть парез блужда­ющего нерва — слабость мягкого неба и голосовых связок, расстройство глотания. Может быть парез подъязычного нерва. Иногда бывают и симп­томы со стороны VIII пары — шум в ушах, hyperacusis или глухота.

Изредка, в особо тяжелых случаях, есть признаки поражения и верхних отделов спинного мозга: парез XI пары, затылочных мышц, диафрагмы и даже рук.

В остальном резких уклонений от нормы нет: чувствительность и тазо­вые органы в порядке: рефлексы, если нет параличей, о которых я только что вам говорил, ничего особенного не представляют.

Со стороны внутренних органов обыкновенно бывают признаки сердеч­ной слабости, уже отмеченная мною олигурия и запоры. Заслуживает еще-упоминания довольно обычное осложнение гингивитом и паротитом. патологическая анатомия. Анатомическую картину при ботулизме можно определить как паренхиматозное воспаление с примесью-элементов воспаления геморрагического. Из этих двух черт первая выра­жается сильными изменениями нервных клеток: в них появляются хроматолиз, смещение ядра, распад отростков и т. п.

Вторая черта — элементы сосудистой реакции — выражается мел­кими геморрагиями, нейронофагией, отеком; надо все-таки сказать, что все это отступает на второй план сравнительно с явлениями дегенерации.

Место, где преобладают анатомические изменения, — преимуществен­но серое вещество ствола, ядра глазодвигательных нервов, а также IX — Х — XII пар; меньше и реже они бывают случайными очажками и в других ме­стах, например в белом веществе. В случаях особенно тяжелых такие же изменения захватывают и верхние отделы спинного мозга — его передние рога, давая нечто вроде полиомиэлита. патогенез и этиология. Клинический патогенез здесь по­нятнее, чем при полиоэнцефалите Вернике, так как вся картина легко объясняется локализацией процесса в ядрах мозгового ствола. Что касается патогенеза анатомического, то он тесно связан с этиологией болезни. А при­чиной ее является особая анаэробная палочка — Bacillus botulinus. Бо­лезнь вызывается ее токсинами, которые не разлагаются пищеваритель­ными соками. Но свет и тепло быстро разрушают их: для этого бывает до­статочно даже нагревания до 80°. Токсин долго сохраняется неразрушен­ным в циркулирующей крови: впрыскивание такой крови может вызвать отравление экспериментальных животных. по-видимому яд обладает органотропностыо по отношению к известным участкам мозгового ствола — явление, с которым приходится часто встречаться в патологии нервной системы. течение. При естественном ходе болезнь продолжается в среднем около 1 — 2 недель и довольно часто кончается смертью. Процент смертно­сти при массовых заражениях очень различен — он колеблется в разных статистических сводках от 15 до 60%. по-видимому все зависит от того, сколько яду ввел в себя больной. А это количество может быть очень раз­ное. Бациллы ботулизма растут на испорченных продуктах отдельными скоплениями, и рядом с зараженными участками может быть совершенно здоровый. Этим объясняется между прочим тот факт, что сплошь и рядом из одной коробки консервов ели все, а заболел только один. Оставшиеся в живых поправляются медленно, в течение многих недель и даже месяцев. лечение. Оно такое же, как при всяких отравлениях вообще. Нужно тщательно очистить кишечник от остатков токсина, который, судя по течению болезни, всасывается довольно медленно. Последнее время по­явилась антитоксическая сыворотка, которая будто бы дает хорошие ре­зультаты даже в тяжелых случаях. Следует применить и ее. Нужно тща­тельно следить за сердцем и дыханием, так как у больных бывают коллапсы — прекращение работы сердца или дыхания: следует иметь наготове возбуждающие для того и для другого. Важен хороший уход за ртом ввиду возможности тех осложнений, о которых я уже говорил. В остальном лече­ние симптоматическое.