История развития неврологии, ее роль и место в современной медицине

Неврология (от греч. neuron - нерв, logos - наука) наука о нервной системе человека в норме и при патологии. Она изучает анатомию, гистологию, физиологию, биохимию нервной систе­мы, а также патологические процессы в человеческом организме, которые приводят к нарушениям обмена веществ нервной систе­мы и изменениям гематоэнцефалического барьера. Невропатоло­гия - это раздел неврологии, который изучает болезни нервной системы человека. Она включает общую часть (пропедевтику) и специальную. Пропедевтика предполагает знания проводящих путей, анатомо-физиологических особенностей нервной систе­мы, симптомов и синдромов поражения ее на разных уровнях; специальная часть посвящена изучению отдельных болезней нервной системы, их этиологии, патогенеза, клиники, диагности­ки, разработке методов профилактики и лечения.

Термин "неврология" впервые использовал известный анг­лийский анатом и врач Томас Виллис (1621-1675) в середи­не XVII в., известный своими работами в области анатомии и физиологии головного мозга и его сосудов. Именно он впервые описал систему анастомозов на базисной поверхности головного мозга, которая теперь известна как «артериальный круг велико­го мозга, или круг Виллизия».

Неврология является составной частью нейронауки. Выделе­ние ее в отдельную клиническую дисциплину в средине XIX в. не было формальным. Этому предшествовали значительные достижения и открытия в области других составляющих нейро­науки нейроанатомии, нейрогистологии, нейрофизиологии. В 1861 г. французский анатом П. Брока установил, что поражение задней трети нижней лобной извилины левого полушария мозга приводит к расстройству речи - моторной афазии. Позже эту об­ласть стали называть центром (зоной) Брока в 1874 г. немецкий исследователь К. Вернике описал другой тип афазии сенсор­ную афазию, которая возникала вследствие поражения области коры в задней трети верхней височной извилины левого полушария голов­ного мозга. Эту область теперь называют центром (зоной) Вернике. В по­следующем было установлено, что центры Вернике и Брока соединяются группой нервных волокон - дугоподобным пучком.

Большое значение для клинической неврологии имело открытие А. Фритчем и Е. Гитцигом областей коры, раздражение которых в экспери­менте на животных вызывало двигательный эффект, т. е. было подтвержде­но, что в коре большого мозга локализуются двигательные центры. Боль­шой интерес вызвали сообщения Г. Мунка, В.М. Бехтерева о том, что в коре головного мозга существуют не только двигательные центры, но и области, связанные со зрением, обонянием, вкусом, общей чувствительностью кожи.

Следующий шаг был сделан в 1874 г., когда В.А. Бец открыл в двигатель­ной зоне коры обезьяны и человека особые группы гигантских пирамидных нейронов, отростки которых образуют проводящие пути между этой обла­стью коры и спинным мозгом (пирамидный путь). В настоящее время эти гигантские клетки называют клетками Беца.

Официальное выделение неврологии из терапии в самостоятельную клиническую дисциплину было проведено в 1860 г. французским невроло­гом, профессором парижского университета Жаном Мартеном Шарко. Он организовал первую в мире клинику и кафедру нервных болезней. Его ра­боты имели важную роль в развитии клинической неврологии. В частности, он описал такие заболевания, как рассеянный склероз, боковой амиотрофический склероз, истерию.

В 1869 г. в Московском университете была основана самостоятельная клиника и кафедра нервных болезней под руководством В.Я. Кожевникова. Им описаны воспалительные изменения клеток передних рогов у больных полиомиелитом, вариант эпилепсии с постоянными судорогами, которая по­лучила название кожевниковской. В.Я. Кожевников создал большую школу русских неврологов и психиатров: С.С. Корсаков, В.А. Муратов, Г.И. Россолимо, В.К. Рот, Л.О. Даркшевич и др.

В Петербурге неврологическую клинику в 1881 г. организовал И.П. Мержеевский, в дальнейшем ее возглавлял и В.М. Бехтерев, его ученик М.И. Аствацатуров.

Украинская школа неврологов тесно связана с развитием неврологии в ведущих университетских центрах Киева, Харькова, Одессы. Особенно большое значение имели работы профессора анатомии и гистологии Киев­ского университета В.А. Беца.

Новым этапом развития клинической неврологии была организация в 1884 г. на медицинском факультете Киевского университета объединенной кафедры нервных и душевных болезней, которую возглавил И.А. Сикорский. В 1903 г. кафедра была разделена на две самостоятельные кафедры нервных болезней и психиатрии. Кафедру неврологии возглавил М.Н. Лапинский - основатель Киевской школы неврологов. Значительный вклад в развитие отечественной неврологии внесли известные ученые - предста­вители киевской школы Б.Н. Маньковский, Д.И. Панченко, Н.Б. Маньковский, А.Р. Винницкий.

В Харькове основателем кафедры неврологии в 1884 г. был П.И. Ко­валевский, после него кафедру возглавляли С.Н. Давиденков, О.М. Гринштейн, Г.Д. Лещенко, Е.Г. Дубенко.

Третья в Украине кафедра нервных и душевных болезней была органи­зована в Новороссийском университете в Одессе в 1905 г. Первым ее заведу­ющим был М.Н. Попов. После него кафедру возглавил известный невролог Г.И. Маркелов, научные работы которого посвящены изучению автономной (вегетативной) нервной системы; в дальнейшем эстафету заведования ка­федры приняли профессора Б.И. Шарапов, Г.Г. Соколянский, Ю.Л. Курако.

В 1905 г. была организована также кафедра неврологии на медицинском факультете Львовского университета. В разные годы кафедру возглавля­ли профессора Г. Гальбан, Д.И. Панченко, Н.В. Миртовский, Д.И. Пронив, П.Г. Скочий.

Много научных исследований базируется именно на неврологии. Поэто­му неврология в структуре медицины занимала и занимает одно из ведущих мест. Ведь нервная система "отвечает" за большинство (если не за все) чело­веческих болезней и за выздоровление.

Нынешнее поколение неврологов Украины достойно несет эстафету своих предшественников. Разработкой актуальных вопросов клинической неврологии в Украине занимаются 25 кафедр нервных болезней высших медицинских учебных заведений и академий последипломного образова­ния, сотрудники Института неврологии, психиатрии, наркологии АМН Украины. Научные исследования отечественных неврологов посвящены дальнейшему изучению таких важных проблем клинической неврологии, как сосудистые и демиелинизирующие заболевания нервной системы, за­болевания периферической нервной системы, инфекционно-аллергические заболевания, а также разработке системы активного лечения больных с этой и другой патологией.

Современная неврология имеет два основных направления развития: дифференциация неврологической науки, что обусловило организацию цен­тров (цереброваскулярной патологии, рассеянного склероза, эпилепсии и т. п.); интеграция неврологии с другими клиническими и теоретическими науками (кардионеврология, соматоневрология, вертеброневрология и т.п.). Таким образом, неврология в настоящее время, с одной стороны, характе­ризуется узкой специализацией, что способствует углубленному изучению отдельных неврологических заболеваний, а с другой - тесной связью с раз­ными клиническими дисциплинами.

В последнее время сформировалось новое научное направление нейроэтика, которая предполагает обеспечение защиты от какой-либо опас­ности, обусловленной ненадлежащим внедрением достижений научного прогресса, и без нее теперь нельзя представить себе дальнейшего развития медицинской науки и практики. Нейроэтика стоит на страже использования достижений медицины и биологии.

Заболевания нервной системы занимают одно из ведущих мест в струк­туре заболеваемости населения. Поэтому особого внимания заслуживает активное участие неврологов в предоставлении специализированной меди­цинской помощи больным. Ныне в лечебных учреждениях Украины работа­ет 5852 врача-невролога.

Органы здравоохранения проводят плодотворную работу относительно развития сети неврологических отделений, дневных стационаров, оснаще­ния их современной лечебно-диагностической аппаратурой и оборудовани­ем. В систему неврологической помощи входят также неврологические отде­ления поликлиник, неврологические бригады скорой медицинской помощи, профильные санатории. Оправдала себя организация неврологических цен­тров для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения, рас­сеянным склерозом, паркинсонизмом, детским церебральным параличом, эпилепсией и т.п. Внедряется система поэтапного лечения больных, которая включает поликлинику, неврологическое отделение, санаторное лечение.

Знания анатомо-физиологических особенностей  нервной системы, принципов ее деятельности и организации, изучения болезней нервной си­стемы очень важны и необходимы врачу общей практики. В большинстве случаев в сельской местности медицинская помощь больным осуществля­ется фельдшером или медицинской сестрой. Именно они, как и участковый терапевт, должны знать и придерживаться современных подходов к веде­нию больных с неотложными состояниями: острым мозговым инсультом, черепно-мозговой травмой, нейроинфекционными заболеваниями и т. п. В частности, больные с острым мозговым инсультом подлежат немедленной госпитализации в неврологический стационар или нейрососудистый центр. Важным звеном работы невролога является проведение просветительской работы среди населения о факторах риска для здоровья и жизни, профилак­тике болезней нервной системы.

Анатомия нервной системы

Нервную систему делят на центральную и периферическую. Центральную нервную систему составляют головной мозг и спинной мозг. Нервные структуры, находящиеся вне централь­ной нервной системы, относятся к периферической нервной системе. Периферическую нервную систему образуют преиму­щественно отростки нервных клеток, формирующие корешки, сплетения, периферические нервы, а также скопления тел ней­ронов в периферических нервных узлах (ганглиях). Кроме того, нервную систему делят на соматическую, обеспечивающую вос­приятие окружающего мира, двигательные функции организма, и автономную (вегетативную) систему, которая иннервирует внутренние органы, железы, сосуды и другие ткани организма и поддерживает постоянство внутренней среды.

Головной мозг

Головной мозг (encephalon) находится в полости мозго­вого черепа. Различают пять его отделов - конечный мозг (telencephalon), промежуточный (diencephalon), средний (mesencephalon), задний (metencephalon) и продолговатый мозг (myelencephalon; рис.1). Топографически головной мозг разде­ляют на большой мозг (cerebrum), мозжечок (cerebellum) и ствол головного мозга (truncus encephalicus).

Конечный мозг состоит из двух полушарий (hemispherium cerebralis dextrum et sinistrum), разделенных между собой глу­бокой продольной щелью (fissura longitudinalis cerebralis), в ко­торой располагается большой серповидный отросток твердой мозговой оболочки. В состав каждого полушария входят: плащ (pallium) кора головного мозга и белое вещество полушарий; базальные ядра (pars basalis telencephali), - расположенные в центре полушарий, и обонятельный мозг (rhinencephalon) фи­логенетически наиболее старая часть мозга. Другие отделы моз­га от зрительных бугров к продолговатому мозгу включительно образуют мозговой ствол. В мозговом стволе различают проме­жуточный мозг, куда входят таламус, эпиталамус, метаталамус; гипоталамус; средний мозг, состоящий из ножек мозга и пластинки четверохолмия; задний мозг, представленный мостом и мозжечком, и продолговатый мозг (см. рис. 1). Задний и продолговатый мозг объединяют под названием ромбовидного мозга. Однако обычно в клинической практике к стволу мозга относят лишь средний мозг, мост и продолговатый мозг, т. е. те структуры, в которых ло­кализуются ядра черепных нервов. Головной мозг состоит из серого и бело­го вещества. Серое вещество - это тела нервных клеток, белое - скопление нервных волокон.

Отделы головного мозга:

1 - ножка мозга; 2 - пластинка крыши среднего мозга; 3 - мост; 4 - мозжечок; 5 - продолговатый мозг.

Полушария головного мозга соединены между собой спайками, наи­большей из которых является мозолистое тело (corpus callosum). На каж­дом полушарии различают три поверхности: верхнебоковую, внутреннюю (медиальную) и нижнюю, и три полюса - лобный, затылочный и височный. Все поверхности полушарий покрыты слоем серого вещества, представля­ющего собой преимущественно тела нервных клеток - это кора большого мозга (cortex). Кора мозга исчерчена большим количеством борозд (sulci), между которыми находятся извилины (gyri). Самые глубокие борозды де­лят каждое полушарие на доли - лобную, височную, теменную, затылочную, островковую и лимбическую (lobi frontalis, temporalis, perietalis, occipitalis, insularis et limbicus).

На выпуклой верхнебоковой поверхности каждого полушария нахо­дится самая глубокая и наибольшая борозда этой поверхности - боковая, или сильвиева (sulcus lateralis). Дно этой борозды широкое и образует осо­бенную долю полушария головного мозга - островковую, или островок (insula). Она прикрыта частями лобной, теменной и височной долей, ко­торые образуют покрышку (operculum). Боковая борозда отграничивает сверху височную долю, отделяя ее впереди от лобной, сзади от теменной. Вторая большая борозда на верхнебоковой поверхности полушария - цен­тральная, или роландова (sulcus centralis). Она проходит вниз и вперед, немного не доходя к боковой борозде и отграничивает лобную долю от те­менной. Эта борозда заходит и на внутреннюю поверхность полушария.

Верхнебоковая поверхность головного мозга:

А - лобная доля; Б - теменная доля; В - височная доля; Г - затылочная доля;

1 - прецентральная извилина; 2 - центральная борозда; 3 - боковая борозда; 4  - нижняя височная извилина; 5  - средняя височная извилина; 6  - верхняя височная извилина; 7  - постцентральная извилина; 8  - нижняя лобная извилина; 9  - средняя лобная извилина; 10 - верхняя лобная извилина

Впереди центральной борозды в лобной доле находится прецентральная извилина (gyrus precentralis). От пятого слоя коры этой извилины берет начало двигательный путь, соединяющий этот участок коры с сегментар­ными аппаратами спинного мозга и мозгового ствола и обеспечивающий выполнение произвольных движений. Позади от центральной борозды параллельно предыдущей извилине, но уже в теменной доле, находится постцентральная извилина (gyrus postcentralis) - проекционная зона об­щих видов чувствительности. Теменную долю от затылочной разделяют две борозды, проходящие по внутренней поверхности: сверху - теменно-затылочная (sulcus parietooccipitalis), внизу - поперечная затылочная бо­розда (sulcus occipitalis transversus). Каждая доля полушария имеет груп­пы извилин, которые называют дольками.

На верхнебоковой поверхности лобной доли расположены три лобные извилины - верхняя, средняя и нижняя (gyri frontales superior, medius et inferior), идущие в направлении спереди назад и разделенные между собой верхней и нижней лобными бороздами (sulci frontales superior et inferior). В теменной доле позади от постцентральной извилины находятся верхняя и нижняя теменные дольки (lobuli parietales superior et inferior). Здесь рас­положены надкраевая извилина (gyrus supramarginalis), окружающая задний отдел боковой борозды, и угловая извилина (gyrus angularis), прилегающая к верхней височной извилине. При левосторонних поражениях этих участков возникают соответственно расстройства сложных целенаправленных дви­жений и чтения. На верхнебоковой поверхности височной доли находят­ся верхняя, средняя и нижняя височные извилины (gyri temporales superior, medius et inferior), разделенные верхней и нижней височными бороздами (sulci parietales superior et inferior). В области верхней височной извилины находится корковый отдел слухового анализатора.

Нижняя поверхность головного мозга. Топография черепных нервов:

1 - обонятельная луковица; 2 - обонятельный тракт; 3 - обонятельный треугольник; 4 - переднее продырявленное вещество; 5 - зрительный нерв; б - зрительный путь; 7 - глазодвигательный нерв; 8 - блоковый нерв; 9 - тройничный нерв; 10 - отводящий нерв; 11 - лицевой нерв; 12 - промежуточный нерв; 13 - преддверно-улитковый нерв; 14 - языкоглоточный нерв; 15 - блуждающий нерв; 16 - добавочный нерв; 17 - подъязычный нерв; 18 - олива; 19 - пирамида продолговатого мозга; 20 - перекрест пирамид

Нижнюю поверхность полушарий образуют лобные, височные и заты­лочные доли. На нижней поверхности лобной доли находится обонятельная борозда (sulcus olfactorius), в которой располагаются обонятельная луковица (bulbus olfactorius) и обонятельный тракт (tractus olfactorius). Кзади осно­вание мозга формируют височные доли, между которыми находятся обра­зования мозгового ствола. На основании мозга видны корешки всех черепных нервов, выходящие из моз­гового ствола.

Внутренняя (медиальная) поверхность полушария головного мозга

На внутренней по­верхности полушария находится поясная изви­лина (gyrus cinguli), рас­положенная дугообразно над мозолистым телом и отграниченная от него бороздой мозолистого тела (sulcus corporis callosi). Сверху ее отделяет поясная борозда (sulcus cinguli; рис. 4). Задний отдел поясной извилины, огибая мозолистое тело, продол­жается вниз в суженный ее перешеек (isthmus gyri cinguli), переходящий в извилину около морского конька (gyrus parahippocampalis), которая впере­ди утолщается в виде крючка (uncus gyri parahippocampalis). Этот участок извилины является корковым центром обонятельного анализатора. Пояс­ная извилина, ее перешеек, извилина морского конька и расположенная рядом зубчатая извилина, а также крючок входят в состав лимбической доли (lobus limbicus), функционально связанной с регуляцией вегетативно-висцерогормональных функций, с процессами памяти, внимания, получе­ния новых знаний, эмоциональными проявлениями. На границе между лобной и теменной долями расположена парацентральная долька (lobulus paracentral). В задней части внутренней поверхности полушария позади от поясной борозды видны две глубокие борозды теменно-затылочная (sulcus parietooccipitalis), отделяющая теменную долю от затылочной, и в пределах затылочной доли шпорная борозда (sulcus calcarinus). Над шпорной бороздой расположена извилина клин (cuneus), ниже (уже на нижней поверхности полушария) язычная извилина (gyrus lingualis), представляющие собой корковые центры зрительного анализатора. Впере­ди от клина находится предклинье (precuneus) извилина, относящаяся к теменной доле.

В толщине каждого полушария помещается полость бокового желу­дочка, соединяющаяся с помощью межжелудочковых отверстий с третьим желудочком, белое вещество, а также скопление серого вещества, носящее название подкорковых, или базальных, ядер (nuclei basales). Основными из подкорковых ядер являются хвостатое ядро (nucleus caudatus), чечевицебразное ядро (nucleus lentiformis), ограда (claustrum) и миндалевидное тело (corpus amygdaloideum).

Хвостатое ядро имеет гру­шевидную форму и состоит из головки, тела и хвоста.

Чечевицеобразное ядро по форме напоминает клин и располагается сбоку и несколько ниже хвостатого ядра и таламуса, от ко­торых оно отделено внутренней капсулой. Две тонкие мозговые пластинки разделяют чечевицеобразное ядро на три части: наружную (более темную по цвету), называемую скорлупой (putamen), и две другие (более светлые), представляющие собой наружную и внутреннюю части бледного шара (globus pallidus). Хвостатое ядро и скорлупа имеют одинаковую гистологи­ческую структуру, являются производными новой коры конечного мозга и объединяются в неостриатум (neostriatum). Бледный шар - филогенетиче­ски более старое образование и составляет палеостриатум (paleostriatum). Эти структуры контролируют начало двигательных актов, движения, сопро­вождающие эмоции, настроение, поведение, обеспечивают рефлекторно-автоматизированную деятельность. Ограда это узкая пластинка серого вещества, расположенная латеральнее чечевицеобразного ядра. Ее функции окончательно не изучены. Известна ее роль в ориентировочной, пищевой, оборонной, эмоциональной деятельности, в поддержке общего уровня воз­будимости.

Подкорковые ядра и внутренняя капсула:

1 - хвостатое ядро; 2 - чечевицеобразное ядро (2а - скорлупа; 26 - бледный шар); 3 - таламус; 4 - внутренняя капсула (4а - передняя ножка; 46 - колено; 4в - задняя ножка); 5 - лобно-мостовой путь; б - затылочно-мостовой и височно-мостовой пути; 7 - корково-спинномозговой путь; 8  - корково-ядерный путь; 9  - таламо-корковый путь; 10 - центральный слуховой и зрительный пути; 11 - зрительная лучистость

Миндалевидное тело находится в височной доле полушария кпереди от нижнего рога бокового желудочка. Оно занимает промежуточное положе­ние между мозговой корой и базальными ядрами и функционально связано с обеспечением вегетативных и эмоциональных реакций.

Все пространство между корой мозга и базальными ядрами занима­ет белое вещество, состоящее из большого количества нервных волокон, соединяющих кору одной извилины мозга с корой других извилин своего и противоположного полушарий, а также с нижерасположенными обра­зованиями. Различают ассоциативные, комиссуральные и проекционные нервные волокна белого вещества головного мозга. Ассоциативные волокна соединяют кору в пределах одного полушария и обеспечивают возможность выполнения ассоциативных и интегративных функций мозга. Комиссураль­ные (спаечные) - соединяют симметричные участки коры обоих полушарий (большинство их проходит в составе мозолистого тела). Проекционные во­локна связывают кору полушарий головного мозга с нижерасположенными структурами центральной нервной системы, а через них - с периферией. Все проекционные волокна полушария проходят через внутреннюю капсулу. Различают также восходящие (афферентные) волокна и нисходящие (эф­ферентные). Участок белого вещества в наружных частях полушарий носит название полуовального центра (centrum semiovale). Следует также разли­чать лучистый венец (corona radiata), образованный в белом веществе полу­шарий проекционными волокнами, идущими веерообразно, и вступающими во внутреннюю капсулу или покидающими ее.

Внутренняя капсула (capsula interna) - это участок белого вещества головного мозга, находящийся между таламусом и подкорковыми ядрами (чечевицеобразным ядром и головкой хвостатого ядра). Ее образуют тесно расположенные проводящие пути. На горизонтальном срезе внутренняя капсула имеет вид открытого тупого угла (см. рис. 5). В ней различают переднюю ножку, колено и заднюю ножку. Через переднюю ножку вну­тренней капсулы, находящуюся между хвостатым ядром и передней поло­виной чечевицеобразного ядра, проходят корково-мостовые волокна, через колено - двигательные волокна от коры к ядрам черепных нервов. Задняя ножка капсулы расположена между таламусом и задней половиной чечеви­цеобразного ядра. Через нее проходят афферентные и эфферентные волокна сенсомоторного анализатора, а также волокна, соединяющие кору с таламу­сом. В задних отделах задней ножки располагаются слуховой и зрительный проводящие пути.

Обонятельный мозг - самая древняя и самая глубоко расположенная часть конечного мозга. Его образования входят в состав лимбической систе­мы, о строении и функциях которой изложено в разделе 8. К обонятельному мозгу относятся структуры обонятельного анализатора - обонятельная лу­ковица, обонятельный тракт, внутренняя и боковая обонятельные извили­ны, обонятельный треугольник и некоторые другие, а также извилина мор­ского конька, миндалевидное тело, морской конек (hippocampus).

Промежуточный мозг (diencephalon) занимает промежуточное положе­ние между конечным и средним мозгом. Он находится между полушариями головного мозга под мозолистым телом и состоит из таламуса, забугорья, надбугорья и подбугорья. Полостью промежуточного мозга является третий желудочек, который через отверстия Монро сообщается с боковыми желу­дочками, а через водопровод мозга - с четвертым желудочком мозга.

Таламус, или зрительный бугор (thalamus) - это парный бугор, располо­женный по бокам третьего желудочка. Он имеет сложное строение, состоит из нескольких групп ядер и является своеобразным коллектором чувстви­тельных путей, несущих чувствительные импульсы от противоположной ча­сти тела, местом частичной переработки чувствительных сигналов, идущих в кору большого мозга. Отдельную группу составляют ядра подушки таламуса (pulvinar), которые относятся к подкорковому зрительному центру.

Позади таламуса размещен метаталамус, или забугорье (metathalamus). Он образован парными внутренними и боковыми коленчатыми телами, расположенными латеральнее и выше верхних бугорков четверохолмия. Внутреннее коленчатое тело (corpus geniculatum mediale) проводящими пу­тями связано с нижним бугорком четверохолмия и вместе с ним образует подкорковый слуховой центр. Боковое коленчатое тело (corpus geniculatum laterale), имеющее связь с верхним бугорком, входит в состав подкоркового зрительного центра.

К эпиталамусу, или надбугорью (epitalamus), расположенному над тала­мусом, относят эпифиз (шишковидную железу), заднюю мозговую спайку и поводок. Эпиталамус выполняет эндокринную функцию, продуцирует фи­зиологически активные вещества, влияет на обменные процессы и функцию вегетативной нервной системы.

Гипоталамус, или подбугорье (hypothalamus) - филогенетически наибо­лее древняя часть промежуточного мозга, расположенная книзу от таламуса. Гипоталамус состоит из передней части, к которой относятся зрительный перекрест, зрительный тракт, серый бугор, воронка, нейрогипофиз, и зад­ней - парного сосковидного тела и латерально размещенных люисовых тел. Гипоталамическая область содержит многочисленные ядра и пучки нерв­ных клеток, которые ассоциативными связями соединяются между собой и с другими отделами мозга. Это обеспечивает ее участие в интеграции сома­тической, вегетативной и психической деятельности.

К стволу мозга относят средний мозг, мост и продолговатый мозг. От большинства ядер ствола берут начало или заканчиваются в них черепные нервы (рис. 6). Кроме ядер черепных нервов, в стволе мозга находятся и другие крупные анатомические образования: сетчатое образование (рети­кулярная формация), ядра олив, собственные ядра моста, красные ядра, серое вещество верхних бугорков и ядра нижних бугорков четверохолмия. На сагиттальном разрезе ствола мозга различают три этажа. Через нижний этаж, основание (basis) проходят преимущественно нисходящие пути - - дви­гательные корково-спинномозговой и корково-ядерный, а также корково-мостовой. Над основанием ствола находится покрышка (tegmentum), ко­торая содержит все восходящие и часть нисходящих путей, а также серое вещество в виде ядер большинства черепных нервов, клеточных образова­ний экстрапирамидной системы, сетчатого образования. Сетчатое образо­вание - это совокупность нервных клеток и их отростков, имеющих многочисленные связи с выше и ниже расположенными структурами центральной нервной системы.

Она оказывает тонизирующее влияние на передние отделы головного мозга, поддерживает состояние бодрствования, принимает участие в формирова­нии условно-рефлекторных реакций организма. Третий этаж ствола мозга -это крыша (tectum), которая над продолговатым мозгом и мостом представ­лена мозжечком. Крышей среднего мозга является пластинка крыши или пластинка четверохолмия (lamina tecti).

Ствол головного мозга. Схема расположения ядер черепных нервов:

1 - ножка мозга; 2 - пластинка крыши среднего мозга; 3 - мост; 4 - продол­говатый мозг; 5 - парасимпатические ядра глазодвигательного нерва; 6 - соматические двигательные ядра глазодвигательного нерва; 7 - ядро блокового нерва; 8 - ядро среднемозгового пути тройничного нерва; 9 - верхнее чувствительное ядро трой­ничного нерва; 10 - спинномозговое ядро тройничного нерва; 11 - двига­тельное ядро тройничного нерва; 12 - узел тройничного нерва; 13 - ядро отводящего нерва; 14 - ядро лицевого нерва; 15 - ядро одиночного пути (вку­совое); 16 - верхнее слюноотделитель­ное ядро; 17 - нижнее слюноотдели­тельное ядро; 18 - двойное ядро; 19 - парасимпатическое ядро блужда­ющего нерва; 20 - ядро подъязычного нерва; 21 - ядро добавочного нерва.

Средний мозг (mesencephalon) имеет длину около 1 см и состоит из двух ножек мозга (pedunculi cerebri) и пластинки четверохолмия. На основании мозга его ножки в виде двух толстых тяжей выходят из-под верхнего края моста и, разойдясь в стороны, заходят в полушарие мозга. Между височной долей и ножкой мозга выходит корешок IV пары черепных нервов. Между ножками мозга находится межножковая ямка (fossa interpeduncularis), в ко­торой находятся корешки III пары черепных нервов. Через основание средне­го мозга проходят эфферентные пути от полушарий к нижерасположенным структурам центральной нервной системы. Часть корково-ядерных путей заканчивается в ядрах III и IV пар черепных нервов, находящихся в покрыш­ке ножек мозга (tegmentum pedunculi). Впереди от ядер III пары черепных нервов расположены ядро медиального продольного пучка (ядро Даркшеви­ча) и промежуточное ядро (ядро Кахаля). От них начинаются нисходящие волокна медиального продольного пучка (fasciculus longitudinalis medialis seu posterior), принимающего участие в иннервации взора. Наибольшим из ядер покрышки среднего мозга является красное ядро (nucleus ruber), которое мно­гими путями связано с различными структурами центральной нервной систе­мы. Между покрышкой и основанием ножки размещается черное вещество (substania nigra), относящееся к филогенетически старому отделу экстрапи­рамидной системы. Дорсальнее над покрышкой расположена крыша среднего мозга в виде пластинки четверохолмия, на которой находятся два верхних бугорка (colliculi superiores) и два нижних (colliculi inferiores), представляющие соответственно подкорковые центры зрения и слуха. Под крышей располо­жен водопровод мозга, который является полостью среднего мозга и связывает между собой III и IV мозговые желудочки. Под его дном на уровне верхних бугорков пластинки четверохолмия располагаются ядра III пары черепных нервов, на уровне нижних бугорков - ядра IV пары. Каждый бугорок при по­мощи ручки верхнего бугорка (brachium colliculi superioris) и ручки нижнего бугорка (brachium colliculi inferioris) соединен соответственно с наружным и внутренним коленчатыми телами промежуточного мозга. От ядер нижних бугорков к передним рогам спинного мозга и мотонейронам ядер черепных нервов проходят соответственно покрышечно-спинномозговой путь (tractus tectospinalis) и покрышечно-ядерный путь (tractus tectobulbaris), обеспечи­вающие возможность защитных зрительных и слуховых рефлексов.

Мост (pons) снизу ограничен продолговатым мозгом, сверху с помощью верхних мозжечковых ножек соединяется со средним мозгом. Мост разделя­ется на вентральную (basis) и дорсальную (pars dorsalis seu tegmentum pontis) части. В основании моста проходят продольные двигательные корково-спинномозговые и корково-ядерные пути, а также корково-мостовые во­локна, заканчивающиеся в расположенных здесь собственных ядрах моста. Аксоны клеток ядер моста формируют многочисленные волокна, которые проходят поперечно и разделяют продольные двигательные пути на мелкие пучки и, перейдя на противоположную сторону, в составе средних ножек мозжечка направляются к коре мозжечка. В каудальней части покрышки моста расположены ядра VIII, VII и VI пар черепных нервов, в средней ча­сти - в основном ядра V пары. Через дорсальную часть моста, направляясь к таламусу, проходят чувствительные проводники в составе медиальной пет­ли (lemniscus medialis), образованной в результате слияния в пределах моста спинномозговоталамических и бульботаламических путей, проводящих им­пульсы соответственно поверхностных и глубоких видов чувствительности. К медиальной петле присоединяются чувствительные волокна от черепных нервов. Снаружи от медиальной петли расположены волокна слухового пути, называемые боковой петлей {латеральной) lemniscus lateralis), дости­гающей подкорковых слуховых центров. Латеральнее расположен передний спинномозгово-мозжечковый путь (tractus spinocerebcllaris anterior), или путь Говерса, который переходит на противоположную сторону и, пройдя через верхнюю мозжечковую ножку, заканчивается в черве мозжечка. Ме­диальное положение занимает медиальный продольный пучок. В дорсаль­ной части моста находятся клетки и волокна сетчатого образования (рети­кулярной формации). На базальной поверхности мост от продолговатого мозга отделяет поперечная бульбарно-мостовая борозда, из которой выхо­дят корешки VI пары черепных нервов. С обеих сторон этой борозды между мостом, продолговатым мозгом и мозжечком образуется мостомозжечковый угол, из которого выходят корешки VII и VIII пар черепных нервов. Кореш­ки V пары черепных нервов заходят в мост на его боковой поверхности, где он, постепенно суживаясь, переходит в средние ножки мозжечка. На перед­ней (вентральной) поверхности моста посредине находится широкая бороз­да (sulcus basilaris), в которой лежит одноименная артерия.

Мозжечок:

1 - средний мозг; 2 - мост; 3 - средняя ножка мозжечка; 4 - верхняя ножка мозжечка; 5 - нижняя ножка мозжечка; 6 - продолговатый мозг; 7 - кора мозжечка; 8 - ядра моз­жечка; 9 - червь; 10 - полушарие мозжечка; 11 - ядро шатра; 12 - шаровидное ядро; 13 - зубчатое ядро; 14 - пробковидное ядро

Под затылочными долями полушарий в задней черепной ямке распола­гается наибольший отдел ромбовидного мозга - малый мозг, или мозжечок (cerebellum). В мозжечке различают тело мозжечка и клочково-узелковую дольку. Тело мозжечка имеет два полушария (hemispherii cerebelli) и червь (vermis), которые тремя парами мозжечковых ножек (pedunculi cerebellaris) соединяются с другими отделами мозга (рис 7). Червь мозжеч­ка (palaeocerebellum) - филогенетически древнее образование, а полушария мозжечка (neocerebellum) - филогенетически молодые структуры. Средние ножки соединяют мозжечок с мостом, верхние - с красными ядрами в сред­нем мозге, нижние - с продолговатым мозгом. Мозжечок покрыт твердой мозговой оболочкой в виде мозжечкового намета (tentorium cerebelli), кото­рый отделяет его от затылочных долей мозга. Червь и полушария мозжечка глубокими поперечными бороздами разделяются на дольки, наибольшими из которых являются задняя и передняя. Глубокие щели делят мозжечок на дольки, среди которых различают клочок (flocculus) и узелок (nodulus), об­разующие клочково-узелковую долю. Мозжечок состоит из серого и белого вещества. Серое вещество образует кору мозжечка, покрывающую полуша­рия, и парные ядра, находящиеся в глубине. Наибольшие из них - зубчатые ядра (nuclei dentati), расположенные в полушариях мозжечка.

Продолговатый мозг (myelencephalon seu medulla oblongata) имеет дли­ну 2,5-3 см, является продолжением спинного мозга и сохраняет особенно­сти его строения. Он имеет коническую форму, поэтому ранее его называли луковицей (bulbus). На передней (вентральной) поверхности продолговатого мозга находится передняя срединная щель (fissura mediana anterior), являю­щаяся продолжением одноименной щели спинного мозга. По обе стороны от нее располагаются два возвышения - пирамиды (pyramides), образован­ные двигательными корково-спинномозговыми (пирамидными) путями, большая часть которых на границе продолговатого мозга со спинным моз­гом в глубине передней срединной щели осуществляет перекрест (decussatio pyramidum). Кзади с обеих сторон от пирамид находится парная передняя боковая борозда (sulcus lateralis anterior), из которой выходят передние ко­решки CI сегмента спинного мозга и корешки подъязычного нерва, и задняя боковая борозда (sulcus lateralis posterior), из которой выходят корешки блуждающего, языкоглоточного и добавочного нервов. Между пирамидой и передней боковой бороздой находится нижняя олива (oliva inferior). Боль­шую часть задней (дорсальной) поверхности продолговатого мозга образует нижний треугольник дна четвертого желудочка, имеющего форму ромба и называемого ромбовидной ямкой. Верхний треугольник ромбовидной ямки находится в пределах моста. На дорсальной поверхности каудальной части продолговатого мозга находятся два парных бугорка - тонкий и клиновид­ный (tuberculum gracile et cuneatum), в которых заканчиваются одноимен­ные восходящие пучки, проводящие импульсы глубокой чувствительности по задним канатикам спинного мозга.

Дорсально в белом веществе продолговатого мозга проходит задний про­дольный пучок (fasciculus longitudinalis dorsalis), образованный волокнами, соединяющими между собой гипоталамус, верхние бугорки пластинки чет­верохолмия среднего мозга, ядра V, VII, IX, X, XI, XII пар черепных нервов, что обеспечивает связь обонятельных, вкусовых импульсов с рефлекторны­ми актами жевания, глотания, секреции слюны и желудочного сока. Вен-трально к заднему продольному пучку расположен медиальный продольный пучок (fasciculus longitudinalis medialis), соединяющий двигательные ядра III, IV, VI пар черепных нервов между собой и с вестибулярными ядрами VIII пары, ядрами XI пары черепных нервов и с мотонейронами передних рогов верхнешейного отдела спинного мозга. Благодаря таким связям обеспечива­ются сочетанные движения глаз и головы. В продолговатом мозге располо­жены ядра IX, X, XI, XII пар черепных нервов, восходящие и нисходящие пути, ретикулярная формация, центры кровообращения и дыхания.