Диагноз и дифференциальный диагноз.

Диагноз рака кожи в типичных случаях не труден. Для правильного распознавания очень важен анамнез (возраст, предшествующие изменения кожи, влияние профессиональных вредностей, последовательность фаз развития опухоли и т. п.).

Из объективных признаков особенно важно выявление инфильтрата или язвы с характерными валикообразными краями.

Из дополнительных методов могут быть использованы цитологическое и гистологическое исследования и радиоизотопная диагностика. Для последней применяется радиоактивный фосфор (Р32). В большинстве случаев накопление Р32 над опухолью в 2-2,5 раза превышает накопление изотопа в здоровой ткани, симметричной очагу поражения.

Цитологическое исследование возможно при получении отпечатков с изъязвленной поверхности или пунктата из неизъязвленной опухоли.

Наиболее достоверен метод гистологического исследования. Эксцизионную биопсию при изъязвленных опухолях следует проводить на границе со здоровой кожей, чтобы в исследуемый кусочек попала опухоль и не измененная по внешнему виду ткань. После иссечения место биопсии следует подвергнуть электрокоагуляции. При не изъязвленных опухолях биопсию нужно осуществлять путем полного иссечения опухоли.

При распространенных инфильтративных формах рака кожи необходимо производить рентгенологическое исследование подлежащего костного скелета.

Дифференциальный диагноз при раке кожи следует проводить с хроническими гранулематозными процессами - туберкулезом, сифилисом, глубоким микозом, псевдоэпителиальными гиперплазиями, доброкачественными и злокачественными неэпителиальными опухолями.

Особенно часто приходиться дифференцировать рак кожи с волчанкой, т. к. процесс, как и при раке, обычно локализуется на лице. Проявления волчанки крайне многообразны.

Сифилитическая гумма отличается подрытыми краями, дном с “сальным” налетом, а также более быстрой эволюцией процесса.

Лечение рака кожи.

В терапии рака кожи используют все мето­ды, которые применяют для лечения злокачественных опухолей. Метод лечения подбирают строго индивидуаль­но, так как он зависит от многих обстоятельств: разно­видности опухоли, ее локализации, гистологической фор­мы, фона, на котором начинает развиваться рак, общего состояния больного. Имеет также значение, какая это опухоль: первичная или рецидивирующая.

Основная цель лечения больных заключается в ради­кальном удалении опухоли. Вопросы косметического пла­на ввиду серьезности заболевания должны отступить на второй план.

Лучевая терапия. При многих формах рака кожи лу­чевую терапию применяют самостоятельно и в комбина­ции с другими методами лечения. Используют как близкофокусную рентгенотерапию, так и дистанционную или внутритканевую гамма-терапию. Наиболее часто приме­няют близкофокусную рентгенотерапию. Одним из преимуществ ее является то, что подведение оптимальной очаговой дозы к опухоли не сопровождается повреждением окружаю­щих здоровых тканей. Недостаток ее заключается в рез­ком перепаде дозы между поверхностным слоем и на глубине нескольких миллиметров.

Близкофокусное облучение как самостоятельный ме­тод применяют при поверхностных опухолях небольшого размера. В зависимости от формы и размера опухоли под­бирают соответствующий тубус. Обязательным условием при этом является диаметр тубуса, который должен быть больше диаметра опухоли, поскольку в зону облучения должен входить не только патологический очаг, но и участок здоровой кожи.

Существует два основных метода близкофокусной рентгенотерапии: однократное и фракционное облучение. При однократном облучении применяют дозы от 1400 до 6000 P. Отмечающиеся при этом обширные лучевые пов­реждения заставили практически отказаться от этого метода. Фракционный метод близкофокусной рентгеноте­рапии заключается в ежедневном подведении к патологи­ческому очагу разовых доз (200—500 Р). При этом сум­марная очаговая доза, подведенная к опухоли, равняется 5000—7000 P. Стойкое излечение при этом методе у боль­ных 1—II стадией достигает почти 100%.

Помимо близкофокусной рентгенотерапии, в лечении рака кожи успешно применяют и аппликационные методы с препаратами радиоактивного кобальта (60Со), радия или иридия, а также электронный пучок. Препараты ис­пользуются в виде радиоактивных игл или проволоки для проведения внутритканевой гамма-терапии. Применяе­мая доза 7000—8000 рад.

Внутритканевая гамма-терапия применяется при хо­рошо отграниченных опухолях, диаметром не более 5 см, без выраженной инфильтрации подлежащих тканей, а также при опухолях подвижных органов (губа, кожа анального отверстия). Введение радиоактивных игл про­водится в операционной под местной анестезией или об­щим обезболиванием.

При обширных опухолях (III стадия) нередко прибе­гают к использованию сочетанного лучевого лечения или комбинированного лечения. Предоперационная суммар­ная доза на опухоль обычно составляет 4000—5000 рад.

Хирургическое лечение. Методом выбора при началь­ных стадиях рака кожи является хирургический— наибо­лее старый и весьма надежный. В настоящее время наря­ду с хирургическим методом широко применяют электро­хирургическое лечение: электроиссечение и электрокоагуляция опухоли.

Рак кожи нужно удалять в широких пределах, отсту­пя от края опухоли при плоскоклеточном раке не менее 1—1,5 см, а при базалиоме—не менее 0,5 см. Чем шире удалена опухоль, тем меньше процент появления рециди­вов. В настоящее время применяют первичную кожную аутопластику свободным перфорированным кожным лос­кутом для закрытия раневого дефекта после широкого иссечения опухоли (А. Т. Аббасов, 1966; В. М. Жуков, 1977).

Электрокоагуляция. Как самостоятельный метод лече­ния электрокоагуляция имеет в настоящее время малое практическое применение и используется в основном в кос­метической практике при наличии маленьких поверхност­ных базалиом на лице (Kopf A. et al., 1977).

Значительно шире используется электроэксцизия при лечении рака кожи конечностей и туловища в комбина­ции с лучевыми методами воздействия. Наиболее часто электрохирургическое иссечение опухоли проводится как компонент комбинированного лечения при далеко зашед­ших стадиях опухолевого процесса. Электрокоагуляция применяется как второй этап лечения после проведенной предоперационной лучевой терапии.

Химиотерапия. В настоящее время химиотерапия при­меняется при тех видах рака, которые недоступны дру­гим видам лечения или в силу ряда других показаний (в том числе косметических) не могут быть излечены при­менением перечисленных выше методов. В настоящее время почти полностью оставлены применявшиеся в прошлом препараты прижигающего действия (хлорид цинка, фосфомолибденовая и фосфовольфрамовая кисло­ты, раствор формальдегида, жидкость Гордеева и др.). Из противоопухолевых средств в настоящее время при лече­нии кожного рака применяется 0,5% омаиновая мазь.

При небольших поверхностных опухолях кожи 0,5% омаиновую мазь (1—2 г) наносят шпателем на опухоль и прилегающий к ней участок здоровой кожи. Смазыва­ние производят в течение 10—12 дней, что дает хороший терапевтический результат. Метод местной химиотерапии является наилучшим для лечения рецидивных базалиом, а также базалиом, развившихся на месте бывшего рент­геновского облучения (Рабен А. С„ 1976).

Криотерапия. Метод криотерапии в лечебных целях впервые применил Купер в 1962 г. Лечение проводится жидким азотом или снегом угольной кислоты. Под воз­действием низкой температуры появляются спазм и пара­лич сосудистых стенок, ишемия и некроз тканей. Низкая температура кристаллизует воду в клетках опухоли, что приводит их к гибели. Техника криотерапии довольно проста, метод безболезнен, рубец после отторжения стру­па малозаметен.

Особое применение получил этот метод при опухолях кожи, расположенных на лице, когда хирургическая опе­рация может привести к серьезным косметическим дефек­там, и в тех случаях, когда нужно удалить множествен­ные опухоли на теле.

R. Lubritz (1976) провел криодеструкцию различных опухолей кожи у 800 больных и получил 97% излечений в сроки от 1 года до 5 лет.

Лазерная терапия. В настоящее время находит все большее применение в лечении кожного рака лазерный луч. Однако характер происходящих в опухоли и окружающих тканях процессов при применении лазерного лу­ча недостаточно изучен. Облучение производится с не­скольких полей (в зависимости от диаметра опухоли), ча­ще в один сеанс. Облучение проводят под местным или общим обезболиванием. Через несколько дней после ле­чения образуется струп, который отпадает через 3—4 нед. В дальнейшем образуется рубец. В тех случаях, когда некроз захватывает подкожную клетчатку, рана зажива­ет вторичным натяжением (рис. 6, 7). Контроль за ре­зультатами лечения осуществляется путем цитологичес­кого исследования отпечатков с гранулирующей раневой поверхности и методом биопсии.

Опыт применения лазерной терапии у больных раком кожи (волосистая часть головы, подколенная ямка, яго­дицы) свидетельствует о хороших непосредственных и от­даленных результатах.

Лечение метастазов. Метастазы рака в регионарные лимфатические узлы удаляют хирургическим путем. Ха­рактер операции зависит от локализации первичного оча­га и первичного регионарного барьера. При опухолях головы и шеи метастазирование идет в лимфатические уз­лы и шеи. При этих опухолях производят операцию типа Крайля.

При локализации опухоли на коже верхних конечнос­тей и верхней половины туловища метастазирование, как правило, происходит в подмышечные лимфатические узлы. В этих случаях выполняют подмышечную лимфаденэктомию.

Опухоли, расположенные в области нижних конеч­ностей, метастазируют в паховые и бедренные лимфати­ческие узлы (очень редко в подколенные лимфатические узлы). Для их удаления применяют операцию Дюкена. В некоторых случаях при обширных малоподвижных метастазах лечение начинают с дистанционной гамма-терапии с последующим оперативным вмешательством.