Оказание неотложной помощи при болевом приступе:

• горчичник на область сердца;

• нитроглицерин 0.0005, повторять с интервалом 3-5 минут многократно;

• нитроглицерин 1 ml в/в под контролем АД;

• внутримышечно анальгин 50% - 1 ml.

папаверин 2% - 2 ml. димедрол 1% - 1 ml.

• внутривенно баралгин - 5 ml.

• внутривенно фентанил - 0.005% - 1-2 ml.

+ дроперидол 0.25% - 1-2 ml.

* наркотические анальгетики внутривенно в минимальных дозах, т,к. может быть парез кишечника и мочевого пузыря, сочетать с седуксеном, димедролом:

• промедол - 2% - 1 ml.;

• морфин 1% - 1-2 ml. с атропином;

• омнопон 2% - 1 ml.

* вдыхание закиси азота с кислородом.

На догоспитальном этапе начинается гепаринотерапия - 2000-2500 ЕД. внутривенно, через 2 часа повторить.

Фибринолитические препараты вводят уже в стационаре: внутривенно капельно:

• стрептодеказа;

• стрептокиназа;

• актилизи. Кардиогенный шок.

Снижается сократительная способность миокарда, нарушается тонус сосудов и периферическое кровообращение.

Больной заторможен, бледный с цианотическим оттенком, кожные пок­ровы влажные, АД падает, олигурия менее 20-30 мл. мочи в час. Леталь­ность при этом осложнении 50-70%.

Неотложная помощь:

добавляются * норадреналин 0.2% - 1-2 ml;

• допамин внутривенно 1-5 мкг/(мин х кг.);

• поляризующая смесь:

• глюкоза 10% - 500 ml.

• калия хлорида 10% - 15ml.

• инсулин 20 ед.

* преднизолон, гидрокортизон.

При уходе за больным в стационаре необходимо следить за своевре­менным мочеиспусканием и дефекацией, соблюдением двигательного режима. Сейчас стараются ускорить темпы активации, т.к. длительная гипокинезия ведет затем к более тяжелым ортостатическим реакциям.

При неосложненном инфаркте миокарда:

• с первого дня - самостоятельно пищу, ЛФК;

• 5-й день - сидит;

• 2-я неделя - встает;

• начало 3-ей недели - ходит по палате;

• середина 3-й недели подъем по лестнице;

- 4-я неделя - дистанционная ходьба. Расширение двигательного режима под контролем ЭКГ.

В последние годы все чаще говорят об эффективности и более широ­ком применении хирургических методов лечения:

• баллонная ангиопластика;

• аортокоронарное шунтирование.

Профилактика инфаркта миокарда (смотри рекомендации Американской кардиологической ассоциации - 1995 год).

Примітки: ЛПНГ - ліпопротеїди низької густини, ЛПВГ - ліпопротеїди високої густини, ТГ - тригліцериди, АПФ -ангіотензин-перетворюючий фермент, ЇМ - інфаркт міокарда

ЛИТЕРАТУРА.

1. Грицюк А.И. Инфаркт миокарда. Киев. 1979 год.

2. Диагностика и лечение внутренних болезней. Руководство для врачей в 3-х томах под редакцией академика Комарова Ф.И. Т 1, стр. 162 - 204.

3. Руда М.Я., Зыско А.П. Инфаркт миокарда. М.М. 1981 год, стр. 288.

4. Маколкин В.И., Овчаренко СИ Внутренние болезни, ч.1 М.М. 1992 год. стр. 219-226.

5. Неотложная помощь при заболевании внутренних болезней под ре­дакцией Буглака Н.П. Симферополь-2001 год.

6. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации. 1995 год.

Дифференциальный диагноз болевого приступа при стенокардии и инфаркте миокарда.

Симптомы	Стенокардия	Инфаркт
I. Боли: а) длительность б) прием нитроглицерина П. Тоны сердца Ш. Пульс IV. Артериальное давление |V. Температура VI. Лейкоцитоз VII. Ускорение СОЭ VIII Миоглобин крови IX. Трансаминазы крови (КФК, ACT, ДДГ) X. ЭКГ	До 30 секунд Снимает Ясные Нормальный (Нормальное или по­вышено во время приступа Нормальная Нормальная (Подъем ST только в период болевого приступа.	Более 30 секунд Нет Глухие, часто аритмия Аритмичен Снижается Повышена + (1-я неделя) + (П-я неделя) + Более 0.6 ммоль/л. В острый период ST и Т слиты - в одну линию; - дуга Парди.

ПРИСТУП СТЕНОКАРДИИ

ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

О СТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА

Д ИАГНОСТИКА

Э КГ-мониторинг

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ

Загрудинная боль с иррадиацией

Нарушения сердечного ритма и

проводимости

Нестабильность АД

Отсутствие реакции на прием

нитроглицерина

Отек легких (сердечная астма)

Абдоминальный синдром

Малосимптомный вариант

N B! Учитывать наличие факторов риска или признаков ИБС,прояв­ление впервые или изменение привычных ангинозных статусов. Изменения ЭКГ могут быть не­определенными или отсутство­вать, особенно в первые часы.

• Физический и эмоциональный покой.

• Нитроглицерин 0.0005 под язык через 3-5 минут.

• Ацетилсалициловая кислота о.25 разжевать.

• Оксигенотерапия.

• Фентанил 0.005% 1-2 мл. внутривенно и (или) 1-2 мл. дроперидола.

• Морфин 1% - 1 мл. дробно внутривенно.

• З акись азота и кислорода 2:1 - ингаляция 10-15 минут, далее в соотношении 1:1

Аритмии - это нарушение правильности сердечного ритма, выраженное в изменении частоты, силы сердечных сокращений или времени проведения импульса.

Эти состояния могут быть переходящими или постоянными, возникают, в основном, при органических поражениях сердечно-сосудистой системы. Они обусловлены нарушением важнейших функций миокарда: автоматизма, возбудимости и проводимости.

Из органических поражений сердечно-сосудистой системы аритмии ча­ще всего встречаются при ИБС, миокардитах, пороках сердца, гипертони­ческой болезни, перикардитах. Также аритмии могут встречаться при эн­докринных заболеваниях (тиреотоксикозе, феохромоцитома), интоксикация медикаментами (гликозиды, катехоламины), острых инфекциях и других состояниях.

Нередко аритмии возникают при нарушениях электролитного баланса (К, Са, Mg), неумеренном употреблении кофе, алкоголя, курения. Иногда могут возникать у здоровых людей при высоких физических нагрузках или нервном напряжении.

Клиника аритмий разнообразна. Заподозрить наличие аритмии помогут следующие симптомы: сердцебиения и перебои в работе сердца, одышка, головокружения, приступы удушья, обмороки и внезапная смерть.

В основном клиника определяется видом аритмии.

Согласно классификации В.Л. Дощицина (1993 год) учитываются ос­новные механизмы развития аритмий.

I. Аритмии, связанные с нарушением образования импульса:

1. Синусовая тахикардия.

2. Синусовая брадикардия.

3. Синусовая аритмия.

4. Экстрасистолии.

5. Пароксизмальная тахикардия.

6. Непароксизмальная. Тахикардия.

7. Трепетание предсердий.

8. Мерцание предсердий.

9. Трепетание и мерцание желудочков.

П. Нарушения проводимости - блокады (синоатриальные, внутрипред-сердные, атриовентрикулярные, внутрижелудочковые).

Ш. Комбинированные аритмии. Для диагностики аритмий используются:

• электрокардиография;

• суточное мониторирование сердечного ритма;

• электрокардиологическое исследование с введением внутрисердеч- ных электродов;

• фармакологические пробы.

ЭКГ - это основной метод, позволяющий регистрировать течение электрических процессов в миокарде по соотношению зубцов и интервалов, их амплитудных характеристик. По их изменению определяется вид аритмии.

Нормальная ЭКГ (рисунок N 2) имеет три зубца (Р, R, Т). которые направлены вверх, и два зубца (Q и S), направленные вниз.

Зубец Р (возбуждение предсердия) длится 0.08-0.1 сек.

Интервал PQ соответствует времени прохождения импульса от пред­сердий до начала возбуждения желудочков (0.12-0.18 сек.).

QRST соответствует систоле желудочков (0.32-0.40 сек.).

Интервал RR соответствует времени одного сердечного цикла.

Мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся в практике и требующие неотложной помощи аритмии.

Синусовая тахикардия - увеличение частоты сердечных сокращений в покое от 90 до 150-180 при сохранении правильного синусового ритма.

• Физическая нагрузка

• Стресс

• Инфаркт

• АГ

• Пороки сердца

• Сердечная недостаточность и др.

• Атропин

• Адреналин

• Эфедрин

• Кофеин

• Пневмония

• Сепсис

• Ангина

• Туберкулез

Клиника - сердцебиения и пульс > 90 уд. в 1 минуту. Лечение ос­новного заболевания.

Синусовая брадикардия - уменьшение частоты сердечных сокращений менее 50 уд. в 1 минуту. Источник ритма синусовый.

• Спортсмены * Депрессия * Ревмокардит *Сердеч.гликозиды

• Период сна * Отек мозга * Дифтерийный * В-блокаторы

• Беременность * Менингит миокардит * Отравление

* Инсульт грибами

* Желтуха

Обычно жалоб нет. ЭКГ - правильный синусовый ритм, частота сокра­щений менее 50 ударов в 1 минуту.

Синусовая аритмия - неправильный синусовый ритм, когда разница между интервалами Р-Р > 0.12 секунд.

Дыхательная (на вдохе увели­чивается число сердечных сокра­щений) .

Экстрасиспюяии - это преждевременное сокращение всего сердца, только предсердий или желудочков, вызванное импульсом, возникшим вне синусового узла.

ПРИЧИНЫ

Функциональные Кардиальные

Токсические

Механические

(катетеризация сердца)

Экстрасистолии могут быть одиночные, парные, групповые. Больной ощущает сердцебиение и перебои, редко боль.

ЭКГ - при предсердной экстрасистолии появляется преждевременно зубец Р и за ним неизмененный комплекс QRST. При желудочковой экстра­систолии изменен и расширен комплекс QRST.

Пароксизмальные тахикардии - это внезапные учащения сердечного ритма (от 150-160 ударов в минуту и более) с внезапным началом и окон­чанием.

Их делят на: 1) наджелудочковые;