Перкусія

(використовують тиху перкусію)

Характер перкуторного звуку над різними ділянками жи­вота: тимпанічний, притуплено-тимпанічний, притуплений, ту­пий (зазначити локалізацію); зміни перкуторного звуку залеж­но від положення хворого. Особливості перкуторного тону над правою реберною дугою, в ділянці правого підребер'я, простору Траубе-Яновського.

Чи супроводжується перкусія болем (локалізація, інтен­сивність).

Виявлення вільної рідини в черевній порожнині за допомо­гою перкусії у горизонтальному (на спині, обох боках, методом флюктуації) та в колінно-ліктьовому положеннях.

Пальпація Поверхнева

За наявності скарг на біль у певній частині живота пальпацію слід починати з ділянки, що найвіддаленіша від передбачуваної локалізації больової зони. Якщо скарг на біль у животі немає, пальпацію потрібно проводити симетрично у напрямку знизу вгору в такій послідовності: ліва пахвинна ділянка —> права пахвинна ділянка, ліва бічна (клубо­ва) -*-> права бічна (клубова), ліва підреберна —^ права підреберна —> Надчеревна, пупкова й надлобкова.

Пальпацію живота бажано проводити натще і після спорожнення кишечнику.

Болючість: інтенсивність болю, локалізація (обмежена або поширена), зони гіперестезії—гіпералгезії.

Напруження черевної стінки: дифузне або місцеве (із за­значенням локалізації), податливість, резистентність, м'язове на­пруження (ригідність).

Симптом подразнення очеревини Щоткіна—Блюмберга (позитивний, негативний).

Набряки (пастозність), наявність ущільнень, вузлів, пухлин та збільшених органів і патологічних утворень черевної порожни­ни: локалізація, форма, розміри, консистенція; болючість, харак­тер поверхні, рухомість, зв'язок із сусідніми органами; флюктуа-ція.

Розходження прямих м'язів живота, розширення пупково­го кільця, наявність гриж (білої лінії живота, пупкової, пахвин­ної, післяопераційної).

Глибока методична ковзна топографічна пальпація за методикою в.П.Образцова—м.Д.Стражеска та інші фізичні методи обстеження органів черевної порожнини*

Пальпація кишечнику:

• сигмоподібна кишка;

• сліпа кишка;

• кінцева частина клубової кишки;

• червоподібний відросток;

• поперечна ободова кишка та її вигини — печінковий і селезінковий;

• ободова висхідна кишка;

• ободова низхідна кишка.

Для кращої орієнтації під час визначення розташування попереч­ної ободової кишки пальпацію її слід проводити після визначення ниж­ньої межі шлунка. Для цього користуються такими методами: пер-куторна пальпація за методом В.П.Образцова (за шумом плюскоту), перкусія, аускульто-африкція (пальпаторна аускультація), аускуль-то-перкусія.

Під час пальпації кожного відрізка кишки треба визначити його діа­метр, консистенцію, характер поверхні, рухомість, болючість, харак­тер вмісту, наявність патологічних утворень (пухлин, інфільтратів, лімфатичних вузлів).

Глибока пальпація навколопупкової ділянки: болючість, роздуті повітрям петлі тонкої кишки, брижові лімфатичні вузли та ін.; симптом ентериту Образцова, болючість у точці Поргеса.

З метою запобігання дифузній захисній реакції м'язів черевної стінки, дослідження органа, в проекції якого під час поверхневої паль­пації було виявлено болючість, проводять в останню чергу.

Пальпація шлунка (велика і мала кривини, воротар). Симптоми Менделя, Образцова—Стражеска І, II; больові точки (Боаса, Опен-ховського, Гербста), які є характерними для захворювань шлунка.

Перкусія печінки (на практиці, як правило, обмежуються ви­значенням верхньої та нижньої меж абсолютної тупості печінки, використовують тиху перкусію).

Визначення верхньої межі абсолютної тупості печінки (у нормі вона збігається з положенням нижнього краю легенів) по передній пахвовій, серединно-ключичній, пригруднинній лініях справа та нижньої межі — по середній пахвовій, серединно-клю­чичній і пригруднинній лініях справа, по серединній і лівій при­груднинній лініях (за методом В.П.Образцова).

Перкусію печінки можна проводити також за методом М.Г.Курлова: визначають верхню і нижню межі абсолютної ту­пості печінки по правій серединно-ключичній і серединній лініях та нижню межу — по лівій реберній дузі.

Розміри печінки, визначені за методом М.Г.Курлова: по

правій серединно-ключичній лінії (між 1-ю та 2-ю точками) — (9+1 чи 2) см; по передній серединній лінії (між 3-ю і 4-ю точками) — (8±1 чи 2) см; по лівій реберній дузі (між 3-ю і 5-ю точками) — (7+1 чи 2) см.

Пальпація печінки (по серединно-ключичній і серединній лініях): ступінь збільшення, характеристика краю (заокруглений, гострий, рівний, хвилястий, наявність виразок) і поверхні (гла­денька, зерниста, горбкувата), консистенція (еластична, щільна), наявність болючості.

Уразі асциту, якщо неможливо пропальпувати нижній край печі­нки класичним методом, слід проводити також пальпацію печінки в положенні на лівому боку і у вертикальному положенні з невеликим на -хилом тулуба вперед, а також за методом балотуючої пальпації.

У гладких людей, а також за наявності метеоризму та асциту, уразі неможливості визначити нижню межу печінки за допомогою перкусії і паль -пації, використовують дваметоди "шкрябаючоїаускультації".

Перший метод. Капсулу стетоскопа ставлять на печінку в ділянці надчеревного кута, а кінцем пальця, що розташований на 2 см вище від нижнього краю реберної дуги, шкрябають паралельно краю печінки, по­ступово просуваючись донизу. Як тільки палець починає шкрябати ниж­че від краю печінки, шум стає зовсім тихим або зникає.

Другий метод. Капсулу стетоскопа ставлять на VIIIребро по правій серединно-ключичній лінії, а вказівним пальцем вільної руки здійснюють штрихоподібнірухи по правій половині живота нарівні гребеня клубової кістки. Поступово зміщують стетоскоп униз до рівня, нижче за якого шум від дотику пальця з шкірою різко посилюється. На цьому рівні роз­ташована нижня межа печінки.

Пальпація жовчного міхура (якщо пальпується, вказати його форму, розміри, рухомість, консистенцію, болючість). Ви­значити больові точки на правій половині грудної клітки (плечо­ва, лопаткова, Харитонова, прихребетні — праворуч від УПІ-ХІ грудних хребців, у ділянці IX—XI міжребер'я) і симптоми (Заха-р'їна, Василенка, Образцова-Мерфі, Грекова-Ортнера, Мюссі-Георгієвського та ін.), які є характерними для захворювань жовч­ного міхура.

Пальпація підшлункової залози (в положенні на спині і на правому боку): болючість, ущільнення, збільшення (їх форма, величина, консистенція, характер поверхні, рухомість). Визначити больові зони (Шоффара—Рів'є, М.Губергріца—Скульського, VII-IX міжребер'я зліва), точки (Мейо—Робсона, Дежардена, О.Губер-гріца) і симптоми (Кача, Керте, Савощенка, Тужиліна та ін.), що є характерними для захворювань підшлункової залози.

Пальпацію підшлункової залози бажано проводити натще після спорожнення кишечнику.

Для пальпації підшлункової залози запропоновано кілька спеціаль­них способів (Шелагурова, Гротта, Малле-Гі, Мейо-Робсона).

Метод Шелагурова (користуючись головним чином методикою паль­пації В.П.Образцова, ліву руку підкладають під ліву поперекову ділянку, натискуючи на неї). Пальпують у різних положеннях хворого.

1. Пальпація в положенні на спині. Ліву руку підкладають з боку спини під ліву поперекову ділянку, нижче від краю ребер, і натискують на цю ділянку в напрямку вгору. Праву руку з напівзігнутими пальцями кладуть на черевну стінку в ділянці лівого підребер'я, приблизно на 3-4 см вище від пупка, паралельно до топографічного розташування підшлункової залози. Після цього, зсунувши складку шкіри дещо догори, занурюють руку в черевну порожнину. Під час видиху хворого, коли розслаблюється черевний гфес, досягають поступово задньої її стінки і ковзають рукою вниз.

2. Пальпація в положенні на правому боку. Хворий лежить, зігнувши ноги в колінах, для розслаблення черевного пресу. Ліву руку кладуть позаду на поперекову ділянку нижче від реберного краю і легенько натискають на неї. Праву руку з напівзігнутими пальцями, як і в попередньому випадку, розміщують паралельно до топографічного розташування органа і, проникаючи до задньої стінки черевної порожнини, здійснюють ковзні рухи рукою в напрямку вниз.

3. У вертикальному положенні пальпацію підшлункової залози проводять так само, як зазначено вище.

Гротт запропонував три способи "больової пальпації", принцип яких полягає в пальпації тіла підшлункової залози шляхом притискування її до лівої бічної поверхні хребта в ділянці його перетину з органом).

1. Хворий лежить на спині із зігнутими в колінах ногами і підкладе­ними під поперек стиснутими в кулак правою й лівою руками (чи вали­ком). Пальці правої руки лікар розташовує паралельно до зовнішнього краю лівого прямого м 'яза живота, а накладені на них пальці лівої руки натискують у напрямку хребта, сприяючи максимально глибокому про -никненню під час глибокого видиху правої руки. Хворий повинен диха­ти спокійно, глибоко, не напружуючи черевних м 'язів, а лікар у момент глибокого видиху глибше проникає пальцями в черевну порожнину до підшлункової залози. Потім хворому пропонують 2-3 рази глибоко вдих­нути і затримати дихання після швидкого глибокого видиху. В цей мо­мент притискають залозу до хребта.

2. Пальпацію проводять у положенні на правому боку із зігнутими в колінах ногами і нахилом тулуба назад. Фіксуючи лівою рукою бічну поверхню лівої половини грудної клітки, після глибокого видиху правою рукою намагаються притиснути підшлункову залозу до хребта, ковзаючи по її поверхні.

3. У положенні стоячи намагаються бімануально пропальпувати хвіст підшлункової залози, притискуючи його розташованою у лівому підребер'ї правою рукою до пальців лівої руки, яка лежить зліва в поперековій ділянці.

Метод Мейо-Робсона і Малле-Гі. Хворого кладуть на правий бік з нахилом тулуба вперед до 45° (з трохи зігнутою в коліні лівою ногою, яка лежить на правій) з метою обійти шлунок, який розташований між підшлунковою залозою і передньою черевною стінкою. Долонею правої руки фіксують ліву реберну дугу, а випрямленими пальцями лівої руки глибоко проникають біля краю IXребра під діафрагму і натискують в глибину че­ревної порожнини в напрямку до хребта. Вважається, що при цьому шлу­нок відтісняється донизу і вперед за межі зони, що досліджується.

Головним чином вдається пропальпувати лише патологічно змінену підшлункову залозу.

Перкусія селезінки: визначення її довжини (по X ребру) і ши­рини (використовується тиха безпосередня перкусія).

В історії хвороби розміри селезінки бажано реєструвати у вигляді дробу (за М.Г.Курловим), наприклад: з^-, де цілечисло відповідає роз­мірам частки селезінки, що виступає за край реберної дуги, чисельник — довжині селезінки, знаменник — її ширині.

Для визначеннярозмірівселезінкиможнавикористати такий простий спосіб. Якщо в положенні хворого на правому боку (за методом Салі) в ділянці перетину Xлівого ребра із середньою пахвовою лінією при перкусії визначається тупий звук, подібний до перкуторного звуку над печінкою, це є ознакою значного збільшення селезінки (симптом Рогози).

Пальпація селезінки в положенні на спині та на правому боку (за методом Салі): ступінь збільшення; характеристика краю та поверхні; консистенція, болючість, рухомість під час дихання.

Уразі значного асциту для виявлення спленомегалії використову­ють метод балотуючої пальпації.

Аускультація

Вислуховування кишкових шумів: інтенсивність, відсутність; буркотіння.

Шум тертя очеревини (над печінкою, жовчним міхуром, селезінкою).

Вислуховування черевної аорти і брижових артерій

(наявність систолічного шуму в надчеревній і навколопупковій ділянках).

Обстеження живота у вертикальному положенні

Огляд: стан шкіри (гладенька, складчаста, напружена; розши­рення підшкірних вен, венозні колатералі, пульсація) і пупка (втяг­нений, згладжений, випнутий); форма живота (звичайної конфігу­рації, відвислий, симетричність обох половин, переважне збільшен­ня верхньої чи нижньої половини, випинання), наявність гриж (білої лінії живота, пупкової, пахвинної, стегнової, післяопераційної).

Пальпація надчеревної ділянки (нижній край лівої частки печінки, мала кривина шлунка), бічних відділів живота (нижній край правої частки печінки, печінковий і селезінковий вигини поперечної ободової кишки, нирки).

Розходження прямих м'язів живота, розширення пупково­го кільця, наявність гриж (білої лінії живота, пупкової, пахвин­ної, стегнової, післяопераційної).

Виявлення вільної рідини в черевній порожнині за методом перкусії із зазначенням верхнього рівня її. Обвід живота (см).

У разі асциту або пухлин обвід живота вимірюють у З місцях: 1) під реберним краєм; 2) на рівні пупка; 3) посередині між пупком і лобковим симфізом. Інколи визначають поздовжній розмір живота (між основою мечоподібного відростка і пупком, між пупком і лобком; су мар -на величина).

Обстеження відхідникової (анальної) ділянки та прямої кишки

Наявність зовнішніх гемороїдальних вузлів, тріщин, нориць, кондилом, пухлин, випадіння слизової оболонки кишки.

Пальцьове дослідження (за потреби): тонус сфінктера, харак­тер поверхні слизової оболонки кишки, наявність тромбованих гемороїдальних вузлів, інфільтрату, пухлин (їх локалізація, фор­ма, розміри, характер поверхні, консистенція, зміщуваність, флюк-туація, болючість). Забарвлення калових мас, патологічні доміш­ки (кров, слиз, гній).

СЕЧОСТАТЕВА СИСТЕМА

Огляд та пальпація поперекової ділянки: набряклість, згладженість контурів, випинання, почервоніння шкіри, тонус м'язів, болючість та ін.

Симптом постукування (негативний, позитивний, з одно­го боку чи з обох).

Пальпація нирок у положенні на спині, на боках (за мето­дом Д.Ізраеля), стоячи (за методом С.П. Боткіна): не пальпують­ся, пальпуються. Якщо пальпуються — ступінь опущення їх, зміщуваність, форма, розміри, консистенція (еластична, щільна); характер поверхні (гладенька, нерівна, горбиста); болючість.

Уразі асциту, вираженого ожиріння і метеоризму можна засто­сувати метод балотуючої пальпації.

Виявлення больових точок:

1. передні ниркові ( під реберними дугами біля переднього краю X ребра;

2. верхні і нижні сечовідні — в ділянках перетину зовнішніх країв прямих м'язів живота, відповідно до пупкової і гребінцевої ліній;

3. задні ниркові — в ділянці перетину нижнього краю XII ребра і зовнішнього краю довгих м'язів спини.

Аускультація ниркових артерій.

Спереду проводять у положенні на спині, на 2-3 см вище і на 2-3 см вбік від пупка, ззаду — в положенні сидячи, в поперековій ділянці, безпо­середньо під XIIребром, біля його вільного краю.

Огляд та пальпація надлобкової ділянки: припухлість, ви­пинання передньої черевної стінки, болючість, наявність пухлин (їх розміри, характер поверхні, зміщуваність).

Перкусія сечового міхура (характер перкуторного звуку над лобковим симфізом ( тимпанічний, тупий) та його пальпація (не пальпується, на скільки сантиметрів виступає над лобком).

Огляд зовнішніх статевих органів.

ОПОРНО-РУХОВА СИСТЕМА

Кістки: форма кінцівок (правильна, викривлення, дефор­мації, в тому числі осі); симетричність (щодо довжини та обво­ду), правильність контурів, припухлість (одно-, двобічна), нерівність поверхні; цілісність, місцеві потовщення та розм'як­шення; нориці. Болючість під час пальпації та постукування по груднині (стерналгія), ключицях, ребрах, гребенях клубових кісток, довгих трубчастих кістках (осалгія).

Деформації осі кінцівок

СиЬііш юаги$ — відхилення передпліччя в ліктьовому суглобі всере­дину, сиЬііиз раі§из — назовні.

Сени ьагит — відхилення гомілок всередину (О-подібна деформація нижніх кінцівок), §епи ьаі&итп — назовні (Х-подібна деформація).

"Шаблеподібні" гомілки — викривлення гомілок з вигином уперед.

Суглоби: конфігурація (правильна, змінена — припухлість, дефігурація, деформація); розміри, об'єм активних і пасивних рухів (звичайний, збільшений, обмежений, контрактура — зги­нальна, розгинальна, привідна та ін.; анкілози). Стан шкіри (ела­стична, щільна, атрофована, напружена, розтягнена, суха, воло­га), зміна кольору (почервоніння, синюшність, блідість) та місцеве підвищення температури шкіри над суглобами. Наявність не­справжніх суглобів, потовщень, вузликів, нориць, болючості та хрускоту під час рухів і пальпації, флюктуація. Ступінь поши­рення (моно-, оліго-, поліартрит), локалізація і симетричність ураження. Стан суміжних з суглобами тканин (припухлість, осе­редковий кальциноз та ін.). Обвід змінених суглобів (см), дані аускультації.

Патологічні зміни конфігурації суглобів Припухлість — рівномірне збільшення об'єму і згладженість кон­турів суглоба, зумовлені запальними змінами навколосуглобових тка-

нин та накопиченням у внутрішньосуглобовій порожнині великої кількості синовіальної рідини, запального ексудату або крові. Може виникати тільки тоді, коли уражені м'які навколосуглобові тканини.

Дефігурація — нерівномірне збільшення об'єму і неправильна фор­ма суглоба, зумовлені ексудативними і проліферативними змінами в суг­лобі та випотом у його порожнину.

Деформація — груба, стійка, нерівномірна зміна форми суглоба внас­лідок запальних змін фіброзно перероджених м'яких тканин суглоба, кісткових розростань, деструкції суглобових кінців кісток, розвитку підвившу, вивиху, анкілозу та ін.

Обмеження об'єму рухів у суглобах Контрактура — об'єм рухів збережений, але обмежений. Ригідність — об'ємрухів суттєво обмежений, спостерігаються лед­ве помітні рухи, не більш ніж до 3-5°.

Анкілоз — повна нерухомість у суглобі, суглобові поверхні зрощені.