1.5. Радионуклидные методы.

Перфузионная сцинтиграфия сердца, выполняемая с помощью ОФЭКТ и ПЭТ, применяются для оценки жизнеспособности миокарда, причём эти методы являются более чувствительные, чем перфузионная МРТ. В качестве РФП применяются ^99мТс-тетрафосмин, ¹²³I, ¹¹С-жирные кислоты (ЖК), ¹¹С-ацетат, ¹⁸F-дезоксиглюкоза. Выбор ЖК и дезоксиглюкозы объясняется тем, что основным энергетическим субстратом миокарда являются жирные кислоты и глюкоза, поэтому их недостаток, обусловленный коронаросклерозом, сразу сказывается на жизнеспособности миокарда, а значит на его сократительной способности. В частности, ПЭТ с ¹⁸F-дезоксиглюкозой используется для определния жизнеспособности миокарда: отсутсвие перфузии и метаболизма в области ишемии миокарда свидетельствует о его нежизнеспособности, накопление же РФП в зоне аперфузии говорит о наличии в зоне ишемии функционально активных кардиомиоцитов, которые находится в состоянии гибернации (засыпания), и которые после после полного восстановления кровотока будут полноценно функционировать. Таким образом, данные ОФЭКТ или ПЭТ позволяют распознать инфаркт миокарда в первые часы после его развития, а в дальнейшем выбрать правильную тактику хирургического лечения ИБС.

Сцинтиграфия зоны инфаркта миокарда основана на использовании РФП, накапливающегося в поврежденном участке миокарда («позитивная сцинтиграфия»). Для этого используют внутривенное введение препарата ^99мТс-пирофосфат, который обладает тропностью к некротизированной ткани, и накапливается в зоне инфаркта к концу 9-10 часа после введения. Метод обладает большой чувствительность и специфичностью (в 95% при трансмуральных и в 75% при субэндокардиальных инфарктах). Поскольку препарат одновременно может накапливаться в костных образованиях грудной клетки (грудина, ребра, позвоночник), визуальная оценка сцинтиграмм сердца не всегда проста.

2. Рентгеноанатомия сердца в прямой проекции.

Сердце в прямой проекции имеет тень косо расположенного овала (рис. 30). Выделяют обычное, косое положение оси сердца, когда ось сердца (она проводится от верхушки сердца – место пересечения левого контура сердечной тени с левым куполом диафрагмы, до правого атриовазального угла – выемка на правом контуре сердца между двумя дугами) образует с горизонтальной линией, проведенной через верхушку сердца, угол 40-45. В этом случае правый атрио-вазальный угол занимает середину правого контура сердечной тени. При вертикальном положении сердца угол оси сердца с горизонталью уже больше 45, так как правый атрио-вазальный угол смещается вверх (нижняя дуга правого контура становится длиннее верхней). При горизонтальном положении сердца угол между осью сердца и горизонталью менее 40, та как правый атрио-вазальный угол смещается вниз (длиннее становится верхняя дуга правого контура тени сердца).

Кроме определения положения оси сердца необходимо выяснить его положение по отношению к срединной линии тела, то есть исключить смещение сердца вправо (декстрокардия) или влево (левокардия.). При косом положении оси сердца соотношение правого поперечника сердца (линия от срединной линии тела до правого контура сердца на уровне нижней дуги) к левому (линия от срединной линии тела до левого контура на уровне нижней левой дуги) равно 1:2. При вертикальном положении сердца это соотношение составляет 1:1,5, а при горизонтальном – 1:3.

Правый контур сердечной тени образован двумя дугами: верхняя (первая) дуга образована верхней полой веной у детей и восходящей аортой у взрослых, нижняя (вторая) дуга образована правым предсердием. Правая граница сердца на уровне дуги правого предсердия должна выбухать от правого края позвоночника на 1,5-2 см, и степень выбухания правого предсердия в норме всегда больше восходящей аорты.

Левый контур сердечной тени образован четырьмя дугами. Первая дуга образована дугой аорты, и в норме она выбухает от левого края позвоночника на 1-1,5 см. Вторая дуга образована легочной артерией, и в норме она всегда западает. Третья дуга образована левым предсердием, четвертая – левым желудочком. Они не дифференцируются между собой, то есть после западения контура сердца на уровне легочной артерии (а это западение называется левым атриовазальным углом или талией сердца) идет одна большая дуга до самой диафрагмы, верхний отрезок которой длиной 2 – 3 см образован левым предсердием.

Левая граница сердца определяется по степени выбухания четвертой дуги, то есть дуги левого желудочка, и в норме эта дуга обычно соответствует левой срединно-ключичной линии. Для точного определения размеров сердца определяют кардиоторакальный индекс (КТИ), который в норме не превышает 50%. Он определяется следующим образом: правый поперечник сердца (расстояние от срединной линии до наиболее выступающей точки правой нижней дуги) суммируется с левым поперечником сердца (расстояние от срединной линии до наиболее выступающей точки левой нижней дуги), полученный результат делят на ½ поперечника грудной клетки (горизонталь, проведенная на уровне правого купола диафрагмы s. переднего отрезка 6-го ребра до внутреннего контура боковоых стенок грудной клетки) и умножают на 100.

Индекс Мура определяет состояние легочной артерии. Поперечник легочной артреии – прямая от середины позвоночника до наиболее выступающей точки 2-й дуги левого контура сердца делится на ½ поперечника грудной клетки (определяется также, как и при определении КТИ) и умножается на 100. В норме индекс Мура не превышает 30%.

Далее оценивается величина кардио-диафрагмальных углов: правый должен быть прямым или острым, левый – тупым.

1

1

2

3

2

4

а б в

Рис. 30. Рентгеноанатомия сердца в прямой проекции. а – определение положения оси сердца; б – дуги, образующие контур сердечной тени; в – определение кардио-торакального индекса (КТИ) и индекса Мура.

Подробное описание сердечной тени на рентгенограмме грудной клетки идёт в следующей последовательности:

а) положение сердца в грудной клетке,

б) положение оси сердца,

в) форма сердечной тени,

г) состояние правой и левой границ сердца,

д) состояние кардио-диафрагмальных углов,

е) состояние аорты.