Пограничные состояния
В период новорожденности, преимущественно в первые дни после рождения, наблюдаются состояния, характеризующиеся изменениями кожи, слизистых оболочек, внутренних органов и проявлением процесса адаптации организма ребенка к новым внеутробным условиям существования. Эти проявления физиологической перестройки организма в неонатальный период называются пограничными (транзиторными, переходными). При определенных условиях (неблагоприятное течение беременности и родов, гестационный возраст, характер вскармливания и состояние внешней среды) пограничные состояния могут стать генетической основой патологических состояний (респираторные нарушения, сердечно-сосудистая недостаточность, отечный синдром, заболевания желудочно-кишечного тракта, инфекционные и неинфекционные заболевания кожи, аллергические заболевания и др.).
Словарь терминов
Адаптация — приспособление к новым условиям.
Билирубиновая энцефалопатия — поражение головного мозга, возникающее в
результате нейротоксического действия неконъюгированного
билирубина. Везикула (пузырек) — полостное образование диаметром 1—5 мм, слегка
возвышающееся над поверхностью кожи, наполненное прозрачным
серозным или кровянистым содержимым. Гестационный возраст — количество недель, прошедших между первым
днем последней менструации и датой родов. Гомойотермш — способность организма поддерживать постоянную
температуру тела, не зависящую от температуры окружающей среды. Меконий — первородный кал темно-оливкового цвета, состоящий из
выделений зародышевого пищеварительного тракта, отслоившегося
эпителия и проглоченных околоплодных вод. Образуется с 4-го месяца
внутриутробной жизни. Папула (узелок) — бесполостной элемент диаметром от 2—3 мм до
нескольких сантиметров, слегка возвышающийся над поверхностью
кожи с плоской или куполообразной поверхностью. Фетоплацентарная трансфузия — перераспределение крови от плода к
матери при непережатой пуповине. Фетальные коммуникации — анатомические сообщения между малым и
большим кругами кровообращения у плода (овальное окно,
артериальный и венозный протоки). Эритема — обширные участки гиперемированной кожи или пятна размером
более 20 мм, имеющие тенденцию к слиянию.
Трашиторные изменения кожных покровов. Родовая опухоль — отек предлежащей ткани вследствие венозной гиперемии. Иногда на месте опухоли имеются мелкие геморрагические элементы, исчезают самостоятельно через 1—2 дня.
Сыровидная первородная смазка представляет собой секрет серовато-белого, иногда желтоватого или серо-зеленоватого цвета. Отложение ее на коже плода начинается с 5-го месяца внутриутробной жизни. Иногда количество ее незначительно, а у недоношенных она покрывает все тело, быстро разлагаясь в складках кожи вследствие окисления жирных кислот. Необходимо устранение смазки стерильной марлей с вазелиновым или растительным маслом.
Простая эритема возникает после удаления первородной смазки вследствие раздражения кожи под воздействием новых условий окружающей среды. Кожа ребенка диффузно гиперемирована. Температура тела и общее состояние остаются нормальными. Эритема держится 2—3 дня и к концу 1-й недели жизни постепенно исчезает. У недоношенных детей и у новорожденных от матерей, страдающих сахарным диабетом, эритема может сохраняться 2—3 нед. По мере ее исчезновения появляется мелкое, а иногда и крупнопластинчатое шелушение, особенно выраженное на ладонях и стопах. Лечения не требуется. При обильном шелушении показано смазывание стерильным растительным маслом.
Токсическая эритема возникает на 2—5-й день жизни у 25—30 % новорожденных. Появляются эритематозные пятна, иногда с пузырьками в центре или серовато-желтые папулы, заполненные прозрачной серозной жидкостью, содержащей значительное количество эозинофильных клеток. При плохом уходе пузырьки могут инфицироваться. Элементы токсической эритемы располагаются вокруг суставов, на ягодицах, груди и обычно отсутствуют на ладонях, стопах, слизистых оболочках. Они могут быть единичными, но иногда покрывают все тело. Через 2—3 дня сыпь исчезает бесследно, но в течение 4 нед. может периодически появляться снова. Она расценивается как аллергическая реакция плода на белки, получаемые с молоком матери, что подтверждается лейкопенией и эозинофилией в периферической крови. Не исключается и энтеральная аутоинтоксикация. Лечить необходимо только в случае обильной сыпи: назначают препараты кальция (кальция глюконат по 0,2 г 2—3 раза в сутки), димедрол (по 0,002 г 2—3 раза в сутки), дополнительное питье (30—60 мл 5 % раствора глюкозы).
Милиа. На лице новорожденных, чаще всего в области лба и на кончике носа, обнаруживают бело-желтые образования величиной с булавочную головку, напоминающие везикулу и располагающиеся отдельно или небольшими группами. Это результат закупорки протоков сальных желез, которые начинают функционировать в последние недели перед рождением ребенка. В течение 1—2 нед. такие образования полностью исчезают. Лечения не требуется.
Физиологическое шелушение кожных покровов. В первые дни после рождения отмечают мелко- или крупнопластинчатое шелушение кожных покровов. Крупнопластинчатое шелушение наблюдается чаще всего на животе, груди. Особенно обильно оно у переношенных детей. Лечения не требуется.
Гормональный (половой) криз. Имеет место у 2/3 новорожденных. Характеризуется следующими проявлениями.
Нагрубание молочных желез (физиологическая мастопатия) начинается на 3—4-й день после рождения, достигая максимальной величины к 8—10-му дню. К концу 2-й — началу 3-й недели железы уменьшаются и достигают нормальных размеров. Эти изменения обусловлены внутриутробным переходом женских половых гормонов от матери к плоду. В одних случаях набухание незначительное, в других достигает 2 см в диаметре. При надавливании на молочную железу возможно выделение жидкости, подобной молозиву. У недоношенных детей мастопатии почти не бывает, так как переход гормонов от матери к ребенку происходит в последние месяцы беременности. Лечения не требуется. При выраженном набухании накладывают теплую стерильную повязку, компрессы с камфорным маслом. Надавливание абсолютно противопоказано из-за опасности инфицирования и нагноения желез.
Кровотечения из влагалища возникают у 5—7% девочек на 4—7-й день после рождения под воздействием фолликулярного гормона матери и продолжаются несколько дней (чаще 1—2). Объем выделений редко превышает 1—2 мл. В этих случаях состояние слизистой оболочки влагалища, матки и шейки матки напоминает таковое в предменструальный период. По прекращении действия гормонов слизистая оболочка отторгается, иногда вызывая разрыв небольших кровеносных сосудов, приводящий к кровотечению. Лечения не требуется, кроме обмывания половых органов теплой водой.
Десквамативный вулъвовагинит — обильные слизистые выделения серовато-беловатого цвета из половой щели. Появляются у 60—70 % девочек в первые 3 дня жизни также под влиянием гормонов матери и держатся 1—3 дня. Под воздействием фолликулина образование плоского эпителия влагалища начинается уже на VII месяце беременности и продолжается до рождения. С началом внеутробной жизни эпителий вместе с железистой тканью шейки матки выделяется в форме липкого секрета, подобно влагалищному секрету у беременных. Лечения не требуется. Достаточно обычного туалета половых органов.
Тратиторная гипербилирубинемия развивается у всех новорожденных в первые дни жизни и только у 60—70 % сопровождается транзиторной желтухой.
В этих случаях желтизна кожных покровов появляется на 2—3-й день жизни, когда концентрация неконъюгированного (непрямого) билирубина достигает у доношенных новорожденных 80—90 мкмоль/л, а у недоношенных — более 120 ммоль/л.. Для обнаружения желтушного окрашивания кожи детей необходимо осматривать при естественном дневном освещении, так как при искусственном освещении или в сумеречное время легкую степень желтушности можно не заметить. Общее состояние детей не нарушается. При выраженной желтухе дети сонливы, вяло сосут, иногда возникает рвота. Испражнения нормально окрашены, моча не содержит желчных пигментов.
Транзиторная желтуха продолжается 1—2 нед после рождения, интенсивность ее постепенно уменьшается. Она обусловлена, с одной стороны, ускоренным гемолизом эритроцитов новорожденных, с другой — снижением функции печени. Билирубин недостаточно быстро вступает в реакцию с глюкуроновой кислотой и образует растворимые соединения, выводимые почками.
Прогноз при транзиторной желтухе хороший. Только при выраженной желтухе назначают фототерапию, внутривенно изотонический раствор натрия хлорида, 5 % раствор глюкозы, витамин С.
При нарушении механизмов адаптации Транзиторная желтуха может перейти в патологическое состояние, связанное с увеличением концентрации непрямого билирубина и билирубиновой интоксикацией.
Транзиторный дисбиоз и физиологическая диспепсия. Это функциональное состояние желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у новорожденных во многом определяет их адаптационные возможности, а при инфекционно-воспалительных заболеваниях нередко и прогноз. Так, дисбиоз кишечника является одним из ведущих этиологических и патогенетических звеньев в развитии энтероколита у новорожденных. Наблюдается практически у всех новорожденных в середине 1-й недели жизни. Меконий выделяется в течение 1—2, реже 3 дней, затем стул становится частым, появляются слизь, комочки, пятна воды на пеленке вокруг каловых масс. При микроскопии обнаруживаются лейкоциты (до 30 в поле зрения), жирные кислоты. Этот стул является переходным. Через 3—4 дня он становится гомогенным (кашицеобразным), желтым, количество лейкоцитов снижается до 20—12 в поле зрения. Причины физиологической диспепсии разнообразны: переход на лактотрофный характер питания, дефицит или слабая активность пищеварительных ферментов, раздражение кишечника новыми белками, жирами, заселение его микроорганизмами. Первичная бактериальная флора кишечника представлена такими микроорганизмами, как бифидумбактерии, молочнокислые стрептококки, сапрофитные и условно-патогенные стафилококки, кишечная палочка, протей, грибы. При грудном вскармливании к 10-му дню жизни начинает преобладать кисломолочная (нормальная) флора.
Транзиторная потеря первоначальной массы тела. Обычно потеря массы тела происходит на 3—4-й день, реже на 5-й день жизни и варьирует от 3 до 6 %. Она обусловлена недоеданием, ведущим к усиленному сгоранию жиров, недостаточным поступлением воды, потерей ее при дыхании, мочеиспускании, дефекации. Перегревание, охлаждение, недостаточная влажность воздуха увеличивают потерю массы тела. У большинства новорожденных масса тела восстанавливается до 10-го дня жизни (чаще к 6—7-му дню). Правильный уход, раннее прикладывание детей к груди являются профилактикой гипогалактии и предупреждают большую потерю массы тела.
Транзиторные нарушения теплового обмена. Транзиторная гипотермия. После рождения ребенок попадает в температурный режим окружающей среды на 12—15 "С ниже внутриутробного. В этих условиях в первые 30 мин температура в прямой кишке снижается и достигает минимума через 60 мин. Наибольшее снижение температуры отмечается на конечностях. К середине первых суток происходит подъем температуры тела и устанавливается гомойотермия.
Транзиторная гипертермия возникает на 3—5-й день жизни и может быть обусловлена катаболической направленностью обмена, недостаточным приемом жидкости при получении богатой белками пищи ("белковая лихорадка"), гипернатриемией, перегреванием, реакцией на появление эндотоксинов кишечной палочки при первичном заселении кишечника. Имеет значение и недостаточная зрелость центра терморегуляции. Распад собственного белка сыворотки в первые дни жизни ребенка также может вызывать повышение температуры тела до 38—39 "С в течение 12—24 ч. Дети беспокойны, с признаками обезвоживания. Лечение: физическое охлаждение и назначение внутрь большого количества жидкостей (5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера и др.). В среднем ребенку дают 200 г жидкости в сутки, но не более 10 % массы тела. При необходимости жидкости вводят парентерально. В первые 3 сут. после рождения внутривенное введение растворов солей для замещения потери жидкостей не рекомендуется из-за трудного выведения их почками.
Транзиторные особенности функции почек. Транзиторная олигурия встречается в первые 3 дня жизни у всех здоровых новорожденных. Связана с малым поступлением в организм жидкости и особенностями гемодинамики.
Протеинурия (альбуминурия) в первые дни жизни является следствием увеличенной проницаемости эпителия клубочков, канальцев, капилляров, застоя крови во время родов, увеличенного распада красных кровяных телец.
Мочекислый инфаркт. Моча окрашена в красный цвет, мутноватая и оставляет на пеленках коричнево-красные пятна. Эти изменения в норме исчезают к концу 1-й недели жизни, а с середины 2-й являются патологическим признаком. Мочекислые инфаркты почек (отложение мочевой кислоты в виде кристаллов), располагающиеся в почечных канальцах от пирамид до их коркового слоя, наблюдаются почти у всех новорожденных. Их появлению способствуют сгущение крови и высокая концентрация мочи. Организм новорожденного недостаточно приспособлен к тому, чтобы растворять в небольшом объеме мочи большое количество уратов. Возможно также, что инфаркты связаны с повышенным основным обменом в начале внеутробной жизни. При назначении жидкости и выделении больших количеств мочи инфаркты исчезают.
Транзиторное кровообращение. Кровоток в легких после заполнения их воздухом становится в 5 раз больше, так как значительно уменьшается сопротивление в легочных сосудах. Систолическое давление в легочной артерии до рождения выше, чем в аорте. В течение 1-го часа жизни они выравниваются. Через 2 ч после рождения давление в легочной артерии уже ниже аортального. Максимум его снижения приходится на 2—4-й день. К 4—6 нед оно достигает величин, характерных для взрослых.
Артериальный проток закрывается функционально через 15—20 мин после рождения, анатомически — в течение первых 2—8 нед жизни. При функциональном закрытии возможен сброс крови слева направо и наоборот или в обоих направлениях. Этим можно объяснить цианоз нижних конечностей у части здоровых новорожденных.
Овальное окно закрывается функционально сразу после рождения, анатомическая облитерация наступает через несколько месяцев и даже лет. У 20 % взрослых оно остается открытым.
Стенки пупочных артерий после рождения быстро сокращаются, и через 45 с артерии считаются функционально закрытыми.
Венозный проток закрывается на 2—3-й неделе, поэтому в первые дни жизни возможно попадание части крови из кишечника в нижнюю полую вену, минуя печень.
Полицитемию диагностируют тогда, когда содержание гемоглобина 220 г/л и выше, гематокрит 0,56 % и выше. Она может проявляться вялостью, плохим аппетитом, цианозом, респираторными расстройствами, сердечной недостаточностью.
Увеличение границ сердца характерно для первых минут после рождения. В последующие 4—5 дней они несколько уменьшаются.