Абсцессы и флегмоны головы. Основные принципы оперативных вмешательств.

АБСЦЕССОМ называется ограниченное гнойное расплавление клетчатки. ФЛЕГМОНА представляет собой разлитое гнойное воспаление клетчатки. Распространение флегмоны ограничивается фасциями, образующими данное клетчаточное пространство (клетчаточную щель). Дальнейшее распространение флегмоны происходит по путям, соединяющим одно клетчаточное пространство с другим.

На лице чаще всего возникают ОДОНТОГЕННЫЕ ФЛЕГМОНЫ, которые первоначально локализуются в жевательном клетчаточном пространстве, в клетчатке области клыковой ямки или в клетчатке дна полости рта. АДЕНОФЛЕГМОНЫ (осложнения гнойных лимфаденитов) чаще всего возникают у детей 3-10 лет. Они могут локализоваться в заглоточном клетчаточном пространстве (заглоточный абсцесс) или в переднем отделе бокового окологлоточного клетчаточного пространства как осложнение ангин или хронических тонзиллитов. Реже они возникают в задиафрагмальном клетчаточном пространстве при инфицированных ранах или воспалительных процессах мозгового и лицевого отделов головы, откуда инфекция распространяется по лимфатическим сосудам в находящиеся здесь регионарные лимфатические узлы. Первичные флегмоны височной области и жирового тела щеки (Биша) могут возникать как осложнение травматических повреждений. Воспалительный процесс может переходить на клетчатку этих областей также из соседних клетчаточных пространств.

Первичные флегмоны и абсцессы шеи обычно являются осложнением гнойных лимфаденитов, однако нередко они имеют одонтогенное происхождение и локализуются в клетчаточных пространствах шеи вследствие распространения воспалительных процессов лица на область шеи. Эти флегмоны чаще всего распространяются в поднижнечелюстное клетчаточное пространство, а по клетчатке основного сосудисто-нервного пучка медиального треугольника шеи или по околоорганной клетчатке могут доходить до клетчатки средостения, воспаление которого называется МЕДИАСТИНИТОМ (Avenzor).

Целью оперативного вмешательства при абсцессах и флегмонах является вскрытие клетчаточного пространства, в котором локализуется гнойный процесс, удаление гноя и некротизированных тканей и достаточно широкое дренирование гнойной полости. При распространении воспалительного процесса в соседние или отдаленные клетчаточные пространства все они должны быть также вскрыты и дренированы. При этом большое внимание уделяется профилактике проникновения крови и гноя в дыхательные пути. На лице разрезы надо производить по строгим показаниям, когда операция со стороны полости рта не обеспечивает полностью адекватного дренирования клетчаточного пространства или невозможна из-за сопутствующего тризма мышц. При этом необходимо учитывать топографию ветвей лицевого нерва, протока околоушной железы, других нервов и сосудов, повреждение которых недопустимо, а также расположение линий Лангера - с учетом косметических требований разрезы следует проводить по возможности параллельно им.

Клетчаточные пространства, абсцессы и флегмоны мозгового отдела головы

Мягкие ткани свода черепа имеют различное строение в лобно-теменно-затылочной, височной области и области сосцевидного отростка.

КЛЕТЧАТКА ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ (regio frontoparietooccipitalis) (рис. III). Подкожная клетчатка (рис. III - 2) области имеет ячеистое строение. Она пронизана большим количеством фиброзных перемычек (производные поверхностной фасции), прочно соединяющих дерму с сухожильным шлемом, вследствие чего жировая ткань как бы втиснута в эти ячейки (строение по типу пчелиных сот). Указанные перемычки представляют собой производное поверхностной фасции (дериват). Она образует футляры для лобной и затылочной мышц и сливается с апоневротическим шлемом. Собственная фасция области имеет характер очень прочного апоневроза, покрывающего голову в виде сухожильного шлема (galea aponeurotica) (рис. III - 3). У боковых границ области по верхней височной линии теменных костей сухожильный шлем, постепенно истончаясь, прикрепляется к надкостнице. Прикрепление сухожильного шлема к кости ограничивает возможность распространения воспалительных процессов и гематом на соседние области.

Артерии и вены, находящиеся в данном слое (рис. III - 20), прочно связаны с фиброзными перемычками и сухожильным шлемом, что препятствует их спадению (сосуды зияют при разрезе) и приводит к обильному кровотечению при повреждении. Кожа, подкожная клетчатка и сухожильный шлем представляют собой целостное анатомическое образование, называемое скальпом. Именно поэтому первичная хирургическая обработка (ПХО) ран данной области выполняется по типу некроэктомий, так как кожа относительно нижележащих слоев смещается плохо, края раны сопоставляются под значительным натяжением.

Рисунок III. Слои лобно-теменно-затылочной области на фронтальном разрезе (схема по С.Н. Делицину, с изменениями).

1 – кожа, 2 - подкожная клетчатка, 3 – сухожильный шлем, 4 – соединительнотканные перемычки, 5 – подапоневротическая клетчатка, 6 – надкостница, 7 - поднадкостничная клетчатка, 8 – наружная пластинка теменной кости, 9 – губчатое вещество, 10 – внутренняя (стекловидная) пластинка теменной кости, 11 – пахионовы грануляции, 12 – твердая мозговая оболочка, 13 – паутинная оболочка, 14 – мягкая мозговая оболочка, 15 – серп мозга, 16 – верхний венозный сагиттальный синус, 17 – мозговые вены, 18 – венозный выпускник, 19 – диплоэтическая вена, 20 – подкожные сосуды.

Между сухожильным шлемом и надкостницей костей черепа расположен второй слой клетчатки – подапоневротическая клетчатка (рис. III - 5), которая отличается рыхлостью, благодаря чему возможно смещение, а при повреждении – отслойка скальпа от надкостницы в виде зияющей раны (скальпированные раны). Протяженность этого слоя клетчатки ограничена местами прикрепления сухожильного шлема к костям, толщина - 2-3 мм. Третий слой клетчатки расположен между надкостницей и костями черепа – поднадкостничная клетчатка, толщиной 0,5–1 мм (рис. III - 7).

ФЛЕГМОНЫ ЛОБНО-ТЕМЕННО-ЗАТЫЛОЧНОЙ ОБЛАСТИ чаще всего бывают вторичными, как осложнение травм. Они могут локализоваться в подкожной, подапоневротической или поднадкостничной клетчатке.

Благодаря наличию многочисленных фиброзных перемычек, подкожные гематомы и возникающие гнойные процессы в пределах подкожной клетчатки имеют тенденцию к ограничению (в виде шишек).

Гематомы и гнойные процессы в подапоневротической клетчатке имеют широкое, плоскостное распространение без резких границ в пределах всей лобно-теменно-затылочной области.

У взрослых лиц, благодаря сращениям надкостницы с костью по линиям костных швов, слой поднадкостничной клетчатки разделен на отделы, соответсвующие теменной, лобной и затылочным костям, в пределах которых и локализуются гематомы и гнойно-воспалительные процессы. Однако они представляют собой большую опасность вследствие нарушения кровоснабжения соответствующей кости и могут привести к ее некрозу.

В запущенных случаях возможно развитие разлитой флегмоны, захватывающей все три слоя клетчатки данной области.

ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ. В переднем отделе лобно-теменно-затылочной области, ввиду более рыхлого строения сухожильного шлема и менее прочного прикрепления его к кости, возможны прорывы гнойных процессов и гематом в область глазницы. Все три клетчаточных пространства лобно-теменно-затылочной области сообщаются между собой по клетчатке, окружающей эмиссарии, связывающие вены мягких покровов черепа с внутричерепными венозными синусами.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ. Учитывая радиальное расположение сосудов и нервов, разрезы кожи и подкожной клетчатки делают параллельно им над местом наибольшей флюктуации. Гной эвакуируют, полость дренируют. В лобной области допустимо рассечение кожи и подкожной клетчатки горизонтальным разрезом по ходу линий Лангера.

ТРЕПАНАЦИОННЫЙ ТРЕУГОЛЬНИК ШИПО (рис. IV, А, Б). По направлению книзу и кпереди сосцевидной области поверхностная фасция приобретает характер множественных соединительнотканных пластинок, которые трудно отделить от собственной фасции мышц. Надкостница прочно сращена с костью вследствие прикрепления мышц.

В передне-верхнем участке сосцевидной области имеется гладкая площадка треугольной формы – трепанационный треугольник Шипо (Chipault) (рис. IV, А). Его границы: спереди – задний край наружного слухового прохода с находящейся на нем надпроходной остью Генле (spina supra meatum), сзади – сосцевидный гребень (crista mastoidea), сверху – горизонтальная линия, являющаяся продолжением кзади скулового отростка височной кости. В пределах трепанационного треугольника надкостница связана с костью довольно рыхло. В толще сосцевидной части височной кости находятся костные полости – сосцевидные ячейки (cellulae mastoideae) (рис. IV - 7), содержащие воздух и выстланные слизистой оболочкой, которая переходит на эти костные клетки из полости среднего уха (барабанной полости, cavum tympani) (рис. IV - 11). Барабанная пещера (antrum mastoideum) сообщается посредством aditus ad antrum с верхним этажом барабанной полости – надбарабанным карманом, recessus epitympanicus, в котором заложены слуховые косточки (молоточек, наковальня, стремечко). От внутреннего основания черепа барабанная полость отделена костной пластинкой – tegmen tympani. Antrum mastoideum

Рисунок IV. А. Трепанационный треугольник и проекция анатомических образований области сосцевидного отростка (по П.А. Куприянову).

Б. Стенки барабанной полости слева (по А. Рауберу).

1 - щель лицевого нерва, 2 – выступ лицевого канала, 3 - крыша барабанной полости, 4 - выступ латерального полукружного канала, 5 - крыша сосцевидной пещеры, 6 - сосцевидная пещера, 7 - сосцевидные ячейки, 8 - сосцевидный отросток, 9 - пирамидальное возвышение, 10 - шиловидный отросток, 11 - барабанная полость, 12 – мыс, 13 - полуканал слуховой трубы (костный отдел), 14 - сонный канал (канал сонной артерии), 15 -верхушка пирамиды, 16 – вход в пещеру (aditus ad antrum), обозначен пунктиром.

проецируется ближе к верхней границе трепанационного треугольника и находится на глубине 1,5-2 см от поверхности кости. Височная линия соответствует обычно дну средней черепной ямки.

Процесс образования воздухоносных полостей происходит путем замещения костномозговой ткани врастающим эпителием. По мере роста кости количество воздухоносных клеток увеличивается. На процесс пневматизации сосцевидного отростка оказывают влияние как генетические и конституциональные факторы, так и связанная с ними органотканевая реактивность. По степени развития воздухоносных полостей сосцевидного отростка следует различать следующие типы его строения.