Патогенез и этиология

Вопрос о патогенезе тесно связан с другими вопросами, — представляет ли комбинированный склероз одну нозологическую единицу или просто клинический симптомокомплекс раз­ного происхождения. Ответа надо искать и в клинике и в патологической анатомии.

Патологическая анатомия как будто дает намек на такой ответ. В ка­зуистике, по-видимому, можно подметить два типа процесса. В одном слу­чае глиозный склероз выражен слабо, а преобладают явления распада нервной ткани: в другом — склероз довольно ясно выражен, а дегенера­ция нервной ткани протекает менее бурно..

Клинически также можно с известным правом говорить о двух типах.

На фоне той картины, которую я только что описал вам в качестве основной, выделяется небольшая группа с гораздо более длительным и вялым течением и, стало быть, с лучшей прогностикой. Есть мнение кроме того, что первая группа, которую я назвал основной, явно связана с болезнями крови и общего обмена, а для последней эта связь не так тесна или по крайней мере не так очевидна.

Отсюда невольно напрашивается мысль, что этим двум клиническим вариантам соответствуют и два типа анатомических картин. Если бы это было, так, то в так называемом комбинированном склерозе мы бы имели в сущности два болезненных процесса, очень близких по клинике и очень схожих по своей патологической анатомии. Однако действительно ли дело обстоит именно так. — это вопрос очень спорный. Наряду с таким предположением существует и другое: во всех случаях наблюдается по суще­ству один процесс, только с различными вариациями — по преимуществу количественного свойства.

Ввиду такого разногласия удобнее в целях изложения начать разбор с первой основной категории случаев. Это случаи комбинированного скле­роза, развивающегося в то время, когда возникают серьезные изменения крови под влиянием каких-нибудь причин. Так, комбинированный скле­роз может развиться при пернициозной анемии, при лейкемии, малярии, раковой кахексии, тяжелом туберкулезе и т. п. Связь с анемиями раз­ного происхождения давно бросалась в глаза и много раз обсуждалась в специальной прессе, но подлинный характер этой связи так и остается до сих пор невыясненным.

Наиболее распространенным в настоящее время является тот взгляд, что изменения в нервной системе вызывает не анемия как таковая, а какой-то яд, поражающий одновременно и нервную систему и кровь. Это происходит чаще одновременно, реже — порознь. В последнем случае могут возникать то анемии без комбинированного склероза, то комбинированный склероз без анемии. Однако же между этими двумя типами воздействия на челове­ческий организм существует какая-то тесная связь. Эту связь доказывают те любопытные случаи, где дело начиналось заболеванием нервной системы, а оканчивалось тяжелой анемией.

Возможно, что те случаи, где заболевание спинного мозга протекало без изменений крови, относятся именно к последней категории: анемия еще не успела развиться к тому моменту, когда больной находился под наблю­дением.

Наряду с анемией последнее время оттеняется одновременная на­личность желудочной ахилии, что все вместе составляет так называемую анемию типа Бирмера (Biermer). Сообразно с этим терапевты дополняют картину анемии Бирмера симптомами комбинированного склероза, а не­вропатологи вводят в число симптомов комбинированного склероза анемию Бирмера.

Какова природа и происхождение того яда„ который поражает и нервную систему и кровь, т. е. какова конечная этиология болезни, — остается в настоящее время неизвестным. терапия все-таки инстинктивно, если можно так выразиться, на­правляется на лечение крови. С этой целью применяют мышьяк, же­лезо, всевозможные roborantia, откармливание, лечение печеночной диетой и т. п.

Так как существует предположение, что гипотетический токсин воз­никает в кишечнике, рекомендуется обратить внимание на желудочно-ки­шечный тракт. Здесь применяют все те приемы, которыми пользуются те­рапевты: очищение кишечника, дезинфекция его, промывание желуд­ка и т. п.

Какой результат дают все эти мероприятия? Другими словами, какова окончательная прогностика при разбираемом страдании?

Она, к сожалению, не блестяща. Видимо, все в значительной мере бьет мимо цели. Иногда удается, по-видимому, несколько замедлить процесс, иногда — получить ремиссию, изредка — как будто серьезное улучшение. Но главная масса случаев все-таки не поддается терапии: болезнь неуклонно прогрессирует и в конце концов приводит к роковому исходу.

БОКОВОЙ АМИОТРОФИЧЕСКИЙ СКЛЕРОЗ. SCLEROSIS LATERALIS AMYOTROPHICA. клиническая картина. Анатомическая сущность страдания состоит в избирательном поражении всего кортико-мускулярного пути — от коры и до мышцы — .при сохранности остальных систем.

Соответственно этому клиническая картина состоит из двигательного паралича конечностей и ряда черепных нервов.

Так как поражены оба нейрона — и центральный и периферичес­кий, — то параличи носят черты обоих типов: в них смешаны и спастичес­кие явления, и мышечные атрофии, и повышение одних сухожильных рефлексов, и.исчезание других, и наличность рефлексов патологических.

Это есть эскиз болезни. Попытаюсь теперь подробнее нарисовать вам полную ее картину.

Обыкновенно дело идет о мужчине; женщины заболевают заметно реже. Возраст больного или средний или пожилой. Статистика показала, что есть два периода, которые особенно подвержены этому страданию: четвертый десяток жизни и шестой. Заметно реже поражаются все остальные возрасты, начиная от раннего детства-и кончая глубокой старостью.

Жалобы пациента обычно состоят в следующем: он уже около года замечает у себя нарастающую слабость в ногах и руках; руки кроме того стали «сохнуть», т. е. худеть, атрофироваться. В последнее же время приба­вились еще другие тревожные симптомы: у него стал «отниматься» язык, и речь делается неразборчивой, начали появляться расстройства глотания — ­поперхивание при еде, застревание пищи «в горле», попадание ее в нос.

При подробном осмотре вы найдете следующее. В ногах обычно имеется спастический парапарез, хорошо известный уже вам по клинике миэлита. Тонус мышц повышен, пассивные движения затруднены мышечной ри­гидностью, походка носит характер спастический, сухожильные рефлексы — коленный и ахиллов — повышены, имеются рефлексы патологические.

В руках картина гораздо своеобразнее. Здесь также имеются параличи с ясными чертами центральных. Есть ригидность при пассивных движениях, есть повышение сухожильных рефлексов — в двуглавой и трехгла­вой мышцах, — есть активные контрактуры, напоминающие церебральный тип Вернике-Манна: руки прижаты к туловищу и согнуты в локте, а предплечья пронированы,

Вместе с тем вы заметите довольно крупные мышечные атрофии: упло­щение возвышений большого пальца и мизинца, западение межкостных промежутков, исхудание предплечья, плеча и отчасти плечевого пояса. В кисти же вы увидите контрактуры типа пассивных: или «птичью лапу», или «обезьянью лапу», или сочетание обеих этих форм. Если же вы поисследуете электрическим током, вы можете найти более или менее серьезные изменения электровозбудимости.

Чтобы покончить со спинальными симптомами, сообщу вам, что чув­ствительность всех видов будет совершенно не расстроена, а тазовые органы в полном порядке.

Обращает на себя внимание еще один симптом, а именно фибрилляр­ные подергивания в атрофированных мышцах.

Теперь надо перейти к состоянию черепных нервов. Картина здесь очень несложна. Все чувствующие нервы в полном порядке, расстройства могут быть выражены только в двигательной сфере. А из двигательных обычно поражаются те, ядра которых лежат в продолговатом мозгу и варолиевом мосту, т. е. XI, XII, X, IX, VII пары и двигательная порция тройничного нерва. Поражение глазных нервов — VI, IV пар — наблю­дается редко.

Соответственно этому дело будет идти о картине так называемого буль­барного паралича. Глотание расстроено более или менее сильно — в зави­симости от стадии болезни, пища будет выходить через нос вследствие слабо­сти мягкого нёба. Голос беззвучный и хриплый, слабый из-за пареза го­лосовых связок, а также гнусавый вследствие паралича мягкого нёба. Речь неразборчивая, дизартричная, а в языке — явления атрофии: он уменьшен в объеме, весь в складках, мало подвижен. Все это — проявления пара­лича подъязычного нерва.

Затем появятся признаки паралича обоих лицевых нервов. Интересно, что\хотя это параличи ядерные, т. е. периферические, но выражены они главным образом в нижних ветвях, наподобие центральных. Но так как все-таки известная степень слабости имеется во всех мышцах, то лицо постепенно беднеет мимикой и приобретает неподвижное, маскообразное выражение.

Отдельные движения, которыми пользуются для исследования лице­вого нерва, выпадают более или менее сильно: больной не может надуть щек, задуть свечу, свистнуть, произносить губные буквы.

В мышцах лица, особенно губ, наблюдается ясная атрофия.

Поражение двигательного отдела тройничного нерва выражается в слабости жевания и похудании жевательных и височных мышц. А черты центрального паралича сказываются в одновременном повышении рефлекса с m. masseter.

У таких больных есть еще один бросающийся в глаза симптом — слю­нотечение, саливация. Больной сидит с полуоткрытым ртом, из которого все время течет слюна. Этот симптом иногда относят на счет раздражения симпатических волокон лицевого нерва. Но, вернее, здесь дело идет просто о недостаточном рефлекторном проглатывании слюны, которую мы в норме постоянно выделяем и постоянно же глотаем.

Изредка наблюдаются глазные параличи вследствие вовлечения в процесс VI, IV и III пар.

Только что набросанная мною картина является одним из типов бо­кового амиотрофического склероза, — по-видимому самым частым. Кроме того она изображает приблизительно средние стадии болезни, когда про­шло время сомнительных и спорных начальных симптомов, но еще не на­ступил последний период, не наступила картина полного распада больною. Чтобы покончить с этим «классическим» типом, надо нарисовать вам и его конечные стадии.

Так как течение болезни прогрессивное, то клиническая картина не застывает в одном положении, а постепенно, месяц за месяцем, меняется.

Во-первых, усиливаются все только что отмеченные симптомы. Спасти­ческий нижний парапарез превращается в полную параплегию, и больной, который сначала кое-как бродил по палатам, навсегда усаживается в боль­ничное кресло или укладывается в кровать. Смешанного типа параличи в руках также прогрессируют, и больной в конце концов не может выпол­нять даже таких несложных движений, как еда.

Обе составные части речи — фонация и артикуляция — расстраи­ваются настолько, что больной совершенно теряет способность говорить и издает только нечленораздельное гнусавое мычание. Тяжело расстраи­вается также глотание — вплоть до полной невозможности его.

Во-вторых, процесс распространяется на мышцы туловища, в которых также развиваются атрофические параличи. Помимо плечевого пояса и от­части мышц спины особенно сильно поражаются затылочные мышцы, отчего-голова больного беспомощно свешивается на грудь.

В очень далеко зашедших случаях могут наметиться и атрофии в ногах.

В таком состоянии больной остается до самой смерти: с парализован­ными руками и ногами он сидит в кресле, с головой, низко свесившейся на грудь, с открытым ртом, из которого все время течет слюна, неспособный даже смахнуть муху с лица.

Сознание его все время остается вполне ясным, но выразить свои мысли и желания он под конец болезни уже не может, так как, вместо речи, к этому времени у него остается только неразборчивое, слабое мычание.

Наряду с только что описанными типами болезни существуют и дру­гие, более редкие.

Так, в известной группе случаев спастические явления, или, говоря бо­лее обще, черты центрального паралича могут отступить на-второй план, а особенности периферического паралича и в частности атрофии высту­пят на первое место. Это значит, что в ногах параличи будут атрофический и признаков поражения пирамид или вовсе не будет, или они будут выра­жены слабо — например будет рефлекс Бабинского или повышение сухожильных рефлексов.

В руках также будет чисто периферический паралич, и активных кон­трактур не будет.

В другом, еще более редком типе, имеются диаметрально противопо­ложные картины: все параличи носят почти исключительно центральный характер.

Наконец есть еще один тип — так называемый «нисходящий». В нем дело начинается не с конечностей, а с бульбарных или, точнее, со стволо­вых явлений, к которым только гораздо позже присоединяются параличи конечностей. Если эта вторая половина клинической картины сильно за­поздает, может создаться такое впечатление, что дело идет о прогрессивном параличе ряда черепных нервов. Эти нервы являются жизненно важными, и от паралича их больные рано или поздно гибнут. Они могут погибнуть и раньше чем дело дойдет вообще до каких-нибудь указаний на поражение конечностей. Такие своеобразные картины некоторыми исследователями выделяются в особую болезнь — «прогрессивный бульбарный паралич», paralysis glosso-labio-pharyngealis.

Мне остается сказать несколько слов о, развитии и течении болезни.»

Развивается тот или иной клинический тип медленно и постепенно, явления все время неуклонно прогрессируют до самой смерти больного. Последняя происходит чаще всего от глотательной пневмонии или от ка­кого-нибудь случайного заболевания.

Общая продолжительность болезни — 2 — 3 — 4 года. патологическая анатомия, патогенез и этиология.

В спинном мозгу главные изменения наблюдаются: 1) в клетках передних рогов и 2) в пирамидном пути.

Ганглиозные клетки передних рогов представляют картину пигментно — жирового перерождения. Тельца Ниссля распадаются и превращаются в мелкую пыль, распределенную равномерно по всему клеточному телу, — так называемый хроматолиз. Ядро усиленно красится ядерными красками (так называемый пикноз), уменьшается в объеме, располагается эксцен­трично, а в конце концов распадается. В теле клетки скопляется пигмею, сама она постепенно уменьшается в объеме, дендриты ее распадаются, и вес кончается полным разрушением клеточного тела.

Фагоцитарная реакция в передних рогах выражена слабо, и картина нейронофагии наблюдается редко.

Изменения пирамид сводят к медленной дегенерации нервных волокон. Дело идет об известном уже вам постепенном распаде всех частей волокна и о поглощении этих обломков зернистыми шарами. Процесс перерождения начинается, по-видимому, с самых дистальных концов, с того места, где цен­тральный и периферический нейроны входят в контакт между собою. По мере развития болезни перерождение поднимается все выше и выше и наконец достигает коры двигательной зоны. Последним этапом являются клетки коры, в которых развиваются изменения, аналогичные тому, что имеет место в передних рогах.

Глиозная ткань дает обычный в подобный случаях невроглиальный склероз, заместительное разрастание.

Много внимания обращали на состояние сосудов и соединительной ткани в поисках за воспалительными явлениями. Нельзя сказать, чтобы из этого вышло что-нибудь определенное. В сосудах, правда, находили изменения, склероз их стенок, иногда мелкоклеточную инфильтрацию, присутствие зернистых шаров в периваскулярных пространствах. Но, во-первых, все такие изменения не особенно резко выражены и во всяком слу­чае, по-видимому, не пропорциональны тяжести процесса в нервной ткани, .а во-вторых, ввиду пожилого возраста многих пациентов и сопутствую­щих изменений в разных органах они могут быть отнесены на счет именно этих факторов, а не процесса в нервной системе.

В ядрах двигательных черепных нервов изменения по существу те же, что и в передних рогах.

Как смотреть на вопросы патогенеза данной болезни?

С генезом клинических симптомов дело обстоит просто. Вся суть состоит в одновременном поражении обоих звеньев кортико-мускулярного пути: нейронов периферического и центрального. В этих двух категориях процесса есть общая черта — развитие паралича. Поэтому параличами и исчерпы­вается в сущности вся клиника бокового амиотрофического склероза.

Но, как вы уже много раз слышали, на картину паралича поражение

— обоих нейронов действует антагонистически. И оттого чистота централь­ного паралича может затушевываться влиянием повреждения перифери­ческого нейрона, и наоборот. Прибавьте еще то обстоятельство, что для раз­ных мышечных групп центральный и периферический нейроны могут забо­левать в разное время, и вы получите ключ для объяснения всех возможных комбинаций клинических симптомов.

Например у известного типа больных и в известной стадии болезни вы можете найти спастический парапарез в ногах и мышечные атрофии с легкой слабостью в руках. Это значит, что волокна пирамид для ног уже пере­рождены, а клетки поясничного утолщения целы. Для верхних конечностей имеет место обратная комбинация: клетки шейного утолщения затронуты процессом, а соответствующие волокна пирамид еще целы. Но пройдет не­которое время, и процесс, неизбежно захватывающий в конце концов оба эти звена кортико-мускулярного пути, сделает свое дело. Он разрушит, например, передние рога поясничного утолщения и вызовет глубокое пере­рождение мышц в ногах.

Тогда центральный паралич нижних конечностей превратится в периферический: ригидность сменится мышечной атонией, повышенные сухожильные рефлексы исчезнут вовсе, исчезнут и патологические реф­лексы.

Наоборот, в руках в связи с тем, что повреждение передних рогов сна­чала обогнало процесс в пирамидах, природа может исправить свою ошибку и усиленно поразить пирамиды. И тогда наряду с мышечными атрофиями и пассивными контрактурами появятся спастические явления.

Все эти теоретические построения в той или иной мере оправдываются в клинике, если прослеживать судьбу отдельных случаев достаточно долго.

Разновременным поражением пирамид и передних рогов объясняются и другие клинические типы болезни кроме того «классического», который был взят мною за исходный пункт рассуждении. Если дело идет о таком типе, где преобладают периферические параличи, а пирамидные симптомы отсутствуют или едва намечены, значит перерождение почти исключительно поразило передние рога, а пирамиды почти не задело.

Обратное соотношение анатомических изменений-обусловит появление такого типа, когда преобладают спастические параличи, а мышечных .атро­фий нет или почти пет. .

Наконец тот тип, когда болезнь начинается, а иногда и оканчивается одними только бульбарными расстройствами, объясняется тем, что про­цесс начался с нейронов черепномозговых нервов и сильно отстал в двига­тельном аппарате конечностей.

Но насколько прост и понятен механизм клинических симптомов, на­столько же трудно понять генез анатомических изменений. Патологиче­ская анатомия не дает определенного ответа на этот вопрос. Все споры много лет вертятся большею частью около одного пункта: воспалительного происхождения все эти изменения или дегенеративного? Есть анатомы, которые считают процессы типа дегенеративного за частный случай вос­паления. Тогда отпадает почва для спора, и остается ничего в сущности не говорящее положение, что в основе болезни лежит воспалительный процесс.

Открытым остается вопрос, почему воспаление так избирательно по­ражает только определенные системы и оставляет целыми другие. Делались попытки связать это с областями известных сосудов, но это, собственно говоря, является не решением вопроса, а только своего рода переносом его на другое место: можно спросить, почему в областях других сосудов нет изменений.

Совершенно не изучен вопрос и об этиологии болезни. Высказывалось предположение о прирожденной слабости всего кортико-мускулярного пути, который поэтому преждевременно изнашивается.

Такой тип объяснения довольно распространен в невропатологии; напомню хотя бы, что и мышечную сухотку некоторые пытаются объяснить именно таким образом. Поэтому я и здесь могу повторить лишний раз, что такое толкование носит чисто словесный характер, дает только кажущееся объяснение, так как самый факт существования таких прирожденных изъ­янов столь же непонятен, как и то, что пытаются им объяснить.

Есть еще одно толкование, сводящее суть болезни па отравление нерв­ной системы какими-то токсинами. Дальше следует обычное рассуждение: токсины имеют химическое сродство к пирамидам и клеткам передних ро­гов и оттого их поражают.

Возможно, что в конце концов это верно. Но откуда берутся этп токсины, совершенно неизвестно. Возможностей две; или дело идет об аутоинтоксикщии, или об инфекции. Как решит наука этот заманчивый вопрос, предсказать, разумеется, нельзя.