Глава 3

КЛИНИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА

Начало заболевания. ИЗСД у лиц молодого возраста в большинстве случаев начинается достаточно остро. Больные нередко могут указать время начала заболевания с точностью до недели или нескольких дней. Ведущие симптомы началь­ного периода болезни — жажда, полиурия, похудание, сухость во рту, постепенно нарастающая общая слабость.

Кардинальным признаком диабета является гиперглике-мия, определяющаяся нарушением утилизации глюкозы пери­ферическими тканями, усилением ее образования в печени (глюконеогенез), а также повышенным гликогенолизом. Сахар крови, как известно, подвергается полной ультрафиль­трации в клубочках почек, а затем полностью реабсорбиру-ется в почечных канальцах. Однако способность канальцевого эпителия к обратному всасыванию глюкозы имеет количест­венный предел: так называемый почечный порог для глю­козы составляет у большинства людей 8,9—10 ммоль/л (160—180 мг%), у некоторых он выше (до 11 ммоль/л, или 200 мг%), у некоторых ниже. В последнем случае возникает состояние, именуемое почечным диабетом — глюкозурия при нормогликемии.

Как только гликемия (а следовательно, и содержание глюкозы в провизорной моче) превысит указанный предел, появляется глюкозурия. Повышенная осмолярность первич­ной мочи становится причиной осмотического диуреза, каж­дый грамм выделяющегося с мочой сахара увлекает за собой 12^40 г воды. Возникающая таким образом полиурия ведет к обезвоживанию организма, сгущению крови и, как следствие, к полидипсии. Больные выпивают за сутки 3—5 л, а иногда 8—10 л и более жидкости и столько же теряют с мочой.

Развившаяся внезапно недостаточность инсулина приво­дит к сдвигу белкового обмена в сторону выраженного преобладания катаболических процессов, а также к интен­сивному липолизу. Несмотря на избыток источников энергии (гипергликемия, гиперлипемия, гипераминоацидемия), инсу-линозависимые ткани (прежде всего мышечная и жировая) из-за отсутствия инсулина не в состоянии их утилизировать, в результате развивается энергетическое голодание клеток («голод среди изобилия»), пластические процессы синтеза в них резко снижаются. За первые несколько недель или меся­цев болезни больные худеют на 8—15 кг, а иногда и более. У части из них при этом аппетит не только сохраняется, но и значительно повьпиается, что связывают с активацией центров аппетита в гипоталамусе и коре головного мозга вследствие гиперметаболизма. Интенсивное немотивирован­ное похудание при повышенном аппетите и полидипсии у молодого человека создает картину, почти патогномоничную для дебюта ИЗСД. Тем не менее из-за недостаточно критич­ного отношения больного к своему состоянию и позднего обращения к врачу заболевание нередко распознается (осо­бенно у детей и подростков) только тогда, когда развивается кетоацидоз, диабетическая прекома или кома. От появления первых признаков заболевания до развития кетоацидемиче-ской комы может пройти от 2—4 нед до 2—6 мес.

Иногда клиническая картина ИЗСД бывает не столь яркой, а его течение не столь бурным и драматичным. Жажда и похудание выражены не столь значительно, больных могут больше беспокоить кожный зуд, нарастающая слабость, фурункулез, детей — ночное недержание мочи и т. д.

Для ИНСД, возникающего обычно у людей старше 40 лет, 60—80% которых имеют избыточную массу тела, характерны более спокойное начало и медленное прогресси-рование. Небольшую жажду и полиурию больные не заме­чают или не придают им значения. Эти больные не худеют или худеют незначительно, а иногда, будучи до заболевания тучными, продолжают прибавлять массу тела. Нередко забо­левание диагностируется при случайном обследовании в связи с заполнением санаторно-курортной карты, очередным проф-осмотром и т. п. Ретроспективно анализируя свое состояние, больные указывают, что первые признаки болезни (сухость во рту, повышение потребности в жидкости и т. д.) появились У них несколько месяцев или лет тому назад.

Женщины с нераспознанным диабетом могут годами ле­читься у гинеколога по поводу зуда половых органов, муж­чины—у уролога и сексопатолога по поводу баланита или снижения потенции. Нередко больные диабетом впервые обращаются к дерматологу по поводу кожного зуда, к невропа­тологу в связи с проявлениями диабетической полинейропа-тии, к стоматологу в связи с кариесом и пародонтозом, к хирургу в связи с трофическими изменениями кожи конечно­стей к офтальмологу в связи с транзиторными нарушениями рефракции и т. д. Легкие формы ИНСД часто обнаруживают у лиц, госпитализированных по поводу различных сомати­ческих заболеваний: ИБС, туберкулеза легких, цереброваску-лярной недостаточности, желчнокаменной болезни, деформи­рующего остеоартроза. Даже у пациентов пожилого возраста с диабетической гангреной нижних конечностей нередко, по нашим наблюдениям, диабет диагностируют лишь в пред­операционном периоде. При отсутствии стрессовых ситуаций (острые инфекционные и неинфекционные заболевания, пси­хические и физические травмы и т.д.) больные ИНСД, не леченные годами, не обнаруживают наклонности к кето-

ацидозу.

Стертость клинических проявлений диабета еще раз пока­зывает важность активного, целенаправленного выявления этого заболевания. В то же время пародонтоз, фурункулез, генитальный и кожный зуд могут появляться уже на стадии нарушенной толерантности к глюкозе. У таких больных нуж­но не только исследовать уровень сахара в крови натощак, но и провести глюкозотолерантный тест.

На с. 43 представлена частота отдельных клинических симптомов, выявленных путем опроса 600 больных с дли­тельностью диабета не более 5 лет [Клячко В. Р. и. др., 1974].

Определение типа диабета. Тщательное изучение анамнеза больного (возраст, острота начала и темпы прогрессирования заболевания, наличие или отсутствие похудания, склонность к кетоацидозу) вместе с другими клиническими и лаборатор­ными данными помогает определить тип диабета и выбрать оптимальный лекарственный режим.

На основании представленных на с. 43 клинических данньк в большинстве случаев уже при первом знакомстве с больным врач может с большой достоверностью установить тип диа­бета. Трудности в идентификации типа диабета возникают в следующих ситуациях:

1. У больных моложе 30 лет при стабильном течении диабета и отсутствии кетоацидоза начало заболевания стертое, клинические симптомы выражены недостаточно ярко, больной сохраняет нормальную массу тела, отсутствуют выраженная жажда и полиурия, гликемия натощак и в течение суток не превышает 11,1—13,8 ммоль/л, не отмечается ацето-нурии, реакция на сульфонилмочевинные препараты доста­точно высокая. Складывается впечатление об ИНСД.

Симптомы	Больные,%
Общая слабость	94
Полидипсия	88
Полиурия	85
Похудание	72
Функциональные нарушения нервной системы (головная
боль, повышенная возбудимость, нарушения сна)	48
Никтурия	30
Боль в области сердца	32
Потеря аппетита	28
Полифагия	22
Зуд	19
Боль в конечностях	10
Прибавка массы тела (больные с ожирением)	10
Фурункулез	6
Нарушение рефракции	0,5

Сравнительная клиническая характеристика ИЗСД и ИНСД

Клинические признаки	ИЗСД	ИНСД
Распространенность в популяции больных диабетом	10-20%	80-90%
Возраст к началу заболевания	Чаще до 25 лет	Обычно старше 35 лет
Начало болезни	Острое	Медленное, постепенное
Масса тела	Понижена или нормальна	Повышена, у 80%, больных избы­точная
Клиническая симптоматика	Отчетливо выражена	Стертая, иногда бессимптомная картина
Течение	Лабильное	Стабильное
Склонность к кетоацидозу	Выраженная	Обычно отсутствует
Сосудистые осложнения	Преобладает пора­жение мелких сосудов	Преобладает пора­жение крупных артерии
Чувствительность к препаратам инсулина	Высокая	Низкая
Чувствительность к препаратам сульфонилмочевины	Отсутствует	Высокая
Содержание инсулина в крови	Понижено или не определяется	Нормальное, слегка пониженное или повышенное
Содержание С-пептида в крови	Понижено или не определяется	Нормальное или повышенное

Истинный тип диабета можно определить только в резуль­тате дальнейшего внимательного и иногда достаточно дли­тельного наблюдения за больным. При первом варианте болезни уже в начале в крови снижено содержание инсулина и С-пептида, обнаруживаются комплементфиксирующие антитела к цитоплазматическим компонентам островковых клеток, что свидетельствует о медленной деструкции послед­них персистирующим аутоиммунным инсулитом. В дальней­шем медленно нарастает абсолютная инсулиновая недоста­точность. Параллельно этому на протяжении ближайших 1—7 лет заболевание приобретает характерные черты ИЗСД. Такое же медленное развитие ИЗСД иногда можно наблюдать и у лиц старше 40 лет.

При втором варианте у больного имеется редко встречаю­щийся в молодом возрасте ИНСД с сохранной инсулин-продуцирующей функцией поджелудочной железы. Это так называемый диабет взрослого типа у молодых (диабет ти­па Mason, или MODY-диабет, от англ. maturity-onset type diabetes of the young).

2. У больных старше 30 лет с ожирением иногда диабет протекает лабильно, с эпизодами кетоацидоза, инсулинре-зистентностью и слабым ответом на сульфонилмочевинные препараты. Содержание инсулина и С-пептида в крови сниже­но. Несмотря на возраст больного и избыточную массу тела, такой диабет следует уверенно относить к ИЗСД. При норма­лизации массы тела обычно нормализуется ответ на тера­пию инсулином, течение диабета становится более ста­бильным.

3. Иногда высокая гликемия и ацетонурия у больных старше 40 лет (нередко с избыточной массой тела) впервые выявляются при поступлении в стационар по поводу какого-либо другого заболевания (пневмония, травма, инфекцион­ное заболевание, инсульт, инфаркт миокарда и т. д.). В таком случае необходимо назначить больному инсулинотералию, но не следует делать поспешный вывод о ИЗСД. Эффективное лечение острого заболевания часто приводит к снижению гликемии, устранению кетоацидоза, позволяет перевести больного на пероральную терапию препаратами сульфонил-мочевины.

4. У молодых лиц, остро заболевших ИЗСД, адекватная инсулинотерапия при высокой остаточной секреции остров-кового аппарата поджелудочной железы обеспечивает ремис­сию заболевания с резким уменьшением потребности в экзо­генном инсулине. Это не должно давать повода к пере­смотру начального суждения о типе диабета. После ремиссии, продолжающейся, как правило, не более 1 V-г лет, а у детей нескольких месяцев или даже недель, заболевание вновь обретает все клинические особенности, присущие ИЗСД. Такие больные в период ремиссии нуждаются в постоянном врачебном контроле из-за опасности острого возникновения кетоацидотического состояния под влиянием инфекции, травмы, стресса.

Степени тяжести сахарного диабета. В зависимости от клинических проявлений и необходимого лечения различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы диабета. Как прави­ло, ИЗСД протекает тяжело, что связано с большой недо­статочностью инсулина, лабильностью течения с частыми эпизодами кетоацидоза. ИНСД отличается более легким и стабильным течением.

Легкой считают такую форму заболевания, при которой компенсация углеводного обмена достигается с помощью од­ной диеты, не отмечается выраженных осложнений, трудоспо­собность больного сохранена. Чаще это бывает у больных ИНСД, сочетающимся с ожирением.

При диабете средней тяжести компенсация может быть обеспечена с помощью пероральных сахароснижающих препаратов или инсулина в дозе не более 60 ЕД/сут, нет тяжелых сосудистых и других осложнений, трудоспособность больных умеренно снижена.

Тяжелая форма диабета предполагает осложнения (кетоацидоз, лабильность течения, инсулинорезистентность, аллергия к инсулину, ретинопатия, нефроангиопатия, гангре­на нижних конечностей) или необходимость для компенсации дозы инсулина более 60 ЕД/сут. Трудоспособность, как правило, снижена или утрачена.

Разделение сахарного диабета по степени тяжести, как видим, достаточно условно. Однако в практической работе врача оно может быть ориентиром в оценке заболевания, выборе лечебных и реабилитационных мероприятий и опре­делении прогноза.

Внешний вид больного, состояние кожи, подкожной клет­чатки, слизистых оболочек. Состояние питания при диабете может быть нормальным, сниженным и повышенным. Эти различия, ассоциирующиеся в определенной степени с возрастом больного, получили должную оценку еще в наблю­дениях клиницистов прошлого, выделявших диабет худых, «тощих» (ювенильный диабет) и «диабет взрослых» (диабет тучных). Только сравнительно недавно стало ясно, что эти представления отражают существование двух патогенетичес­ки различных типов диабета — ИЗСД и ИНСД. Однако опре­делить тип диабета только по упитанности больного нельзя:

взрослые (и даже тучные) люди могут заболеть ИЗСД, а моло­дые-ИНСД.

По состоянию кожи и слизистых оболочек можно в извест­ной мере судить о степени декомпенсации диабета. По мере нарастания дегидратации кожа, губы, язык становятся сухими, снижается тургор кожи и мышц.

Поражения кожи, неспецифические по сути, встречаются при диабете чаще, чем у лиц, не страдающих диабетом. Это обусловлено рядом причин как общего (нарушение обмена веществ, снижение иммунитета), так и местного характера (микроангиопатия кожи, высокое содержание глю­козы и особенности ее метаболизма в клетках кожи). Частота и тяжесть этих поражений зависят от того, насколько ком­пенсирован диабет. Кожа больного диабетом чрезвычайно уязвима для бактериальной и грибковой инфекции. Различные варианты пиодермии, панариции, фурункулы, карбункулы, иногда с развитием флегмоны, а то и сепсиса, настолько характерны, что появление у здорового человека наклонности к ним заставляет подозревать у него диабет. Из грибковых поражений чаще наблюдается эпидермофития, образующиеся при ней трещины кожи становятся входными воротами для микробной инфекции.

Следствием гиперлипидемии является диабетический ксантоматоз—образование ксантом на коже ягодиц, голеней, в области коленных и локтевых суставов, а также ксантелазм. Другое проявление патологии жирового обмена — липоидный некробиоз кожи — встречается значительно реже. На передней поверхности голеней появляются плотные узелки, содержа­щие скопления липидов, постепенно уплощающиеся, но со­храняющие четкие циклические очертания. Кожа под ними атрофируется, становится гладкой, блестящей, желто-розо­вой, в ней иногда просматриваются мелкие эктазированные сосуды. Иногда эти образования изъязвляются, нагнаиваются и заживают очень медленно. Ограничению участков липоид-ного некробиоза может способствовать местное введение свиного инсулина при хорошей компенсации диабета.

При тяжелом ИЗСД вследствие паретического расшире­ния капилляров кожи лица наблюдается так называемый диабетический рубеоз — гиперемия щек, подбородка, лба, скуло­вых дуг. В связи с нарушением обмена каротина в коже или с избыточным содержанием в пище каротинсодержащих продуктов, особенно у подростков, появляется ксантоз — своеобразная желтоватая окраска ладоней и подошв.

Тяжелая ангио- и нейропатия, развивающаяся при дли­тельном плохо леченном диабете, приводит к поражению кожи нижних конечностей вплоть до обширных, глубоких трофических язв. Эти язвы, как правило, плохо заживают, легко инфицируются и могут стать источником септических осложнений, особенно у пожилых тучных больных с явления­ми местного лимфостаза, недостаточностью венозного кро­вообращения, правожелудочковой недостаточностью.

Своеобразное поражение в виде распространенной атро­фии жировой клетчатки наблюдается при так называемом липоатрофическом диабете. Клинически этот редко встре­чающийся синдром характеризуется выраженной инсулинре-зистентностью, гепатомегалией, иногда гипертрихозом, арте­риальной гипертензией. Как правило, имеется значительное повышение содержания липидов в крови, чем обычно и объясняют высокую резистентность к инсулину.

Костно-суставная система. Катаболическая направлен­ность обмена у больных с многолетним, плохо компенси­рованным диабетом приводит к нарушению белковой матри­цы скелета, вымыванию из костей кальция и развитию остеопороза. Однако диффузный остеопороз редко достигает клинически значимой выраженности. Тем не менее преобла­дание остеолитических процессов становится одной из при­чин замедленного срастания костных отломков после пере­ломов.

Своеобразную форму костно-суставной патологии пред­ставляет собой диабетическая остеоартропатия, в основе которой лежат нейрогенные (по преимуществу) дегенератив­ные изменения эпифизов и внутрисуставного хряща. Пора­жаются чаще предплюсно-плюсневые, плюсно-фаланговые и голеностопные суставы, реже коленный, тазобедренный, суставы поясничного отдела позвоночника и верхних конеч­ностей. Гистологически процесс выражается в повышенной активности остеокластов, резорбции кости, разрастании соединительной ткани, появлении асептических некрозов в связи с расстройствами васкуляризации. Ему закономерно сопутствуют выраженная нейропатия, микроангиопатия, плохая компенсация диабета. Кровообращение в магистраль­ных сосудах конечностей, как правило, существенно не нарушено.

Самый частый вариант диабетической остеоартропатии — «диабетическая стопа», подробно описанная в главе 5.

Статистически достоверно чаще, чем у остального насе­ления, наблюдаются при сахарном диабете грыжа Шморля и контрактура Дюпюитрена.

Система дыхания. До создания современных противо­туберкулезных препаратов высокая частота и тяжесть тубер­кулеза легких при сахарном диабете, взаимное отягощение обоих заболеваний были одной из острых проблем диабе-тологии и фтизиатрии. В настоящее время положение круто изменилось в лучшую сторону, однако при профилактических флюорографических обследованиях у больных диабетом чаще выявляют туберкулез, чем среди здорового населения. Особенно значителен риск по туберкулезу у больных в воз­расте 18^Ю лет и старше 70 лет. К вспышке туберкулеза особенно предрасполагают плохой контроль диабета, наклон­ность к кетоацидозу, выраженная микроангиопатия. У боль­ных с недиагностированным и нелеченым диабетом тубер­кулез отличается большой остротой, высокой туберкулино­вой реакцией, наклонностью к прогрессированию и частым обострениям, массивностью поражения легких [Смурова Т. Ф., 1979].

При патоморфологических исследованиях выявлена высо­кая частота микроангиопатии легочных сосудов при диабете [Кодолова И. М. и др., 1982], что создает, по мнению авторов, благоприятные условия для развития пневмоний. По этой же, видимо, причине у больных диабетом часто обнаружи­вается нарушение фазовой структуры систолы правого желу­дочка и другие признаки снижения его сократительной способности.

Хроническая пневмония встречается, по данным Е. П. Ка-мышевой, Н. В. Гасперович (1978), у 5,8% больных диабетом, в большинстве случаев предшествуя его выявлению. Клини­чески она вялая, торпидная, с невысокой лихорадкой, малой выраженностью воспалительных изменений в крови.

Предрасположенность больных сахарным диабетом к острым пневмониям известна давно. Присоединение пневмо­нии, как правило, приводит к декомпенсации диабета. Снижение иммунитета нередко становится причиной затяж­ного течения заболевания с медленным рассасыванием воспа­лительного инфильтрата и всегда требует продолжительной антибактериальной терапии.

Сердечно-сосудистая система. Данные о частоте и особен­ностях течения ИБС и артериальной гипертензии представле­ны в главе 5.

ИБС наблюдается у большей части больных диабетом старше 50—60 лет. Атеросклероз венечных артерий, по убе­дительным данным А. М. Вихерта, В. С. Жданова (1976), после 50 лет у больных диабетом встречается чаще и выражен сильнее, чем в отсутствие диабета. Сахарный диабет обосно­ванно считается одним из факторов риска по ИБС.

Инфаркт миокарда является причиной смерти почти поло­вины больных сахарным диабетом, что приблизительно в 2 раза выше среднепопуляционных данных. У женщин он развивается столь же часто, как и у мужчин, а по некоторым данным, даже чаще. При диабете инфаркт миокарда тяжелее: чаще бывает трансмуральным, повторным, чаще осложняется кардиогенным шоком, тромбоэмболией, расстройством ритма и проводимости, сердечной недостаточностью, острой анев­ризмой левого желудочка, разрывом сердца, дает более высокую летальность. Более чем в 40% случаев инфаркт мио­карда сопровождается кетоацидозом [Щербань Н. Н., Вассала-тий Г. В., 1982].

Тромбоз венечных сосудов наблюдается при инфаркте миокарда у больных диабетом почти вдвое чаще, чем в отсут­ствие диабета [Гороховский Б. И., 1970]. Это же касается и тромбозов другой локализации, которые Г. А. Даштаянц, Е. А. Красовская (1969) выявили у 44% из 1422 умерших лиц с сахарным диабетом.

Некоторые авторы считают очень характерным для диабета безболевое начало инфаркта миокарда, составляющее до 23-40% всех случаев, другие, наоборот, подчеркивают тяжесть, длительность и упорство болевого синдрома. Безбо­левой острый некроз миокарда является следствием наруше­ния висцеральной иннервации сердца, описанного как «синдром кардиальной гипестезии» [Прихожан В. М., 1981]. В его основе лежит поражение афферентных симпатических волокон, определяющих восприятие боли при ишемии мио­карда. С клинической точки зрения очень важно, что безболе­вой инфаркт миокарда может обусловить «беспричинное» развитие диабетического кетоацидоза.

Стенокардия при диабете не имеет каких-либо особенно­стей, как и застойная сердечная недостаточность, развиваю­щаяся вследствие атеросклеротического постинфарктного кардиосклероза.

Большинство авторов указывают на более высокую часто­ту артериальной гипертензии при сахарном диабете. Так, проведенное недавно в одном из районов Ленинграда эпидемиологическое исследование выявило артериальную гипертензию у 54,34% и пограничную артериальную гипертензию у 19,2% больных сахарньцл диабетом [Строев Ю. И., Левиашвили Б. И., 1986]. Несомненно, что в значительной части случаев речь идет о вторичной (симптоматической) гипертензии, для возникновения которой при сахарном диабе­те существует ряд предпосылок: 1) нефроангиопатия, 2) хро­нический пиелонефрит, 3) атеросклероз почечных артерий, 4) атеросклероз аорты, 5) хроническая ишемия мозга, обуслов­ленная атеросклерозом экстра- и интракраниальных сосудов, 6) ожирение. В связи с трудностями, возникающими при исключении в каждом конкретном случае симптоматической гипертензии, определить истинную частоту гипертонической болезни у больных диабетом не удается. Некоторые авторы обращают внимание на то, что диабет, развивающийся при уже существующей артериальной гипертензии, может быть связан с длительным приемом некоторых гипотензивных пре­паратов, в первую очередь тиазидовых диуретиков. Эксперты ВОЗ (1979) придают особое значение лекарственной терапии артериальной гипертензии при диабете, поскольку она спо­собствует сохранению нормального кровотока в сосудах почек и глазного дна. Заслуживает внимания сообщение М. С. Кушаковского (1983) о том, что сочетание сахарного диабета и артериальной гипертензии «может способствовать развитию тяжелой застойной кардиомиопатии даже при отсутствии коронарного атеросклероза».

Термин «диабетическое сердце» (диабетическая кардиопатия) употребим, по нашему мнению, для характеристики функционального состояния миокарда у больных декомпен-сированным и субкомпенсированным диабетом в возрасте до 40 лет без отчетливых признаков коронарного атероскле­роза. Патогенетически диабетическое сердце представляет собой один из вариантов дисметаболической кардиопатии, связанной с присущими диабету нарушениями энергообеспе­чения клеток, синтеза белков, электролитного обмена и об­мена микроэлементов, окислительно-восстановительных про­цессов, кислородно-транспортной функции крови и другими факторами. Определенная роль в его происхождении принад­лежит микроангиопатии, а также дисгормональным расстрой­ствам [Ефимов А. С., 1982].

Диабетическая кардиопатия у молодых людей не имеет специфических признаков и в большинстве случаев протекает без субъективной симптоматики. Однако при специальных исследованиях достаточно часто обнаруживаются функцио­нальные изменения миокарда. Так, у 30—50% лиц с диабетом моложе 40 лет на ЭКГ выявляются сглаженность и деформа­ция зубцов Р и R, изменения продолжительности интервалов Р - Q и Q - Т, уменьшение амплитуды комплекса QRS, увеличение индекса Макруза. После физической нагрузки (а иногда и в покое) возникают смещение интервала S - Т и разнообразные изменения зубца Т, интерпретируемые без достаточных оснований как проявления ишемии миокарда. Нередки разнообразные расстройства сердечного ритма и проводимости: синусовая тахи- и брадикардия, синусовая аритмия, периодически возникающий нижнепредсердный ритм, частичное нарушение внутрижелудочковой, реже внутрипредсердной проводимости [Маслюк В. И. и др., 1982].

Поликардиографические исследования, а также изучение центральной гемодинамики выявляют в определенной части случаев снижение сократительной способности миокарда по типу гиподинамического синдрома [Глезер М. Г., Москален­ко Н. П., 1983]. При декомпенсации диабета отмечаются уменьшение ударного объема крови, повышение конечного диастолического давления в левом желудочке, снижение эффективности субэндокардиального кровотока, обусловли­вающее гипоксию миокарда. Параллельно этим изменениям снижается толерантность больного к физической нагрузке. По мере компенсации диабета сократительная функция мио­карда улучшается [Коломойская М. Б. и др., 1984]. С помощью эхокардиографических исследований установлены некоторые закономерности в развитии дистрофии миокарда у больных моложе 40 лет. Наиболее ранним признаком диабетической кардиопатии является снижение функции диастолического расслабления миокарда, затем развивается дилатация полости левого желудочка, а по мере увеличения возраста больного и продолжительности заболевания уменьшается амплитуда сердечных сокращений, понижается сократительная способ­ность сердечной мышцы [Левина Л. И. и др., 1986]. Выражен­ность изменений миокарда в известной степени коррелирует с тяжестью диабета. Существует мнение, что протекающая без отчетливой клинической симптоматики дисметаболическая кардиопатия в случае развития у больного диабетом инфаркта миокарда может обусловить повышенный риск внезапной смерти, а также развитие кардиогенного шока или застой­ной сердечной недостаточности [Sasakawa et al., 1984].

В последние годы большой интерес у клиницистов вызы­вает синдром диабетической кардиальной вегетонейропатии, впервые описанный в 1973 г. Ослабление парасимпатикото-нических влияний на функцию синусового узла вызывает вначале постоянную тахикардию. При том частота пульса не зависит от ритма дыхания, физических и эмоциональных нагрузок. Симпатическая функциональная денервация сердца, развивающаяся позднее, характеризуется фиксирование» частым сердечным ритмом, не корригируемым атропином и бета-адреноблокаторами.

Другое проявление поражения симпатической нервной системы — ортостатическая артериальная гипотензия, обнару­живаемая приблизительно у 10% больных с большой длитель­ностью диабета. Постуральная гипотензия может проявляться головокружением, общей слабостью, потемнением в глазах при переходе больного в ортостатическое положение и иногда ошибочно расценивается врачом как гипогликемиче-ское состояние [Васюкова Е. А., Минкин С. А., 1986]. Ее может усугубить прием гипотензивных лекарственных пре­паратов, диуретиков, нитроглицерина, некоторых психотроп-ных средств. Наиболее информативным методом диагности­ки вегетативной сердечной нейропатии является сравнение продолжительности интервалов R - R на ЭКГ, снятой при обычном и глубоком дыхании, а также пробе Вальсальвы. Практически очень важно, что висцеральная нейропатия может снижать эффективность влияния на сердечный ритм таких препаратов, как атропин, пропранолол, сердечные гликозиды, что приходится учитывать в лечебной практике.

Диабетическая гангрена нижних конечностей—одно из драматических проявлений сахарного диабета. Она является следствием облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей и диабетической микроангиопатии и нейропа­тии. Последние значительно снижают трофику тканей конеч­ности, делая их особо чувствительными к гипоксии и инфек­ции. Диабетическая гангрена составляет 60—80% всех случаев гангрены нижних конечностей вообще, мужчины и женщины при этом поражаются с почти одинаковой частотой [Зографски С., 1977].

Клиническая картина характеризуется нарастанием ише-мизации конечности (парастезии, зябкость, похолодание, изменение окраски кожи, синдром перемежающейся хромоты, снижение пульса на артериях стопы, задней большеберцовой, подколенной, реже бедренной артерии). Сухая гангрена выра­жается в некрозе, мумификации и отторжении участка кожи, фаланги пальца, пальца стопы. Влажная гангрена возникает при инфицировании ишемизированной ткани и отличается наклонностью к распространению гнойно-некротического процесса по клетчаточным пространствам и выраженной ин­токсикацией. Для своевременной диагностики нарушений кровообращения в сосудах нижних конечностей широко ис­пользуют инструментальные методы исследования.

Система пищеварения. Прогрессирующий кариес, пародонтоз, альвеолярная пиорея, гингивиты могут быть первыми признаками диабета. Еще чаще они появляются при плохо контролируемом заболевании. Практически очень важно, что надежная компенсация обменных процессов улучшает состоя­ние полости рта, делая обычные стоматологические меро­приятия достаточно эффективными.

Жалобы на желудочную диспепсию больные диабетом предъявляют не чаще лиц, им не страдающих. Несмотря на это, специальные исследования свидетельствуют о сущест­венном нарушении при диабете функционального состояния желудка. Секреторная, кислото- и пепсинообразовательная функции оказались сниженными, причем тем больше, чем продолжительнее и тяжелее был диабет. Это объясняется уменьшением выделения инсулина — одного из стимуляторов желудочной секреции, дезорганизацией гастроинтестиналь-ной гормональной системы, диабетическим поражением веге­тативной нервной системы и микроциркуляторного русла слизистой оболочки желудка. Эти же причины лежат, по-видимому, в основе расстройств моторики: снижения тонуса и перистальтики желудка, атонии его кардиального и пилори-ческого сфинктеров, замедления эвакуаторной функции [Геллер Л. И. и др., 1982].

Отмеченные нарушения выходят за рамки чисто функ­циональных расстройств. Более чем у половины больных аспирационная биопсия слизистой оболочки желудка выявля­ет признаки хронического гастрита (реже и дуоденита), кото­рый постепенно превращается из поверхностного в атрофи-ческий. Несмотря на нарушение трофики слизистой оболочки, обусловленное микроангиопатией, язвенная болезнь желудка при диабете наблюдается редко, а язвенная болезнь двенад­цатиперстной кишки—еще реже. Это связьгеают с умень­шением агрессивных свойств желудочного сока.

Особое место абдоминальная симптоматика занимает в клинике кетоацидоза и кетоацидемической комы. Диабети­ческий кетоацидоз может сопровождаться сильными болями в животе, рвотой, появлением признаков раздражения брю­шины (диабетический ложный острый живот). Симптомы перитонита на фоне отчетливой дегидратации и нейтрофиль-ного лейкоцитоза дают повод к ошибочной диагностике брюшной катастрофы и становятся показанием к срочной лапаротомии, заканчивающейся иногда летально. В отдель­ных случаях кетоацидоз сопровождается желудочным крово­течением, которое обусловлено токсическим эрозивным гаст­ритом, повышенной проницаемостью сосудов слизистой обо­лочки желудка или острым синдромом ДВС. В этих случаях неверная оценка состояния больного и иногда ненужное хирургическое вмешательство (вместо лекарственного купи­рования катоацидоза и кровотечения) приводят к трагическим последствиям. Экстренное исследование крови на сахар и мочи на ацетон у каждого больного с клиникой острого живота должно быть столь же непреложным правилом, как запись ЭКГ.

Кишечная диспепсия, проявляющаяся диареей и иногда стеатореей, может иметь различное происхождение. В части случаев это всего лишь следствие избыточного потребления продуктов, богатых клетчаткой. Наклонность к поносам мо­жет быть вызвана снижением внешнесекреторной функции поджелудочной железы, выявляемым уже в начальной стадии диабета. Снижается содержание амилазы, липазы, трипсина, бикарбоната в панкреатическом секрете. В развитии фермен-тообразовательной недостаточности поджелудочной железы важная роль отводится микроангиопатии, гиперглюкагоне-мии, дефициту инсулина как мощного стимулятора продук­ции панкреатических ферментов [Геллер Л. И., Грязнова М. В., 1982].

Следует иметь в виду, что банальный энтероколит в усло­виях свойственного диабету снижения иммунитета может осложниться кишечным дисбактериозом. Лечение кишечной диспепсии такого генеза требует особого подхода.

Наконец, под названием «диабетическая энтеропатия» описана своеобразная форма кишечной патологии, связанной, как полагают, с поражением вегетативной нервной системы, в частности, пре- и паравертебральных ганглиев и мезен-териального сплетения. Отмечается многократный жидкий стул в течение дня и, что характерно, ночью. В связи с распространенностью поражения нервной системы поносы сочетаются с недержанием кала, симптомами неврогенного мочевого пузыря, остеоартропатией, ортостатической гипо­тонией и т. п.

Расстройство нервной регуляции и микроангиопатия в редких случаях приводят к атрофии слизистой оболочки тонкой кишки, грубому нарушению процессов пристеночного пищеварения и развитию синдрома мальабсорбции. Диагноз можно уточнить с помощью биопсии тонкой кишки; прогноз в таких случаях весьма серьезен.

Гепатобилварная система. Нарушение функционального состояния печени встречается часто и определяется главным образом развитием гепатостеатоза. Недостаточная компен­сация метаболических расстройств приводит, с одной сторо­ны, к снижению запасов гликогена в гепатоцитах, с другой — сопровождается переполнением печеночных клеток липидами. Обычные проявления жирового гепатоза — неболь­шое увеличение печени, легкая болезненность ее при паль­пации (не всегда). Результаты функциональных печеночных проб, в том числе ферментных тестов, изменяются незна­чительно, незакономерно и только у части больных. Выявить изменения функции печени нередко удается только с по­мощью радионуклидных методов исследования, а верифици­ровать гепатостеатоз можно лишь путем ее пункционной биопсии. Современное комплексное функционально-морфоло­гическое обследовние позволяет обнаружить патологические изменения печени более чем у 80% больных диабетом [Комердина Л. А., 1980].

Опыт показывает обратимость жирового гепатоза при хорошей компенсирующей терапии диабета, полноценном питании, применении липотропных препаратов. Это относит­ся даже к синдрому Мориака—тяжелому диабету детского возраста со значительной гепатомегалией, а также с задерж­кой роста и полового развития [Баранов В. Г., Стройкова А. С., 1980].

Эволюция гепатостеатоза в цирроз теоретически возмож­на, но существование диабетогенного цирроза печени, как и гепатогенного диабета, остается спорным. По-видимому, формирование цирроза печени при диабете происходит под влиянием дополнительных факторов, таких как употребление алкоголя и безжелтушная форма инфекционного гепатита. Известно во всяком случае, что вирусный гепатит (особенно сывороточный) возникает при диабете значительно чаще и протекает тяжелее, чем у здоровых. В свою очередь первич­ная патология печени, вызывая нарушения углеводного и липидного обмена, метаболизма инсулина и его антагонистов, может иметь определенное значение для реализации наслед­ственной предрасположенности к сахарному диабету, но не более того [Генес С. Г., 1976]. Определенное значение имеет, по-видимому, хроническая гиперинсулинемия вследствие не­достаточного разрушения инсулина в гепатоцитах, вызываю­щая уменьшение количества инсулиновых рецепторов в периферических тканях, что в свою очередь ведет к инсулино-резистентности и может способствовать снижению толерант­ности к углеводам [Greco et al., 1983].

Заболевания желчного пузыря и внепеченочных желчных путей при диабете встречаются приблизительно столь же часто, как и у других лиц соответствующего возраста с избыточной массой тела. Считаются типичными гипотония и гипокинезия желчного пузыря с увеличением его объема, снижением концентрационной, сократительной и звакуатор-ной способности («диабетический неврогенный желчный пузырь») и повышенной наклонностью к камнеобразованию. Последнее отчасти связано с нарушением желчеобразователь-ной функции печени и печеночно-кишечной циркуляции желчных кислот [Хворостинка В. Н., 1982]. Бактериальные холециститы и холангиты у больных диабетом нередко протекают тяжело с множеством осложнений.

Мочевыделительная система. Диабетическая ангионефро-патия описана в главе 5. Кроме этого осложнения диабета, больные нередко страдают инфекционно-воспалительными заболеваниями почек и мочевых путей, которые наблюда­ются у них в 4 раза чаще, чем в отсутствие диабета [Спесивцева В. Г. и др., 1973]. В большей мере это относит­ся к женщинам и больным старше 50 лет. Предрасположен­ность к мочевой инфекции объясняется не только снижением иммунитета, но и нарушением уродинамики в связи с разви­тием висцеральной нейропатии. Считают, что благоприятные условия для размножения бактерий в мочевых путях создает присутствие глюкозы в моче.

Выраженность микробного поражения системы мочевы-деления различна: от острого нагноения почки (карбункул, абсцесс, апостематоз) и острого пиелонефрита, осложняюще­гося папиллярным некрозом, бактериемическим шоком, острой печеночно-почечной недостаточностью, до латент­ных, скрытых форм, которые встречаются гораздо чаще. Б. И. Шулутко и соавт. (1982) выявили пиелонефрит у 34% наблюдавшихся ими больных. В посевах мочи в большинстве случаев обнаруживался рост эшерихии.

Диагностика острого почечного нагноения нередко вызы­вает значительные трудности. Гнойный пиелонефрит может протекать как острое септическое заболевание без каких-либо субъективных признаков поражения мочевых путей, не являются редкостью его безлихорадочные варианты с тя­желой интоксикацией, головными болями, помрачением сознания, комой, заставляющими подозревать менингит.

Мочевая инфекция, даже вялотекущая, приводит к деком­пенсации диабета, развитию кетоацидоза и даже кетоаци-демической комы. В связи с этим при всякой «беспричинной» декомпенсации диабета, а также появлении лихорадки неяс­ного генеза следует исключить воспаление мочевых путей. У мужчин необходимо также убедиться в отсутствии простатита.

Латентное течение хронического пиелонефрита не позво­ляет ориентироваться в его диагностике только на утреннюю пиурию. Для этого приходится привлекать комплекс диагно­стических тестов: исследование мочи по Нечипоренко. или Аддису — Каковскому, определение чувствительности моче­вой флоры к антибактериальным препаратам, пиелографию, урологическое исследование.

Иногда при декомпенсации диабета, вызванной тяжелой соматической патологией, особенно у женщин, возникает тяжелый геморрагический и даже некротически-геморраги­ческий цистит.

Орган зрения. Глаз — один из наиболее поражаемых диабе­том органов. Помимо диабетической ретинопатии (см. гла­ву 5), при диабете имеется склонность к блефариту, ячменям, дистрофическим изменениям роговой оболочки, поражаются радужная оболочка и передний угол глаза (атрофия ткани, рубеоз, диспигментация радужной оболочки, экзогенная пигментация и сужение угла передней камеры), наблюдаются кровоизлияния в стекловидное тело и его дегенеративные изменения [Марголис М. Г., 1971].

Кроме старческой катаракты, развивающейся у больных диабетом чаще и раньше, описана специфическая диабети­ческая катаракта, которая возникает даже у детей при плохом терапевтическом контроле заболевания, бывает дву­сторонней и быстро созревает. В 5,9—13% случаев сахарного диабета наблюдается первичная глаукома [Шульпина Н. Б., Марголис М. Г., 1976]. Вторичная глаукома встречается зна­чительно чаще при выраженной диабетической ретино­патии.

Нервная система. Поражения нервной системы при диабе­те можно условно разделить на неспецифические и специ­фически-диабетические.

К первым относятся нарушения функционального состоя­ния ЦНС в виде астенического синдрома, эмоциональной неустойчивости, невротических реакций, ипохондрии, аффек­тивно-волевых нарушений (Добржанская А. К., 1973). Они связаны с метаболическими расстройствами, микро-ангиопатией, периодически переживаемой кетоацидемической, интоксикацией. Несомненное значение, особенно у молодых, имеют переживания, связанные с заболеванием, сознанием его неизлечимости, ощущением социальной и физической неполноценности. Все это, конечно, требует к себе самого серьезного внимания лечащего врача, а иногда и вмешатель­ства психотерапевта.

Острые нарушения мозгового кровообращения при диабе­те возникают в 2 раза чаще, чем без него [Баранов В. Г., 1977], и являются второй по частоте (после инфаркта миокарда) причиной смерти. К инсультам предрасполагают атеро­склероз мозговых сосудов, артериальная гипертензия, высо­кий тромбогенный потенциал крови, нарушения микро­циркуляции.

Тяжелая энцефалопатия (с деменцией, признаками очаго­вого поражения головного мозга, эпилептическими припад­ками) встречается у больных, имеющих в анамнезе частые и длительные гипо гликемические состояния.

Специфически-диабетическое поражение нервной систе­мы, преимущественно периферических нервов, называется собственно «диабетической нейропатией». Ее частота у больных диабетом около 40—60%, но это относится к кли­нически очевидной нейропатии. С помощью электронейро-графии А. С. Ефимов, С. Н. Ткач (1979) обнаружили призна­ки изменения периферической нервной системы у трети лиц с предиабетом и у половины лиц с впервые выявлен­ным диабетом, т. е. задолго до их клинической манифеста­ции. Выраженность диабетической полинейропатии, как показывает клинический опыт, отчетливо нарастает с уве­личением продолжительности диабета, возраста больных и находится в обратной зависимости от компенсации метабо­лических расстройств.

Патоморфологически изменения нервов представлены отеком и дегенерацией шванновских клеток, сегментарной демиелинизацией нервных волокон, реже дистрофией осе­вых цилиндров. В эндоневральных капиллярах отмечаются изменения, характерные для диабетической микроан-гиопатии.

В патогенезе диабетической нейропатии большое значе­ние придается активизации полиолового пути обмена глю­козы в нервной ткани, протекающего без участия инсулина. Его высокая интенсивность, обусловленная гипергликемией, приводит к накоплению избытка осмотически активных веществ фруктозы и сорбитола в клетках Шванна и их дистрофии [Ефимов А. С., и др., 1982], а именно шван-новские клетки ответственны за образование миелина и миелинизацию нервных волокон. Предполагают, что распад миелина отчасти связан с качественными и количествен­ными изменениями его липидного состава. Несомненна значительная роль в происхождении нейропатии диабетиче­ского поражения vasa nervorum. Нельзя, однако, исключить, что первичными в генезе нейропатии являются дисметабо-лические расстройства в самом аксоне. В пользу этого говорит то, что замедление проводимости нервных импуль­сов наступает гораздо раньше, чем выявляются демиели-

58

низация нервных волокон и клинические признаки их пора­жения [Балаболкин М. И., Гаврилюк Л. И., 1983].

Принято выделять соматическую периферическую нейро-патию, нейропатию черепных нервов и нейропатию веге­тативной нервной системы. У одного и того же больного эти варианты нейропатии обычно сосуществуют.

Соматическая периферическая нейропатия, как правило, имеет вид сенсорного полиневрита. Поражаются нервы конечностей, преимущественно нижних. В клинической картине преобладают боли в стопах, голенях, реже бедрах, сопровождающиеся парестезиями. Типичны боли в состоянии покоя, особенно ночные боли, мешающие заснуть. Днем и при ходьбе они стихают в отличие от ишемических болей (синдром перемежающейся хромоты). При обсле­довании отмечаются снижение болевой, тактильной, темпе­ратурной, вибрационной чувствительности, снижение или выпадение сухожильных и периостальных рефлексов на по­раженной конечности.

Гораздо реже наблюдается поражение двигательных нервов с развитием так называемой диабетической амио-трофии. Патологический процесс может захватывать перед­ние рога спинного мозга, спинномозговые корешки, перифе­рические нервы. Иногда неврогенные двигательные расстрой­ства сочетаются с миогенными [Казаков В. М., и др. 1979]. Обычно страдают мышцы пояса нижних конечностей (подвздошно-поясничные, ягодичные, четырехглавая мышца бедра). Больные испытывают затруднения при вставании с корточек, приседании, подъеме по лестнице, жалуются на слабость, иногда боли в проксимальных отделах ног. При осмотре обнаруживаются атрофические изменения мышц, снижение ахиллова и коленного рефлексов, иногда патоло­гические стопные рефлексы.

Поражение черепных нервов иногда выявляется в виде парезов лицевого, отводящего нервов, ретробульбарного неврита зрительного нерва, очень редко поражается обоня­тельный нерв. В. М. Прихожан (1981) неоднократно наблюдал при диабете невралгию тройничного нерва. Нейропатия других черепных нервов, возможно, не имеет отчетливых клинических проявлений и обнаруживается только при спе­циальных исследованиях. Так, аудиометрические исследова­ния позволили выявить снижение слуха в диапазоне рече­вых частот у 30,8% детей, больных диабетом [Козлов М. Я. и др., 1983]. Нейросенсорная тугоухость, как оказалось, прямо зависит от продолжительности и тяжести диабета.

Висцеральная нейропатия, как уже отмечалось выше, может быть причиной некоторых изменений в деятельности сердца, моторно-секреторных желудочных расстройств, энтеропатии и артропатии, трофических язв стопы, возника­ющих из-за выпадения симпатических трофических влия­ний на фоне сравнительно сохранного кровоснабжения конечности.

Морфологическую основу висцеральной (вегетативной) нейропатии составляет диабетическое поражение пара- и превертебральных симпатических ганглиев, интрамуральных парасимпатических нейронов и вегетативных нервных про­водников.

Из других органных проявлений вегетативной нейропатии необходимо назвать мочеполовые расстройства.

Нейропатия мочевого пузыря наблюдается более чем у 70% больных диабетом в связи с нарушением его как афферентной, так и эфферентной парасимпатической иннер­вации [Прихожан В. М., 1981]. Клинически она проявляется поллакиурией, утратой ощущения наполненного пузыря;

струя мочи становится вялой, мочеиспускание требует напря­жения мышц брюшного пресса. Иногда появляется не­держание мочи или, наоборот, ее острые задержки, требую­щие повторных катетеризаций пузыря.

Снижение потенции В. М. Прихожан (1981) обнаружил у 70,5% мужчин, больных диабетом, в возрасте от 22 до 55 лет. Первые ее признаки возникают в среднем через 10 лет после манифестации диабета. С дальнейшим тече­нием болезни нарастают нарушения эрекции, снижается ко­личество эякулята, либидо в большинстве случаев сохра­няется. Висцеральная нейропатия — важная, но не единствен­ная причина импотенции. В ее развитии имеют значение метаболические расстройства, а также нарастающая с тяжестью и продолжительностью диабета недостаточность андрогенов. По мере усугубления сексуальных расстройств прогрессивно снижается содержание тестостерона в сыво­ротке крови, повышается уровень гонадотропных гормонов и пролактина [Чернышева Т. Е., 1983].

Распространенная вегетативная нейропатия может прояв­ляться вегетососудистой дистонией (расстройства потоотде­ления, ортостатическая артериальная гипотензия, региональ­ные сосудистые спазмы и, наоборот, ощущения «приливов» крови). При обследовании обнаруживаются асимметрия кожной температуры, артериального давления, нарушение пиломоторного рефлекса и дермографизма и т. д.