Эшерихиозы

Эшерихиозы - острые инфекционные заболевания, характе­ризуются разнообразием клинических форм, протекают с симп­томами общей интоксикации, поражением пищеварительного тракта и развитием эксикоза.

Этиология и эпидемиология. Возбудители заболевания -патогенные эшерихии относятся к роду ЕвсЬепсЫа, семейству Еп1егоЪас!бпасеае. Это грамотрицательные палочки, подвижные, факультативные анаэробы, спор не образуют, хорошо растут на обычных питательных средах (Эндо, Левина. Плоскирева). Эн-теропатогенные штаммы эшерихии отличаются от «обычных» кишечных палочек ферментативными свойствами, антигенным составом, чувствительностью к бактериофагам и колицинам, сте­пенью активности и патогенности.

Неоднородность эшерихии и разнообразие клинического те­чения вызываемых ими заболеваний привело к подразделению патогенных для человека эшерихии по классификации ВОЗ (1995 г.) на 5 групп:

I группа. Знтер «патогенные эшерихии (ЭПЭ) включает 30 сероваров, которые вызывают заболевания у грудных детей с преимущественным поражением тонкой кишки.

К этой группе эшерихии относят серовары 018,020,025,026, 033,044,055,086,0111,0114,0119,0125,0126,0127,0128, ОНидр. Эитеропатогенными эшерихиозами болеют дети первого года жизни, находящиеся на раннем искусственном вскармливании, реже - новорожденные и дети второго года жизни.

Заболеваемость чаще спорадическая, однако могут быть и эпидемические вспышки. Основной источник - больные стерты­ми формами болезни;, а также реконвалесценты и бактерионоси­тели (матери, медработники). Ведущий путь передани инфекции -контактно-бытовой (широкое обсеменение эшерихиями окружа­ющей среды с сохранением их в природе до 2-5 мес.), реже -алиментарный путь. У новорожденных детей со сниженной ре­активностью возможен эндогенный путь инфицирования.

Эта группа эшерихиозов у новорожденных и недоношенных детей нередко возникает, как внугрибольничная инфекция. Ха­рактерна зимне-весенняя сезонность.

II группа. Энтеротоксигенные эшерихии (ЭТЭ) насчи­тывает 15 сероваров, которые продуцируют термостабильный эн-теротокеин, иммунологически близкий к энтеротоксину холерных вибрионов и вызывают клиническую картину заболевания, схо­жего с холерой.

Чаще всего этот эшернхноз вызывают ЭТЭ сероваров 06, 07, 08,09,020,075,015,025,027,073,0115,048,0153,0159.

Болеют дети всех возрастных групп, в том числе дети перво­го года жизни. Встречаются как спорадические случаи заболе­вания, так и эпидемические вспышки;. Основной путь заражения -алиментарный, реже - водный. Сезонность преимущественно лет­няя.

III группа. Энтероинвшивные эшерихми (ЭИЭ) - 14 се­роваров, способных инвазировать эпителий толстой кишки и вы­зывать заболевание по клинике, подобное шигеллезу.

Энтероинвазивные эшерихиозы чаще других вызывают эше-рихии сероваров 025,028,032,0112,0124,0136,0143,0144,0151, 0152, 0164. Встречаются у детей всех возрастов, но чаще в воз­расте от 2 до 6 лет.

Наблюдается как спорадическая, так и эпидемическая забо­леваемость. Основной путь, заражения - алиментарный, кроме эшерихиоза, вызванного сероваром 0124, для которого типичен контактно-бытовой путь заражения. Сезонность - летне-осенняя.

IV группа. Энтерогеморрагические эшерихии (ЭГЭ) -возбудители способны продуцировать экзотоксин (вероцитоток-син). Этой особенностью обладают серовары эшерихии 0157,026, 0111,0113,0121,0126,0145.

Основной путь инфицирования эшерихиями этой группы - али­ментарный. Встречаются как спорадически, так и в виде эпиде­мических вспышек, чаще болеют дети дошкольного возраста. В нашей стране эта группа эшерихиозов пока не регистрируется.

V группа. Энтероадгезивные эшерихии (ЭАЭ) - не спо­собны образовывать цитотоксины, не инвазируют клетки эпите­лия и не имеют плазмидного фактора адгезии. Свое название по­лучили за счет способности адгезировать клетки Нер-2 т уйго и агрегироваться на поверхности клеточных слоев. Основной ме-

366 ханизм заражения - фекально-оральный с алиментарным и кон­тактным путами заражения. Сезонность - летне-осенняя.

Патогенез. Входными воротами инфекции является пищева­рительный тракт, однако, в зависимости от принадлежности эше­рихии к той или иной группе, патогенез эшерихиозов, вызванных ЭПЭ, ЭИЭ, ЭТЭ и ЭГЭ, имеет отличительные особенности.

При развитии энтеропатогенного эшерихиоза ЭПЭ оказывают только цитотоксичное и ограниченное инвазивное действие на эпи­телий тонкой кишки. Они колонизируют слизистую оболочку тон­кой кишки, где бурно размножаются на поверхности энтероцитов, вызывают местный воспалительный процесс, нарушают полост­ное, мембранное пищеварение и всасывание. При размножении ЭПЭ вырабатывают ряд ферментативных и белковых веществ, обладающих нейротропным действием. При гибели эшерихии вы­деляют эндотоксины, липосахариды и другие токсические субстан­ции, которые, всасываясь в кровь, вызывают тяжелые сосудис­тые расстройства, нарушают функцию различных органов и сис­тем.

Энтероинвазивный эшерихиоз возникает при размножении ЭИЭ преимущественно в толстой кишке. Подобно шигеллам, они инвазируют и повреждают эпителий дистального отдела толстой кишки. Развивается местный воспалительный процесс, приводя­щий к появлению диареи. При гибели эшерихии выделяют эндо­токсин, который поступает в кровь и обусловливает умеренную интоксикацию.

При энтеротоксигенном эшерихиозе в силу того, что ЭТЭ не обладают инвазивной способностью и размножаются только на поверхности энтероцитов, местный воспалительный процесс не развивается. Но при размножении ЭТЭ выделяют энтеротоксин, идентичный по своим свойствам с холерогеном, который активи­зирует аденилатциклазу клеточных мембран энтероцитов, при­водя тем самым к усиленному образованию и накоплению в клет­ках ЦАМФ (воздействие термолабильной фракции эшерихии) и ц!Ъ1Ф (под влиянием термостабильной фракции). Резкое усиле­ние секреторной активности эпителия тонкой кишки сопровожда­ется выделением в ее просвет большого количества воды и элек­тролитов, а обратное их всасывание снижается. Это, в свою очередь, приводит к развитию экеикоза, который еще больше усу­губляет сердечно-сосудистые расстройства я обменные нару­шения, вызванные интоксикацией.

При энтерогеморрагичесюм эшерихиозе ЭГЭ размножаются на энтероцитах как тонкой, так и толстой кишок с развитием ме­стного воспалительного процесса. В процессе размножения эше­рихии продуцируют экзотоксин - вероцитотоксин, который ока­зывает патологическое воздействие не только на кишечную стен­ку, но и на другие органы и ткани организма. В зависимости от количества токсина, выделенного ЭГЭ, развиваются различные клинические варианты болезни от легких энтеритных форм до тяжелого геморрагического колита.

Патогенез ЭАЭ изучен недостаточно.

Классификация эшерихиозов (по Н.И. Нисевич, В.Ф. У Чайкину, 1990 год)

Клинический вариант: энтерит, энтероколит, гастроэнтеро-колит.

Тяжесть: легкая, средней тяжести, тяжелая, Течение: острое, затяжное.

Пример формулировки диагноза

1. Эшерихиоз, вызванный ЭПЭ 0-111 с синдромом энтерита, средней тяжести, острое течение.

2. Эшерихиозная инфекция кишечника (ЭИЭ 0-124), энтероко­лит, тяжелое затяжное течение.

Клинические проявления

Энтеропатогенные эшерихиозы являются исключительно эк­зогенной инфекцией, т.е. для её возникновения необходимо попа­дание эшерихии в организм извне, при этом достаточно даже не­большого количества микробов. Исключение составляют ново­рожденные дети, у которых возможно эндогенное инфицирование. Инкубационный период составляет в среднем 3-8 дней, а при али­ментарном пути заражеияя укорачивается до 1-2 суток. Клини­ческая картина эшергазкш, вызванного ЭПЭ, характеризуется по­лиморфизмом. Чаще всего встречается холероподобный вариант течения болезни. Начало заболевания постепенное и проявляется энтеритом, реже - гастроэнтеритом. Температура у большинства детей нормальная или субфебрильная. Обильная рвота или срыгивания появляются с первого дня заболевания и носят упорный ха­рактер с частотой 1-2 раза в день на протяжении 5-7 дней. Стул жидкий в виде «водянистой» диареи, обильный, брызжущий, жел­того цвета или бесцветный с умеренным количеством прозрачной слизи, перемешанной с калом и водой. Частота стула возрастает к 5-7 дню болезни. При этом резко ухудшается общее состояние больных, температура тела повышается до фебрильных цифр, на­растает интоксикация и эксижоз.

В зависимости от степени выраженности этих симптомов эше-рихиоз протекает в тяжелой, средне-тяжелой или легкой формах.

Тяжелая форма эшерихиоза сопровождается выраженными на­рушениями водно- электролитного обмена с развитием эксикоза II, III степени, а иногда вплоть до гиповолемического шока, в основном за счет упорной и обильной рвоты.

В зависимости от типа дегидратации (изотонической, гипото­нической, гипертонической) клиническая картина заболевания мо­жет значительно варьировать.

При осложнениях, а также у детей с отягощенным преморбид-ным фоном, развиваются токсические состояния с синдромом ин-фекционно-токсического или гиповолемического шока, нейроток-сигоза или гипервентиляционным.

У новорожденных и детей до 3-х месяцев жизни возможна септическая форма, как разновидность тяжелой формы эшери­хиоза.

Клиническая картина энтеротоксигенных эшерихиозов так­же неоднородна. У детей раннего возраста они щютекают в виде холероподобной диареи, а у детей старшего возраста - по типу пищевой токсикоинфекции. Ведущим клиническим признаком эшерихиозов данной группы является гастроэнтерит, редко - эн­терит.

Инкубационный период - от нескольких часов до 2-3 дней, после чего появляются тошнота, рвота, схваткообразные боли в эпигастрии или верхней части живота, а через несколько часов - жидкий, водянистый стул до 10-12 раз в сутки, без зелени и сли­зи. Особенностью энтеротоксигенных эшерихиозов является то, что температура тела часто остается нормальной при выражен­ных явлениях токсикоза и эксикоза,

При энтероитазивных эшерихиозах инкубационный пери­од не превышает 2-3 дней. Клиника этой группы эшерихиозов сходна с клиникой легкой формы дизентерии. Тяжелое течение энтероинвазивиых эшерихиозов встречается крайне редко. У детей раннего возраста проявляется легким гастроэнтеритом или энтероколитом с выздороагением на 2-3 неделе от начала забо­левания. Иногда может принимать затяжное течение с наруше­нием общего состояния.

У детей старшего возраста энтероинвазивный эшерихиоз на­чинается остро с повышения температуры тела до субфебриль-ных, реже - фебрильных цифр, недомогания; рвота встречается редко. Характерны схватюобразные боли в животе, учащенный стул от 3-5 раз до 10 раз и более в сутки, иногда водянистого характера, но чаще кашицеобразный или жидкий с примесью слизи, прожилок крови. Каповый характер стула теряется редко, бывают тенезмы.

Живот вздут, при пальпации болезненный по ходу толстой киш­ки, нередко пальпируются спазмированные сигмовидная и обо­дочная кишки. Кишечные расстройства, как правило, продолжа­ются от 2 до 5-7 дней.

Клиническая картина энтерогеморрагических эшерихиозов также полиморфна: от легкой диареи до тяжелого патологичес­кого процесса, протекающего с геморрагическим колитом, гемо-литико-уремическим синдромом или тромбоцитопеничесюй пур­пурой. Такой полиморфизм клинических проявлений обусловлен неодинаковой количественной способностью этерогеморраги-ческих эшерихий гфодуцировать экзотоксин.

Клиника энтероадгезиеных эшерихиозов у детей не описана.

Основные диагностические признаки эшерихиозов

1. Эпиданамнез — болеют дети всех возрастов, но преимуще­ственно дети первого года жизни и дошкольники, встречается в течение всего года, но чаще отмечается летне-осенняя се­зонность.

2. Начало заболевания острое, реже постепенное; клинические проявления зависят от принадлежности эшерихий к той или иной группеи и отличаются полиморфизмом.

3. Ведущий синдром болезни— энтеритный или гастроэнтерит-ный синдром: синдром, определяющий тяжесть, болезни - сте­пень и вид эксикоза.

4. Особенно тяжело эшерихиозы протекают у новорожденных и детей первых 3-х месяцев жизни с отягощенным преморбид-ным фоном.

5. Воспалительные изменения в копрограмме отсутствуют, за исключением эшерихиозов, вызванных ЭИЭ.

Особенности у детей первого года жизни

1. В этой возрастной группе заболеваемость обусловлена исклю­чительно энтеропатогенными эшерихиями.

2. Начало эшерихиоза чаще постепенное с развитием гастроэн­терита и быстрым нарастанием признаков эксикоза.

3. Рвота возникает с первого дня болезни, не частая, но упорная, продошкительностью 7 дней и более; стул энтеритный, обиль­ный, водянистый, ярко-желтого цвета, изредко с примесью про­зрачной слизи, с частотой от 3 до 7 раз, учащается в последу­ющие дни и длится от 3—7 до 14 дней.

4. Боли в животе возникают редко, носят умеренный диффузный характер; метеоризм встречается более чем у половины боль­ных, а при тяжелом течении болезни развивается парез ки­шечника.