2) Желудочковые.

При пароксизмальной тахикардии сердце функционирует не под влия­нием импульсов из синусового узла, а из очагов возбуждения, находящих­ся в предсердии, предсердно-желудочковом узле (наджелудочковая форма) или желудочках (желудочковая форма).

Достоверное разграничение этих форм возможно лишь на ЭКГ.

Клиническая картина. Больной жалуется на приступ сильного сердце­биения, который обычно запускается экстрасистолой, что ощущается боль­ным как внезапный толчок или удар в грудь, после чего сильное сердце­биение. При аускультации ритм сердца напоминает тикание часов - "маят-никообразный ритм".

При наджелудочковой форме на ЭКГ частота сердечных сокращений 140-220 ударов в 1 минуту, нормальные комплексы QRS, отсутствует зубец Р или присутствует перед или после каждого комплекса QRS.

При желудочковой форме пароксизмальной тахикардии на ЭКГ регист­рируется расширенный комплекс QRS более 0.12 сек., иногда отмечается автономный зубец Т. (Рисунок 1 "ЭКГ при пароксизмальной тахикардии").

Неотложная помощь:

1. Уложить в горизонтальное положение.

2. Холод на область сердца, холодное обтирание ног.

1. Доступ свежего воздуха, ингаляции кислорода.

2. Повысить тонус блуждающего нерва, применив следующие приемы:

• прием Вальсальвы - выдохнуть и натужиться с закрытым носом и ртом;

• прием Мюллера - натуживание на вдохе;

• провокация рвотного рефлекса;

• прием Даньини-Ашнера - умеренно надавить на глазные яблоки при закрытых веках (5-7 сек.);

• поочередной массаж каротидных синусов (25-30 сек.) с запрокинутой головой.

Вагусные пробы эффективны лишь при наджелудочковой форме парок-сизмальной тахикардии. Пробы опасны при инфаркте, инсульте, выраженном атеросклерозе мозговых сосудов.

При неэффективности вагусных проб:

• этацизин 100 мг. (2 таю.) сублингвально, или

• анаприлин 80-120 мг. внутрь, или

• верапамил 80-120 мг. сублингвально или 120-160 мг. внутрь;

• дополнительно транквилизатор 1-2 таб. (седуксен, тазепам) или 40-60 капель корвалола.

При неэффективности через 15-20 мин. новокаинамид 5-10 мл. 10% в/в струйно, при отсутствии эффекта - кардиостимуляция.

Имплантация искусственного водителя ритма рекомендуется при час­тых приступах и неэффективности медикаментозного лечения.

Мерцательная аритмия - нарушение ритма, при котором на протяжении всего сердечного цикла отмечается хаотическое возбуждение и сокращение мышечных волокон предсердий. К желудочкам проводятся не все импульсы, вызывая их аритмичные сокращения.

ЭКГ - зубец Р отсутствует, а вместо него непрерывно следуют друг за другом волны различной величины и продолжительности. Желудочковые комплексы расположены хаотично, интервалы R-R различные. Форма желу­дочковых комплексов сохранена.

При приступе применяются новокаинамид, анаприлин, электроимпуль­сную терапию.

Блокады связаны с нарушением функции проводимости. Причиной явля­ются воспалительные и дистрофические изменения миокарда, нарушающие прохождение импульса по проводящей системе (см.рисунок 3 "Проводящая система сердца").

В зависимости от места задержки волны возбуждения различают синоаурикулярную, внутрипредсердную, атривентрикулярную блокаду, блокаду ножек пучка Гисса.

Наиболее грозным нарушением является полная AV-блокада.

AV-блокада I степени - удлиняется интервал RQ более 0.20 сек.

AV-блокада П степени - некоторые импульсы не проходят и на ЭКГ выпадают отдельные желудочковые комплексы.

AV-блокада Ш степени (полная) - полностью нарушено прохождение импульса из предсердий в желудочки. Вследствие этого возникает два ритма - предсердия и желудочки сокращаются самостоятельно, независимо друг от друга

Клинически это проявляется жалобами на слабость, головокружения, одышку, кратковременную потерю сознания. Пульс урежается до 40-50 уда­ров в 1 минуту.

При полной блокаде появляетсясиндром Адамса-Спюкса-Морганьи.

Приступ начинается внезапно, без предвестников. Появляется головокру­жение, беспокойство, больной бледнеет и теряет сознание. Вскоре нарас­тает синюшность, появляются клонические, затем тонические судороги. Возможны непроизвольные дефекации и мочеиспускание. Пульс исчезает, сердечные тоны не прослушиваются, АД не определяется. Дыхание шумное. Шейные вены набухшие, не пульсируют. Постепенно восстанавливается сер­дечная деятельность, больные помнят, что предшествовало приступу, дол­го сохраняется слабость, боли в конечностях.