
Диагноз и дифференциальный диагноз.
Диагноз рака кожи в типичных случаях не труден. Для правильного распознавания очень важен анамнез (возраст, предшествующие изменения кожи, влияние профессиональных вредностей, последовательность фаз развития опухоли и т. п.).
Из объективных признаков особенно важно выявление инфильтрата или язвы с характерными валикообразными краями.
Из дополнительных методов могут быть использованы цитологическое и гистологическое исследования и радиоизотопная диагностика. Для последней применяется радиоактивный фосфор (Р32). В большинстве случаев накопление Р32 над опухолью в 2-2,5 раза превышает накопление изотопа в здоровой ткани, симметричной очагу поражения.
Цитологическое исследование возможно при получении отпечатков с изъязвленной поверхности или пунктата из неизъязвленной опухоли.
Наиболее достоверен метод гистологического исследования. Эксцизионную биопсию при изъязвленных опухолях следует проводить на границе со здоровой кожей, чтобы в исследуемый кусочек попала опухоль и не измененная по внешнему виду ткань. После иссечения место биопсии следует подвергнуть электрокоагуляции. При не изъязвленных опухолях биопсию нужно осуществлять путем полного иссечения опухоли.
При распространенных инфильтративных формах рака кожи необходимо производить рентгенологическое исследование подлежащего костного скелета.
Дифференциальный диагноз при раке кожи следует проводить с хроническими гранулематозными процессами - туберкулезом, сифилисом, глубоким микозом, псевдоэпителиальными гиперплазиями, доброкачественными и злокачественными неэпителиальными опухолями.
Особенно часто приходиться дифференцировать рак кожи с волчанкой, т. к. процесс, как и при раке, обычно локализуется на лице. Проявления волчанки крайне многообразны.
Сифилитическая гумма отличается подрытыми краями, дном с “сальным” налетом, а также более быстрой эволюцией процесса.
Лечение рака кожи.
В терапии рака кожи используют все методы, которые применяют для лечения злокачественных опухолей. Метод лечения подбирают строго индивидуально, так как он зависит от многих обстоятельств: разновидности опухоли, ее локализации, гистологической формы, фона, на котором начинает развиваться рак, общего состояния больного. Имеет также значение, какая это опухоль: первичная или рецидивирующая.
Основная цель лечения больных заключается в радикальном удалении опухоли. Вопросы косметического плана ввиду серьезности заболевания должны отступить на второй план.
Лучевая терапия. При многих формах рака кожи лучевую терапию применяют самостоятельно и в комбинации с другими методами лечения. Используют как близкофокусную рентгенотерапию, так и дистанционную или внутритканевую гамма-терапию. Наиболее часто применяют близкофокусную рентгенотерапию. Одним из преимуществ ее является то, что подведение оптимальной очаговой дозы к опухоли не сопровождается повреждением окружающих здоровых тканей. Недостаток ее заключается в резком перепаде дозы между поверхностным слоем и на глубине нескольких миллиметров.
Близкофокусное облучение как самостоятельный метод применяют при поверхностных опухолях небольшого размера. В зависимости от формы и размера опухоли подбирают соответствующий тубус. Обязательным условием при этом является диаметр тубуса, который должен быть больше диаметра опухоли, поскольку в зону облучения должен входить не только патологический очаг, но и участок здоровой кожи.
Существует два основных метода близкофокусной рентгенотерапии: однократное и фракционное облучение. При однократном облучении применяют дозы от 1400 до 6000 P. Отмечающиеся при этом обширные лучевые повреждения заставили практически отказаться от этого метода. Фракционный метод близкофокусной рентгенотерапии заключается в ежедневном подведении к патологическому очагу разовых доз (200—500 Р). При этом суммарная очаговая доза, подведенная к опухоли, равняется 5000—7000 P. Стойкое излечение при этом методе у больных 1—II стадией достигает почти 100%.
Помимо близкофокусной рентгенотерапии, в лечении рака кожи успешно применяют и аппликационные методы с препаратами радиоактивного кобальта (60Со), радия или иридия, а также электронный пучок. Препараты используются в виде радиоактивных игл или проволоки для проведения внутритканевой гамма-терапии. Применяемая доза 7000—8000 рад.
Внутритканевая гамма-терапия применяется при хорошо отграниченных опухолях, диаметром не более 5 см, без выраженной инфильтрации подлежащих тканей, а также при опухолях подвижных органов (губа, кожа анального отверстия). Введение радиоактивных игл проводится в операционной под местной анестезией или общим обезболиванием.
При обширных опухолях (III стадия) нередко прибегают к использованию сочетанного лучевого лечения или комбинированного лечения. Предоперационная суммарная доза на опухоль обычно составляет 4000—5000 рад.
Хирургическое лечение. Методом выбора при начальных стадиях рака кожи является хирургический— наиболее старый и весьма надежный. В настоящее время наряду с хирургическим методом широко применяют электрохирургическое лечение: электроиссечение и электрокоагуляция опухоли.
Рак кожи нужно удалять в широких пределах, отступя от края опухоли при плоскоклеточном раке не менее 1—1,5 см, а при базалиоме—не менее 0,5 см. Чем шире удалена опухоль, тем меньше процент появления рецидивов. В настоящее время применяют первичную кожную аутопластику свободным перфорированным кожным лоскутом для закрытия раневого дефекта после широкого иссечения опухоли (А. Т. Аббасов, 1966; В. М. Жуков, 1977).
Электрокоагуляция. Как самостоятельный метод лечения электрокоагуляция имеет в настоящее время малое практическое применение и используется в основном в косметической практике при наличии маленьких поверхностных базалиом на лице (Kopf A. et al., 1977).
Значительно шире используется электроэксцизия при лечении рака кожи конечностей и туловища в комбинации с лучевыми методами воздействия. Наиболее часто электрохирургическое иссечение опухоли проводится как компонент комбинированного лечения при далеко зашедших стадиях опухолевого процесса. Электрокоагуляция применяется как второй этап лечения после проведенной предоперационной лучевой терапии.
Химиотерапия. В настоящее время химиотерапия применяется при тех видах рака, которые недоступны другим видам лечения или в силу ряда других показаний (в том числе косметических) не могут быть излечены применением перечисленных выше методов. В настоящее время почти полностью оставлены применявшиеся в прошлом препараты прижигающего действия (хлорид цинка, фосфомолибденовая и фосфовольфрамовая кислоты, раствор формальдегида, жидкость Гордеева и др.). Из противоопухолевых средств в настоящее время при лечении кожного рака применяется 0,5% омаиновая мазь.
При небольших поверхностных опухолях кожи 0,5% омаиновую мазь (1—2 г) наносят шпателем на опухоль и прилегающий к ней участок здоровой кожи. Смазывание производят в течение 10—12 дней, что дает хороший терапевтический результат. Метод местной химиотерапии является наилучшим для лечения рецидивных базалиом, а также базалиом, развившихся на месте бывшего рентгеновского облучения (Рабен А. С„ 1976).
Криотерапия. Метод криотерапии в лечебных целях впервые применил Купер в 1962 г. Лечение проводится жидким азотом или снегом угольной кислоты. Под воздействием низкой температуры появляются спазм и паралич сосудистых стенок, ишемия и некроз тканей. Низкая температура кристаллизует воду в клетках опухоли, что приводит их к гибели. Техника криотерапии довольно проста, метод безболезнен, рубец после отторжения струпа малозаметен.
Особое применение получил этот метод при опухолях кожи, расположенных на лице, когда хирургическая операция может привести к серьезным косметическим дефектам, и в тех случаях, когда нужно удалить множественные опухоли на теле.
R. Lubritz (1976) провел криодеструкцию различных опухолей кожи у 800 больных и получил 97% излечений в сроки от 1 года до 5 лет.
Лазерная терапия. В настоящее время находит все большее применение в лечении кожного рака лазерный луч. Однако характер происходящих в опухоли и окружающих тканях процессов при применении лазерного луча недостаточно изучен. Облучение производится с нескольких полей (в зависимости от диаметра опухоли), чаще в один сеанс. Облучение проводят под местным или общим обезболиванием. Через несколько дней после лечения образуется струп, который отпадает через 3—4 нед. В дальнейшем образуется рубец. В тех случаях, когда некроз захватывает подкожную клетчатку, рана заживает вторичным натяжением (рис. 6, 7). Контроль за результатами лечения осуществляется путем цитологического исследования отпечатков с гранулирующей раневой поверхности и методом биопсии.
Опыт применения лазерной терапии у больных раком кожи (волосистая часть головы, подколенная ямка, ягодицы) свидетельствует о хороших непосредственных и отдаленных результатах.
Лечение метастазов. Метастазы рака в регионарные лимфатические узлы удаляют хирургическим путем. Характер операции зависит от локализации первичного очага и первичного регионарного барьера. При опухолях головы и шеи метастазирование идет в лимфатические узлы и шеи. При этих опухолях производят операцию типа Крайля.
При локализации опухоли на коже верхних конечностей и верхней половины туловища метастазирование, как правило, происходит в подмышечные лимфатические узлы. В этих случаях выполняют подмышечную лимфаденэктомию.
Опухоли, расположенные в области нижних конечностей, метастазируют в паховые и бедренные лимфатические узлы (очень редко в подколенные лимфатические узлы). Для их удаления применяют операцию Дюкена. В некоторых случаях при обширных малоподвижных метастазах лечение начинают с дистанционной гамма-терапии с последующим оперативным вмешательством.