Рефлекторна сфера

Дослідження рогівкового, кон'юнктивального, піднебінно­го, глоткового, шкірних, черевних, глибоких сухожилкових і пе-ріостальних рефлексів (колінного, ахіллового та ін.), їх інтен­сивність (гіпер-, гіпо-, арефлексія), симетричність.

Патологічні рефлекси:

1. орального автоматизму (Аствацатурова, хоботковий, Маринеску-Радовича та ін.);

2. на верхніх кінцівках (Россолімо, Бехтерєва, Жуковського, Гофмана та ін.);

3. на нижніх кінцівках (Бабінського, Опенгейма, Гордона, Россолімо, Жуковського, Бехтерєва-Менделя);

4. клонуси кисті, стопи, колінної чашечки;

5. спінального автоматизму (Бехтерєва—Марі—Фуа, стегновий Ремака).

Вегетативна сфера

Дермографізм: червоний, білий; посилений, ослаблений. Гіпергідроз.

ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ

У кожного хворого наводять результати таких досліджень:

1. клінічних аналізів крові та сечі;

2. аналізу калу на яйця глистів;

3. ПРС (прискорена реакція на наявність сифілісу);

4. вимірювання артеріального тиску;

5. флюорографії органів грудної клітки;

6. електрокардіографії;

7. інших досліджень, що наявні в історії хвороби та потрібні для обгрунтування попереднього і проведення диференціальної діагностики.

Примітка.

1. Не слід включати результати досліджень, які не будуть використані для обгрунтування попереднього діагнозу і проведення диференціальної діагностики.

2. Під час інтерпретації даних додаткових методів дослідження використовувати матеріали, наведені в додатках № 3, 4.

КОНСУЛЬТАЦІЇ ЛІКАРІВ ІНШИХ СПЕЦІАЛЬНОСТЕЙ

Усіх хворих стаціонару оглядає стоматолог. З метою ранньої діагностики онкологічних захворювань всіх хворих жінок кон­сультує гінеколог. За потреби наводяться дані огляду хворого іншими фахівцями.

ОБГРУНТУВАННЯ ПОПЕРЕДНЬОГО ДІАГНОЗУ

Попередній діагноз — це діагноз, який формулюється безпосередньо під час звернення хворого по медичну допомогу на підставі отриманих на цей час даних (до початку систематичного обстеження в динаміці).

Попередній діагноз є вкрай потрібним для планування обстежен­ня та початкового етапу лікування пацієнта.

На підставі скарг хворого (виділити основні), даних анамне­зу (давність, тривалість, характер перебігу хвороби), фізичного обстеження та результатів додаткових методів дослідження фор­мулюють діагноз основного захворювання. Обґрунтовують пері­од, варіант перебігу захворювання, активність та тяжкість проце­су, ступінь функціональних розладів ураженого органа. Діагноз повинен бути етіологічним (по можливості), патогенетичним, ана­томічним та функціональним.

За наявності ускладнень та супутніх захворювань їх обґрун­товують окремо, так само, як і основне.

Основне захворювання — прогностично найнесприятливіше і най­тяжче за перебігом (саме по собі або внаслідок його ускладнень), що найчастіше є причиною госпіталізації.

Ускладнення — це етіологічно або патогенетично зумовлений ос­новним захворюванням вторинний патологічний процес, що призводить до появи клінічних синдромів, анатомічних та функціональних змін, котрі якісно відрізняються від основних ознак хвороби.

Супутнє захворювання — це захворювання, яке поєднується із основним, але етіологічно й патогенетично з ним не пов'язане і немає головного значення у клінічній симптоматиці хвороби у конкретного хворого.

Примітка. 1. Приблизна схема обгрунтування діагнозу: "На підставі скарг хворого на (перерахувати основні характерні скарги із розділу "Скарги"), виходячи з даних анамнезу (коротко із відповідного розділу історії хвороби навести характерні особливості розвитку захворювання), беручи до уваги дані фізичного обстеження (з розділу "Фізичне обстеження хворого"навести основні загальні й місцеві симпто­ми, характерні для захворювання, діагноз якого обґрунтовується), а також враховуючи результати додаткових досліджень (перераховують ті зміни показників додаткових методів дослідження, які підтверджують діаг­ноз, що обґрунтовується), можна встановити попередній діагноз (назва основного захворювання, його період, варіант перебігу і т. ін.)".

2. Допускається окремо обґрунтовувати частини діагнозу (а саме, нозологіч­ну форму, період захворювання, варіант перебігу, ступінь функціональ­них розладів та ін.).

^{ПЛАН ДООБСТЕЖЕННЯ ХВОРОГО}

Наводять план подальшого обстеження хворого (лабораторні, інструментальні, морфологічні, рентгенологічні та інші методи дослідження), потрібного для уточнення деталей діагнозу, прове­дення диференційної діагностики та корекції лікування.

Примітка. 1. Не слід включати дослідження, які не знайдуть застосування під час проведення диференційного діагнозу.

2. Повторні дослідження крові та сечі проводять за потребою, але не рідше одного разу на 10 діб. Інші повторні лабораторні та інструментальні дослідження проводять залежно від захворювання і перебігу хвороби.

3. Участь куратора-студента в проведенні призначених хворому додаткових досліджень є обов'язковою.

ДИФЕРЕНЦІЙНИЙ ДІАГНОЗ

Під час проведення диференційної діагностики враховують основні патологічні ознаки, встановлені в процесі розпитуван­ня, фізичного обстеження хворого, та результати додаткових методів дослідження. Диференційний діагноз проводять із захворюваннями, клінічна картина яких має спільні (загальні) ознаки із захворюванням у конкретного хворого.

Спочатку послідовно (скарги, анамнез, дані фізичного обсте­ження і додаткових методів дослідження) виділяють спільні оз­наки для кожного можливого (передбачуваного) захворювання, з яким проводять диференційний діагноз, що спостерігаються у об­стежуваного хворого. Шляхом порівняння у такій же самій по­слідовності вказують на відмінності між спільними ознаками, ха­рактерними для захворювання, з яким проводять диференційний діагноз, і виявленими саме у цього хворого.

Після детальної характеристики спільних ознак описують симптоми, що суттєво відрізняють клінічну картину можливого (передбачуваного) захворювання від аналогічної картини у да­ного хворого, а також вказують на наявні у хворого патологічні ознаки, котрі не є характерними для захворювання, з яким про­водять диференційний діагноз.

Під час проведення диференційного діагнозу слід дотримувати трьох основних принципів:

• суттєвої відмінності — відсутність при даному захворюванні симптому, який є постійною ознакою захворювання, з яким проводиться порівняння; або присутність у хворого симптому, який ніколи не зустрічається в групі захворювань, з якими проводиться диференційний діагноз;

• виключення через протилежність — недуга, що спостерігається, не є захворюванням, з яким ми його порівнюємо, оскільки у разі останнього зустрічається симптом, що є прямо протилежним виявленому у хворого;

• відсутність збігу ознак — під час порівняння якості, інтенсивності та особливостей симптому, що спостерігається у хворого, з подібними симптомами при захворюваннях, з якими проводиться диференційний діагноз, можна впевнитися в їх незбігові, різному характері й походженні, що змушує сумніватися і відкинути припущення про малоймовірну хворобу.

Таким чином, шляхом виключення ряду захворювань зупи­няються на найбільш імовірному діагнозі.

Обгрунтований діагноз, встановлений на основі проведен­ня диференційної діагностики, у процесі подальшого спостере­ження за хворим, після отримання нових даних фізичного та до­даткових досліджень підтверджують, уточнюють його деталі. Але в окремих випадках цей діагноз ставлять під сумнів чи навіть відхиляють. У цьому разі діагностичний пошук продовжують.

КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ

Відхиливши шляхом диферєнційної діагностики припущен­ня про захворювання, які мають спільні симптоми із захворю­ванням у хворого, за яким ведеться спостереження, формулю­ють клінічний (обгрунтований) діагноз: основний, супутній, ускладнення.

Обгрунтований клінічний діагноз — динамічна категорія. Він може деталізуватися в процесі спостереження та лікування.

Остаточний клінічний діагноз — це діагноз після завершення об­стеження і спостереження в динаміці під час лікування. Виставляють його найчастіше після виписування хворого із стаціонару або смерті.

ОСНОВНІ ЕТІОЛОГІЧНІ ФАКТОРИ ТА ОСОБЛИВОСТІ ПАТОГЕНЕЗУ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ

Питання етіології та патогенезу основного захворювання має важливе значення для обгрунтування раціонального лікування, реабілітації та вироблення плану профілактичних заходів.

На підставі всебічного аналізу різноманітних аспектів життя та діяльності хворого, з'ясування умов навколишнього середови­ща, спадковості, шкідливих звичок, перенесених раніше захворю­вань і т. ін. вказують найімовірніші етіологічні фактори та патоге­нетичні особливості захворювання у хворого (у міру можливості).