Меланома кожи.

Меланомой (меланомобластомой) называется опухоль, клетки которой обладают способностью образовывать пигмент меланин. Благодаря этому она в большинстве своем имеет темную окраску. Термин меланома появился относительно недавно - в XIX веке, хотя заболевание было известно врачам еще до нашей эры.

Несмотря на многолетние усилия ученых всего мира, вопросы, связанные с гисто- и патогенезом меланомы, клинической диагностикой и особенно лечением, остаются одними из важнейших в современной онкологии. Пожалуй, нет такой проблемы, которой бы за последние десятилетия было посвящено столь большое количество научных работ, проведенных симпозиумов, конференций и т.д.

В СНГ данной проблемой занимаются центральные научно-исследовательские онкологические институты Москвы, Санкт-Петербурга и Киева.

В последние годы отмечается значительное возрастание частоты меланомы в различных странах. Так, в Англии за последнее десятилетие заболеваемость увеличилась на 50-100%. Причем в северных районах заболеваемость выше, чем в южных. В Норвегии отмечено такое же соотношение, а в Австралии - обратное. По видимому, именно этот факт послужил основанием считать основанием считать солнечную радиацию одним из провоцирующих факторов в развитии меланомы.

В подавляющем большинстве случаев меланома встречается после периода полового созревания, в зрелом возрасте. Наиболее часто поражаются лица в возрасте от 30 до 60 лет. Редко наблюдается заболевание в юношеском возрасте, еще резе у детей.

Патогенез меланомы кожи

Как известно, солнечная радиация, а именно ультрафиолетовые лучи, является одним из физических канцерогенов для злокачественных опухолей кожи. Зло­качественная меланома может возникнуть под действием солнечных лучей. Связь между появлением ограниченно­го предракового меланоза Дюбрея и солнечной радиаци­ей неоднократно описана в литературе. В пользу роли солнечной радиации в развитии меланомы свидетельству­ют факты более частого развития этой опухоли у лиц, ра­ботающих на открытом воздухе, чем у лиц, занятых ра­ботой в закрытых помещениях. Однако в отличие от рака кожи, который наиболее часто возникает в местах, под­вергшихся наибольшей инсоляции, т. е. на участках быв­шего солнечного ожога, меланома не всегда возникает на таких местах. Действие солнечной энергии является, по-видимому, более сложным, чем при раке кожи. Имеются работы, посвященные озлокачествлению врожденных или приобретенных пигментных невусов под действием уль­трафиолетовых лучей, в которых отмечены различия в ло­кализации опухоли у лиц разного пола, подвергающихся длительной инсоляции. Так, у мужчин чаще поражается туловище, а у женщин—голени.

Имеются работы и о роли ионизирующего излучения в этиологии меланомы. Кроме того, к физическим факторам патогенеза относят ожоги, отморожения, а также хронические раздражения.

Кроме внешних факторов, имеют значение и генети­ческие факторы этнического порядка. Так, у блондинов и рыжеволосых меланома встречается чаще и прогности­чески протекает хуже. G. Pack, N. Davies (1961) изучили частоту возникновения меланомы у американцев белой расы. Авторы отметили, что около 11% американцев— рыжеволосые, а среди больных меланомой они составля­ют явное большинство—65%.

Имеется и эндокринная зависимость, в основе которой лежат факты крайне редкого возникновения у детей ме­ланомы, частота поражения во время полового созрева­ния и беременности. Интересна связь беременности с раз­витием меланомы и течение меланомы на фоне беременности.

Рост и активизацию невусов во время беременности связывают с эндокринными изменениями, при этом одни исследователи указывают на усиление секреции адрено-кортикотропного и меланостимулирующего гормона, а другие—на стимулирующий эффект гонадотропных гор­монов плаценты.

Большинство авторов, имеющих достаточный матери­ал, приводят много случаев развития меланомы на месте пигментных невусов после их травмы. А. П. Шанин (1959) из 337 больных меланомой отметил травму у 91 (27%).

Какие же виды невусов могут давать начало злока­чественной меланоме? Как известно, у любого человека имеется то или иное количество пигментных невусов. В последние годы благодаря тщательному анализу случаев меланомы, развившейся на фоне невусов, доказано, что далеко не все пигментные невусы могут трансформиро­ваться в меланому. Наиболее меланомоопасными, по вы­ражению Н. Н. Трапезникова с соавт. (1977). являются пигментный пограничный невус, синий или голубой невус, невус Отта, ограниченный предраковый меланоз Дюбрея.

Симптомы активизации невуса:

1. Быстрый рост невуса, который в течение ряда лет оставался практически неизмененным или мед­ленно увеличивался пропорционально росту всего тела. Асимметрическое увеличение одного из участков невуса, уплотнение его.

2. Изменение пигментации: исходный цвет становится более темным или пестрым или наступает посветление од­ного из участков невуса.

3. Появление чувства ощущения невуса, покалывания, зуда, жжения, напряжения.

4. Появление папилломатозных выростов, трещин, кровоточивости.

5. Выпадение волос с поверхности невуса. К симптомам активизации относят также появление новых узелков (сателлиты), увеличение регионарных лимфатических узлов и появление меланурии. Однако эти симптомы относятся к уже развившейся меланоме и чаще к генерализованной ее форме.

Меланомы очень рано дают лимфогенные и гемато­генные метастазы. Иногда они бывают первым обраща­ющим на себя внимание проявлением болезни. Практи­чески метастазы меланомы могут возникать в любом органе, однако наиболее излюбленной их локализацией являются (кроме регионарных лимфатических узлов) легкие, печень, кожа и кости. Меланома может метастазировать в мышцу сердца, она способна давать отдален­ные метастазы в самые различные области тела, в том числе и во внутренние органы. Поэтому, если у больного, ранее леченного по поводу меланомы, появляется необъ­яснимая анемия, необходимо обследовать его рентгено­логическим методом для исключения метастазов в желу­дочно-кишечный тракт.

Чаще метастазы бывают множественные. Солитарные метастазы для меланомы нехарактерны. Бывают случаи, когда первичная опухоль на коже не определяется, при этом в клинической картине на первое место выступают вторичные проявления заболевания —регионарные или отдаленные метастазы. Методы диагностики.

Возможности клинической диагностики ши­роки, но не беспредельны. Множество различных про­явлений самой меланомы, разнообразие пигментных об­разований кожи затрудняют диагностику, и процент ошибок, даже у опытных онкологов, достигает 25—40. Нередки случаи, когда с уверенностью сказать о харак­тере пигментного образования не представляется воз­можным.

В настоящее время дополнительными методами ис­следования в диагностике меланом являются: 1) радио­изотопная диагностика с помощью 32Р, 2) термография, 3) реакция Якша или лучевая меланурия, 4) морфологи­ческая диагностика (цитологическое исследование и биопсия).

Метод цитологического исследо­вания при злокачественной меланоме в последние годы находит все большее распространение в силу своей не­значительной травматичности и высокой информативно­сти. Опасность пункции меланомы тонкой иглой несколь­ко преувеличена. Ряд исследователей отмечает, что гене­рализация процесса после пункции не наблюдается, а отдаленные результаты лечения не ухудшаются.

Объектом исследования служат, как правило, отпе­чатки с изъязвившейся опухоли и пунктаты из опухоли или подозрительных на наличие метастазов лимфатиче­ских узлов. Совершенно безопасно взятие отпечатка с изъязвившейся опухоли путем прикладывания к ее поверхности обезжиренного предметного стекла. В отдельных случаях, при неизъязвленной опухоли, подозрительной на меланому, ряд исследователей прибегают к пункции тонкой иглой (до 0,7 мм в диаметре), стараясь как можно меньше травмировать опухоль. Можно ли подвергать биопсии опухоль, подозрительную на злокачест­венную меланому? Безусловно, частичное удаление опухоли, подозрительной на меланому, недопустимо.

Биопсию производят только в операционной и под общим обезболиванием. Отступя на 1—2 см от видимого края опухоли (на кисти, стопе и лице приходится сужи­вать границы разреза) производят окаймляющие разре­зы и иссекают участок с опухолью без подлежащей фас­ции. Послеоперационную рану зашивают наглухо. Раз­резают препарат, осматривают его и приготовляют отпе­чатки для срочного цитологического исследования. За­тем препарат направляют в гистологическую лабораторию для приготовления замороженных или парафиновых срезов.

Дифференциальный диагноз.

При меланомах кожи дифференциальный диагноз приходиться проводить с пигментными невусами, меланозами (веснушки, пигментные пятна при болезни Реклингаузена). Среди последних особенно заслуживает внимания меланоз Дюбрея. Это поражение чаще наблюдается у женщин в пожилом возрасте, локализуется на лице, груди, кистях, рук в виде пятен темно-коричневого, синевато-коричневого цвета, размером от чечевицы до величины детской ладони. Кожный рисунок сохранен, иногда отмечаются кератотические, папилломатозные изменения. Рост очень медленный, годами, но возможна (почти всегда) малигнизация, о чем свидетельствуют присоединяющиеся воспалительные изменения, инфильтрация.

Меланому не всегда легко отличить от пигментной базалиомы. Последнюю отличает более медленный рост, отсутствие воспалительных явлений по периферии, более равномерное распределение пигмента.

Трудности дифференциальной диагностики могут вызвать ангиофиброма, нейрофиброма (при окраске их гемосидерином), гранулема, болезнь Боуэна. Происхождение пигмента в этих случаях (при гистологическом исследовании) может быть установлено окраской на гемосидерин.

В связи с отсутствием общепризнанной классификации стадий при меланоме и учитывая особенности течения заболевания, целесообразно выделять лишь раннюю (локализованную) стадию процесса и позднюю, при которой определяются метастазы.

Лечение.

План лечения больных меланомой является строго индивидуальным и зависит от клинической формы опухо­ли, данных дополнительных исследований, возраста больного и стадии заболевания.

Хирургическое лечение. Основным принципом совре­менного хирургического лечения злокачественной меланомы является радикальное удаление первичной опухо­ли и регионарных метастазов. Все операции производят­ся под общим обезболиванием. Опухоль должна быть иссечена широко в пределах видимых здоровых тканей.

Расстояние, на которое хирург должен отступить от видимого края опухоли, варьирует от 3—4 до 10—12 см. При локализации опухоли в подногтевом ложе показана ампутация пальца.

Ограниченное, заведомо нерадикальное иссечение меланомы является грубейшей ошибкой и при­водит к тяжелым последствиям (рис. 15). При хирурги­ческом вмешательстве на первичной опухоли необходимо особо бережное отношение к опухоли и окружающим ее тканям.;

Практически нет возражений против оперативного вмешательства на путях регионарного оттока лимфы при наличии метастазов в лимфатических узлах. Такие опе­рации осуществляют раздельно, в случаях большого отдаления первичной опухоли от регионарных метастазов, или одним блоком иссекают первичную опухоль с подле­жащими тканями, производят лампасный разрез кожи до регионарных узлов и удаляют последние.

В случаях обнаружения метастазов в первом регионарном барьере объем оперативного вмешательства дол­жен быть расширен. На нижней конечности производят бедренно-пахово-подвздошную лимфаденэктомию, а на верхней конечности удаляют аксиллярные и подключич­ные лимфатические узлы.

Комбинированное и лучевое лечение. Задачей лучевой терапии на первом этапе лечения является поврежде­ние опухолевых клеток и подавление биологической их активности. На открытых участках тела (особенно на ли­це) и у естественных отверстий радикальное хирургиче­ское лечение часто неосуществимо. Как правило, граница оперативного вмешательства в этих случаях суживается, и для создания абластичных условий для операции необ­ходима предварительная лучевая обработка опухоли и ближайших окружающих ее зон.

Химиотерапия. В настоящее время еще не найден спе­цифический химиотерапевтический препарат прямого действия на меланомные клетки. Применяют комбиниро­ванную химиотерапию (введение комбинации препара­тов различного механизма действия) с расчетом на сум­марное действие в разных стадиях развития опухолевой клетки. Эффект лечения непродолжительный, химиотера­пия токсична, процент ремиссий небольшой.

Наиболее эффективным, как показали многочислен­ные рандомизированные исследования, из новых проти­воопухолевых препаратов признан диметил-триазеноимидазол-карбоксамид — ДТIС (до 57%). Больным на­значают циклофосфаи, винбластин, прокарбазин, винкристин и актиномицин D.

В последние годы появились сообщения об обнадежи­вающих результатах лечения опухолей путем введения собственных лимфоцитов больного, обработанных каким-нибудь активатором (фитогемагглютинин, метотрексат и др.). Наиболее эффективной формой иммунотерапии является комбинация двух ее методов или сочетание с другими видами лечения. Предшествующие иммунотера­пии методы (хирургический, комбинированный и др.) по­зволяют уничтожить основную массу опухоли. Иммуно­терапия, стимулируя собственные реакции организма, помогает разрушить оставшиеся в организме опухолевые клетки.

Иммунотерапия в настоящее время еще только начи­нает развиваться. Потребуется немало времени, чтобы она заняла прочное место в лечении больных со злокаче­ственной меланомой.

Прогноз при злокачественной меланоме остается всегда серьезным и зависит от ряда факто­ров и в первую очередь от стадии опухолевого процесса.