Топографическая анатомия: место в анатомической науке, значение для клиники

Как упоминалось, грубой ошибкой студентов является мнение, что знания топографической анатомии нужны только будущим хирургам и бесполезны для врачей общего профиля. Это вызывает у ряда из них отрицательную мотивацию к изучению дисциплины.

На I и II курсах Вы уже ознакомились с СИСТЕМНОЙ (систематической или описательной) анатомией. Она изучает СТРОЕНИЕ тела здорового человека по СИСТЕМАМ (костной, мышечной, нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной и т.д.) и включает в себя (табл. 1): половую, возрастную анатомию развивающего организма с элементами эмбриологии, сравнительную, вариантную, функциональную анатомию, микроскопическую анатомию с элементами гистологии и др.

Однако практическому врачу приходится иметь дело не только со строением отдельных систем, но и с РАСПОЛОЖЕНИЕМ анатомических образований, принадлежащих к разным системам, что является предметом изучения другой отрасли анатомической науки – ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ. Последняя изучает расположение органов и тканей, относящихся к разным анатомическим системам, в СЛОЯХ условных частей тела здорового человека – областях (См. часть I Материалов...). Она рассматривает: 1) проекцию анато мических образований на кожу соответствующей области – голотопию, 2) взаимоотношения анатомических образований с костями – скелетотопию и 3) взаимоотношения их друг с другом – синтопию. Центральным звеном в топографической анатомии, как и в топографии местности, являются ориентиры.

В процессе развития топографической анатомии возникли её новые отрасли: половая, возрастная, вариантная топография, типовая анатомия с элементами антропологии, функциональная топография, ориентирная, проекционная, рельефная анатомия и др. (табл. 1).

На кафедре пропедевтики внутренних болезней Вы уже приступили к изучению некоторых отраслей топографической анатомии (ориентирной и проекционной). Заучивали "нормальные" границы органов и проекцию анатомических образований на поверхность тела (органы, крупные сосуды, клапаны сердца и др.), определённые по костным ориентирам и условным линиям; познакомились с некоторыми областями тела человека и топографо-анатомическими образованиями (ямки, промежутки и пр.). То есть, по выражению известного терапевта профессора М.В. Черноруцкого (1954), - с "наружной клинической топографией", основанной на топографо-анатомических исследованиях трупов здоровых людей, уточнённых методами топической и рентгеновской диагностики живых лиц. Вы заучили средние величины для сравнения их с данными, полученными у конкретных больных. Знания же закономерностей половой, возрастной, функциональной топографии и типовой анатомии помогут Вам уточнить средние величины "нормы", чтобы не допускать диагностических ошибок.

На заре своего развития топографическая анатомия называлась "ХИРУРГИЧЕСКОЙ". Она вышла из недр практической хирургии, отвечает на запросы практических хирургов и является для них таким же ориентиром, как "карта-путеводитель служит путешествующему" (Н.И. Пирогов). "Каждый хирург, - пишет в своём руководстве "Хирургическая анатомия" (1892) замечательный русский хирург и топографоанатом А.А. Бобров, - прежде, чем приступать к той или другой операции, должен иметь самое отчётливое представление о топографии той области, где ему придётся действовать". "Анатомия во все времена останется лучшим водителем хирургического ножа", - утверждает известный немецкий хирург В. Шмиден.

Топографическую анатомию разрабатывали для практических врачей сами хирурги. Появились даже названия "хирург-анатом" или "анатом-хирург". Она стала научной основой для оперативной хирургии и главной частью "двуединой" учебной дисциплины "Оперативной хирургии и топографической анатомии". Поэтому основоположник современной дисциплины крупнейший топографоанатом и хирург В.Н. Шевкуненко (1935) требовал: "Преподаватель должен быть из хирургов, с хорошей анатомической подготовкой и клиническим стажем 10 лет".

Понимая приоритетное значение топографической анатомии для практической хирургии, многие стали отождествлять её с хирургической анатомией. Так А.А. Бобров пишет: "Делая попытку дать руководство к изучению топографической – или вернее – хирургической анатомии ...", а Г.Е. Островерхов и Д.Н. Лубоцкий (1963) отмечают: "Следовательно, современная топографическая или хирургическая анатомия ...", и т.п. Отождествление понятий топографической и хирургической анатомии сохранилось во многих сочинениях и до настоящего времени.

"Некоторые авторы, - отмечают Г.Е. Островерхов и Д.Н. Лубоцкий, - считают предметом именно хирургической анатомии изучение топографии органов при наличии в них или смежных органах патологических изменений". Однако, с одной стороны, объектами хирургических вмешательств могут быть неизменённые органы и ткани (например, различного рода невротомии, симпатэктомии, удаление интактной костной пластинки при декомпрессионной трепанации черепа, резекции рёбер для доступов в плевральную полость и при торакопластике, многие корригирующие операции в ортопедии, и т.д.), с другой – изменения топографии смежных органов могут быть при терапевтической патологии (экссудативном плеврите, искусственном пневмотораксе, водянке живота при сердечной патологии, вздутии кишечника и желудка и пр.) и многих функциональных состояниях органов.

Основоположник научной топографической и хирургической анатомии великий русский хирург Н.И. Пирогов различал эти отрасли анатомии по иному признаку. В предисловии ко 2-му изданию "Хирургической анатомии артериальных стволов и фасций" (1836) о хирургической анатомии он пишет: "Новейшие авторы² ввели разделение этой науки по областям и некоторые даже дали ей название "топографической анатомии". Конечно, такой способ изучения человеческого трупа очень наглядно представляет хирургу строение и положение частей тела в той области, где ему предстоит произвести операцию; но с другой стороны топографическая анатомия недостаточно обращает внимание читателя на тот орган, который собственно придаёт особенное значение в оперативном отношении той, или другой области. Всякая область, однако, имеет для нас значение вовсе не сама по себе, а единственно только по отношению к известным, расположенным в ней органам; поэтому мысль об органе, подлежащем действию хирургических инструментов, должна быть господствующей в уме читателя хирургической анатомии; всё остальное, - границы области, ткани, покрывающие её, - должно быть подчинено этой идее, так как оно важно для нас только по отношению к известному органу". (Выделено нами - Ю.С.).

На этой основе В.П. Вознесенский (1935) выдвинул идею о создании "Органной анатомии", анатомии "из разреза", "секционной анатомии" как высшего заключительного синтеза анатомических знаний".

Следовательно, ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ изучает строение и взаимоотношения здоровых и патологически изменённых органов и тканей как объектов хирургических вмешательств, из хирургических доступов. Она является частью топографической анатомии, научной основой оперативной хирургии и выполняет запросы только хирургов.

В связи с разработкой и широким применением в клинике новых устройств и технологий хирургических вмешательств: микрохирургии, эндоскопической хирургии, малоинвазивных операций под контролем томографии (компьютерной, ультразвуковой, ядерно-магнитно-резонансной), возникла необходимость разработки новых отраслей хирургической анатомии: МИКРО- ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ, ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ, хирургической анатомии органов и тканей на пироговских распилах и томограммах (КТ, УЗИ, ЯМР и пр.) (табл. 1).

С развитием медицины, появлением новых методов исследования в анатомии и диагностике различных заболеваний у больных, с увеличением потребностей врачей терапевтического профиля в знаниях топографической анатомии в условиях нормы и патологии, учёные увидели, что название "хирургическая анатомия" суживает содержание современной прикладной анатомической науки. Ещё в 1912 году замечательный русский хирург С.И. Спасокукоцкий писал: "Хирургическая анатомия не есть чисто топографическая анатомия; она не только описывает нормальные соотношения органов, но, основываясь на данных клинического опыта, указывает те пути, по которым идёт болезненный процесс. И такая одухотворённая анатомия необходима и терапевту, и хирургу". Н.К. Лысенков (1925) указывает, что топографическая анатомия должна "давать ответы на запросы различных медицинских специальностей". Я.М. Брускин (1933), а позже Г.Е. Островерхов (1976) утверждают, что "Топографическая анатомия не является прикладной наукой только для хирургов, она служит также основой для всех широко распространённых методов топической диагностики (пальпация, перкуссия, аускультация, рентгеноскопия), для множества методов инструментальных исследова ний".

По свидетельству Ф.И. Валькера (1935), топографическая анатомия ещё в ноябре 1934 года на конференции хирургов в Москве официально получила название "КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ" и "трактуется как наука пропедевтическая, которая должна обслуживать интересы клиники в целом" (Н.В. Вознесенский, 1935): и хирургической, и терапевтической. Но каким же образом топографическая анатомия тела (трупа !) здорового человека может быть клинической, пропедевтической наукой? Само понятие "клиника" связано с наличием патологии (заболевания или повреждения) у живого человека. Поэтому непременным условием в определении понятия "клиническая анатомия" и главным ее отличием от топографической анатомии является наличие патологии или грубых нарушений топографии при функциональных состояниях органов (например, вздутие или переполнение желудка, увеличение матки при больших сроках беременности и пр.).

При изучении топографической анатомии в условиях патологии применялись различные методы исследования.

1. Изучение анатомии и топографии органов и тканей в условиях реальной патологии – на трупах людей, погибших от конкретных заболеваний ("патологическая топографическая анатомия" – по Ю.М. Лопухину).

2. Уточнение многих вопросов клинической анатомии путём анализа результатов современных инструментальных методов исследования больных (лучевых, эндоскопических и пр.) в условиях реальной патологии у живых лиц. Применение тех же методов на трупах здоровых людей даёт возможность сравнивать строение и расположение органов и тканей в "норме" и при патологии.

3. Метод эксперимента на трупах здоровых людей, предложенный и широко применённый Н.И. Пироговым, даёт возможность изучать топографическую анатомию в условиях анатомических моделей, имитирующих реальную патологию. Н.И. Пирогов изучал топографию искусственно созданных вывихов суставов, положения органов грудной и брюшной полостей после введения в них жидкости, имитируя на интактных трупах экссудативный плеврит и асцит. Этот метод широко и успешно применялся для установления мест скопления и путей распространения патологических субстратов (гной, кровь, моча, газ и пр.) в различных частях тела (А.В. Старков, 1912; В.Ф. Войно-Ясенецкий, 1946; Б.М. Хромов, 1953 и многие другие). И.И. Неймарк (1958) определял пути распространения содержимого желудка при имитации перфоративной язвы и т.д.

4. Предложенный и применённый Н.И. Пироговым в своей диссертации метод имитации патологических процессов в эксперименте на животных, ставший основой экспериментальной хирургии и функциональной анатомии, также широко использовался при решении вопросов клинической анатомии. Так, А.Н. Максименков (1949) в эксперименте на животных имитировал тромбоз вен мочевого пузыря, а М.А. Срессели (1957) – при изучении распространения септических тромбов в венозной системе головы и т.д.

5. Однако, самым доступным и распространённым методом изучения клинической анатомии является мысленное моделирование разнообразной соматической патологии в разных частях тела. Объектами изучения при этом являются: с одной стороны – накопленные факты и выявленные закономерности в топографической и системной анатомии тела здорового человека, с другой – не меньшие объёмы информации о закономерностях возникновения, развития и проявления разнообразной патологии, выявленные на основе клинических наблюдений, патанатомических, патфизиологических и других исследований.

Сочетание знаний биологических и патологических закономерностей со знаниями топографической и системной анатомии позволяют предвидеть и определять пути развития и распространения патологических процессов, т.е. патогенез заболевания. Известно, например, что наиболее податливой структурой является рыхлая клетчатка. Она окружает органы, располагается в межфасциальных, межапоневротических, межмышечных щелях, по ходу сосудов, нервов и их ветвей, обеспечивая в живом организме их подвижность. В условиях патологии, она является проводником патологических субстратов (гной, кровь, моча, газ, растворы анестетиков и пр.). Зная расположение анатомических образований, нетрудно прогнозировать распространение патологических субстратов в соседние и отдалённые области по естественным анатомо-топографиче- ским путям.

Особенности строения и расположения анатомических образований предопределяют возникновение, распространение и проявление характерной патологии. Примеры. Особенностью строения кожи ряда областей является наличие волос и потовых желез, что, при определённых условиях, предопределяет возникновение фурункулов, карбункулов, гидроаденитов. Ячеистое строение подкожной жировой клетчатки предопределяет локальное и болезненное течение абсцессов и гематом. Поверхностное расположение синовиальных сумок – развитие травматических бурситов. Места прикрепления мышц к костям предопределяют характерные смещения отломков при переломах. На правление венозной крови с периферии к сердцу – тромбоз лёгочной артерии, гнойные осложнения в лёгких. Направление оттока лимфы – пути метастазирования рака и инфекции. Расположение стволов нервов и артерий вблизи костей и суставов предопределяет характерные осложнения переломов и вывихов. Близкое расположение органов брюшной полости предопределяет переход патологического процесса (рак, язва, воспалительный процесс) на соседний орган с возникновением характерных осложнений (пенетрация, свищи и пр.),

Типовая анатомия, обусловленная конституцией, предопределяет не только разное расположение органов грудной и брюшной полостей (сердце, лёгкие, диафрагма, печень, желудок и пр.) у лиц крайних типов телосложения, но и предрасположенность их к различным заболеваниям. "Очевидно, что конституция и индивидуальные особенности организма, - пишет известный терапевт профессор В.Х. Василенко (1985), - часто играют решающую роль в развитии различных форм болезни и даже в её возникновении".

Таким образом, знания особенностей строения и расположения анатомических образований, связанные с характерной патологией, облегчают врачу диагностику и прогнозирование развития заболеваний и повреждений.

Изучая системную (описательную) анатомию, Вы заучивали не только строение анатомических образований (мышц, суставов, органов и пр.) но и их функции. Заложенное Н.И. Пироговым анатомо-физиологическое направление в анатомии является основой и клинической анатомии. Биологический закон взаимообусловленности формы и функции является основополагающим в медицинской диагностике. "Морфологические и физиологические явления, - пишет Ф. Энгельс в "Диалектике природы", - формы и функция обусловливают друг друга". При изменении формы, изменяется её функция, и, наоборот, - изменение функции приводит к изменению структуры. Патологический процесс, воздействуя на форму, изменяет не только её нормальные функции, но и положение анатомического образования. Так, при одностороннем экссудативном плеврите, (пневмотораксе, гемотораксе и пр.) резко смещаются в здоровую сторону сердце и органы средостения, нарушая их нормальное положение, а, следовательно, их границы и функции. При поражении болезненным процессом органов и тканей, нарушаются также функции и положения соседних, а через посредство нервов, артерий, вен, лимфатических путей и клетчатки, - и отдаленных анатомических образований, что проявляется в виде характерных СИМПТОМОВ (табл. 2).

Таблица 2

Патологичес-кий процесс			Анатомические образования				Соседние образования		Нарушения функций или положения
					Нервы, вены, артерии, лимфатические пути, клетчатка		Отдаленные образования
								СИМПТОМЫ

Например. У больного рак левого лёгкого с метастазом в лимфатический узел левой вертикальной цепочки передней средостенной группы узлов, расположенный вблизи левого возвратного гортанного нерва. Увеличенный лимфатический узел сдавливает нерв, который иннервирует мышцы левой истинной голосовой связки. Нарушается её функция. Появляется симптом осиплости голоса.

СИМПТОМ - это признак, указывающий на нарушение патологическим процессом нормальной функции или положения анатомического образования. Группа симптомов, патогенетически связанных между собой, называется синдромом. Наука о симптомах – семиотика является основой клинической диагностики.

На пропедевтических кафедрах Вы уже заучивали симптомы заболеваний, не вникая в механизмы их возникновения (патогенез). Между тем, проф. В.Х. Василенко пишет, что необходимыми условиями диагностики являются понимание патогенеза каждого симптома и их взаимная связь. Это дает нам знания строения анатомических образований, их функций и расположения.

Имея симптомы конкретного больного, мы можем их объяснить, обосновать анатомо-топографическими и другими медико-биологическими знаниями, поставить диагноз. При неизвестных симптомах, на основании тех же знаний, можно смоделировать (вообразить) симптомы предполагаемого заболевания и проверить их у больного.

Симптомы могут проявляться как при поражении элементов анатомической системы, так и в связи с изменениями топографо-анатомических отношений. При поражении образования, относящегося к одной анатомической системе, наступают нарушения функций элементов той же или других систем. Так, при поражении периферических или черепно-мозговых нервов, возникают нарушения функций мышц, кожи, органов с проявлением соответствующих симптомов.

Основой проявления многочисленных симптомов и синдромов, связанных с нарушением топографии, являются изменения голотопии, скелетотопии и синтопии анатомических структур. Так изменения границ органов и комплексов анатомических образований (например, средостения) при патологических процессах связаны с голотопией и скелетотопией. Сдавление или повреждение стволов нервов и сосудов при вывихах, переломах и заболеваниях близлежащих костей и суставов связаны со скелетотопией. Наибольшее число симптомов и синдромов, возникающих при различной патологии, связаны с изменениями синтопии. Близость анатомических структур способствует переходу патологических процессов на интактные образования с нарушением их функций или положения. При поражении органа, окружённого анатомическими образованиями из разных систем, возникают симптомы, не относящиеся к основному заболеванию. Так, при раке грудного отдела пищевода, в первую очередь появляются дыхательные, сердечные, средостенные, желудочно-кишечные симптомы. И, наоборот, при поражении анатомических структур, относящихся к разным системам, возникают симптомы со стороны интактного близлежащего анатомического образования (например, синдром верхней полой вены).

Таким образом, клиническая анатомия является не только прикладной наукой "для клиники в целом", но истинно пропедевтической клинической наукой. В понятие "КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ" входят системная, топографическая и хирургическая анатомия (табл. 1) в условиях реальной и виртуальной (модельной, воображаемой) патологии и функциональных состояний органов. Она интегрирует анатомические, патанатомические, патфизиологические, медико-биологические и клинические знания. Однако, основой, главным стержнем клинической анатомии остаётся топографическая анатомия. Независимо от способа обнажения анатомического объекта – из топографо-анатомического доступа ("окна", "створки") или хирургического разреза, в условиях нормальных или патологически изменённых органов и тканей, - голотопия, скелетотопия, синтопия, внешние ориентиры, особенности строения слоев – остаются основой изучения и хирургической, и клинической анатомии. Главной целью для будущего практического врача является клиническая анатомия. Средствами же достижения этой цели является изучение топографической и повторение системной анатомии.

В связи с неоднозначной трактовкой понятия, сведения по клинической анатомии включались в руководства и некоторые учебники по топографической и хирургической анатомии. Изданы и давно стали библиографической редкостью первые руководства по клинической и топографической анатомии Я.М. Брускина (1933) и Б.В. Огнева, В.Х. Фраучи (1960). Редкостью стало руководство "Основы топографической анатомии" (1953) с элементами клинической анатомии Д.Н. Лубоцкого. За рубежом изданы руководства E.C.B. Hall-Craggs (1990), Snell Richard S., 1992 и др. Однако они не раскрывают полностью богатейшего содержания этой развивающейся науки, необходимой каждому практическому врачу.

“Знать необходимо не только затем, чтобы только знать, но и для того, чтобы научиться делать...”.

А.М. Горький.

“Студента надо учить не только знать, но главное – уметь работать. Именно это умение есть цель обучения, а знание – только путь к умению”.

И.Я. Конфедератов.