22.1. Иммунодефициты специфического звена

Т-иммунодефициты: Дефициты клеточного звена иммунного ответа проявляются развитием инфекций с внутриклеточным паразитированием возбудителей (туберкулез, бруцеллез, вирусные болезни, микозы и пр.). При менее грубых дефектах развиваются персистирующие или часто повторяющиеся инфекции. Более грубые дефекты проявляются микозами. Наслаиваются туберкулез и бруцеллез. Дефицит клеточного звена иммунного ответа часто сопровождается болезнями, вызванными простейшими. Инвазии могут не отражаться на состоянии людей (лямблиоз, трихомониаз) или наслаиваться на выраженные иммунодефициты (токсоплазмоз, пневмоцистоз).

Кожные поражения проявляются герпесом, псориазом, катаральным, пленчатым или язвенным конъюнктивитом, вирусными афтозами, язвенными стоматитами, упорным кашлем без мокроты, атрофией слизистых бронхов, в тяжелых случаях – кандидозом бронхов. Поражение легких может проявиться в виде фиброзов и пневмоцистоза, развития злокачественных новообразований, гипоплазий миндалин и лимфоузлов.

Т-иммунодефициты могут быть изолированными или генерализованными по органам и системам, первичными и вторичными.

1. Синдром Ди-Джорджи. Состоит из триады аномалий: гипоплазии вилочковой железы, паращитовидных желез, аномалий дуг аорты. Такое поражение объясняют общим происхождением этих органов при эмбриональном развитии. Ребенок рождается при симптомах сердечных нарушений: цианоз, одышка в покое, шумовая симптоматика при аускультации. Могут быть генетические стигмы: гипертелоризм (широкая переносица, увеличение расстояния между зрачками), антимонголойдный разрез глаз, низко посаженные уши, выемки ушной раковины, гипокальциемия – судорожные симптомы. Отмечают распространенный кандидоз, упорную диарею, интерстициальную пневмонию.

Диагноз ставится во время операции по поводу врожденного порока сердца, когда обнаруживают отсутствие вилочковой железы. Выявляется снижение Т-лимфоцитов при повышенном количестве В-лимфоцитов. Кожные пробы в РГЗТ отрицательны. Лечение –устранение порока сердца, восстановление функции иммунной системы. Пересадка вилочковой железы приводит к восстановлению функции иммунной системы.

2. Хронический слизисто-кожный кандидоз. Этот тип иммунодефицита относится к группе Т-клеточных. Поражаются ногтевые пластинки рук и ног, волосяной покров головы. Заболевание протекает упорно, но поддается противогрибковой терапии. На пораженные участки накладывают аппликации нистатиновой и левориновой мазей. С целью иммунокорекции применяют трансфер-фактор, что приводит к клинической ремиссии.

3. Недостаточность аминозиндезаминазы. Это состояние приводит к развитию Т-иммунодефицита изолированно или в комбинации в другими звеньями иммунного ответа. Комбинированные дефекты обычно проявляются позже. Аденозиндезаминаза катализирует превращение аденозина в инозин. При дефиците повышается в крови АТФ, АМФ и идет токсическое истощение лимфосистемы. Диагноз устанавливают по наличию аденозиндезаминазы в эритроцитах. Заболевание может быть врожденным и приобретенным. Лечение – введение отмытых размороженных эритроцитов в комбинации с препаратами вилочковой железы. Перспективна пересадка донорской ДНК со стволовыми клетками.

4. Тяжелые комбинированные иммунодефициты (ТКИД). Они проявляются в первые недели жизни ребенка. У больного неуправляемые поносы, тяжело протекают повторные инфекционные болезни, отмечают задержку нарастания массы тела, гипотрофию. Часто больные гибнуть в первые 2 года. Диагностике помогает анамнез (гибель детей на первом году жизни), лабораторные и рентгеноисследования. Отмечено снижение лимфоцитов, реакций на митогены. Рентгенологически – отсутствие тени тимуса.

5. ТКИД швейцарского типа (лимфоцитофтиз). Злокачественное заболевание. У детей развивается триада симптомов: коклюшеподобный кашель, неуправляемая диарея, кожная сыпь кореподобная. Характерен распространенный кандидоз. При исследовании отмечают отсутствие клеточных и гуморальных факторов иммунного ответа. Значительно снижена РГЗТ. Уменьшено количество ИГ. Прогноз неблагоприятный. Проводят пересадку костного мозга. Нельзя переливать кровь, нельзя вакцинировать. Вводят препараты гаммаглобулинов, назначают трихопол и бисептол.

6. Синдром Незелофа. Синдром характеризуется отсутствием клеточного типа реакций при нормальном содержании ИГ. Болезнь наследуется. У каждого третьего больного причиной развития болезни является дефицит аденозиндезаминазы. Прогноз улучшается, если больному вводить облученную и размороженную донорскую кровь.

7. Синдром Луи-Бар (атаксия). Наследственное неврологическое заболевание, которое связано с комбинированным иммунодефицитом. Заболевание проявляется с 2-3 лет и имеет симптомы: телеангиэктазия на конъюнктиве, затем на кожных покровах ушных раковин и шеи, а также атаксия и витилиго, гиперпигментные пятна, характерная «бабочка» на лице после пребывания на солнце. Мозжечковые расстройства в виде атаксии, т.е. нарушение походки. Это проявляется, когда ребенок начинает ходить. Атаксия прогрессирует. Нарушения гуморального иммунитета характеризуются снижением ИГ. У большинства больных отмечено снижение показателей клеточного звена иммунного ответа, снижены тесты на РГЗТ.

Вилочковая железа напоминает эмбриональный орган. В периферических лимфоузлах отмечено уменьшение количества лимфоцитов. Прогноз неблагоприятный. Летальный исход от инфекции или опухоли. Пересадка вилочковой железы неэффективна. Проводят заместительную терапию плазмой.

8. Синдром Вискотта-Олдрича. Характеризуется развитием триады: тромбоцитопения, частые инфекции, экзема. Причина дефектов тромбоцитов и лимфоузлов в отсутствие в их мембране гликопротеина в 110000 D. Наследование сцеплено с полом: болеют только мальчики. Заболевание проявляется с первых дней жизни ребенка геморрагическим синдромом: петихии, мелены, кишечные кровотечения. Впоследствии развивается экзема, появляются инфекционные болезни.

Снижено количество лимфоцитов и нарушена их функция в виде уменьшения выработки медиаторов. РГЗТ отсутствует. Показатели активности комплемента и фагоцитоза в норме. Снижена концентрация IgM и IgG. Лучший метод лечения – пересадка совместимого костного мозга, специальная диета, ограничение контакта с животными и домашней пылью.

12. Кишечная лимфангиэктазия. Заболевание развивается вследствие нарушения лимфообращения. Из-за расширения лимфососудов кишечника происходит их разрыв с последующей потерей лимфоцитов в просвет кишки. Встречаются врожденные формы этого заболевания. Разрыв лимфососудов провоцируется такими факторами как беременность, переедание, острый гастроэнтерит и пр. Клинически иммунодефицит может проявляться повышенной инфекционной заболеваемостью, лимфопенией, гипопротеинемией. У детей отмечена задержка физического развития. Лечение – диетотерапия, уменьшение потребления жиров.

В-иммунодефициты:

Гуморальные иммунодефициты относятся к наиболее распространенным. Различают селектичный дефицит антител (с выпадением одного класса ИГ) и сочетанный дефицит (выпадение 2 и более ИГ).

1. Селективный дефицит IgM. Низкий уровень этого ИГ может быть врожденным или вторичным. У мальчиков наблюдается в 4 раза чаще, чем у девочек. Дефицит IgM приводит к снижению количества и активности Т-индукторов, снижение резистентности к вирусным и бактериальным инфекциям, отмечено бурное течение болезни и клиническая «маска» септицемии. У 20 % больных выявлен гнойный менингит. В течение болезни формируются болезнь Крона, лимфоденопатия, интестинальная липодистрофия.

Отсутствие IgM проявляется у недоношенных новорожденных в связи с незрелостью у них иммунной системы. У детей старше года и взрослых как дефицит IgM может быть его концентрация меньше 0,5 г/л. В качестве иммуностимуляторов следует применять плазму иммунных доноров, препараты ИГ (полученные при первичной вакцинации) или очищенные препараты IgM.

2. Селективный дефицит IgG. Низкий уровень IgG и субклассов может быть как наследуемым, так и вторичным. Первичные дефициты IgG чаще проявляются в возрасте 6 мес. При гастроэнтеротерапии, плазмофорезе, гемадсорбции, введении гемодеза происходит потеря IgG и дефицит может проявиться раньше. Низкий уровень IgG нередко сопровождается дефицитом Т-клеток, преимущественно супрессоров. Дефицит супрессии и IgE-антител способствуют развитию аллергических заболеваний. Дефицит субкласса IgG может быть на фоне нормальной концентрации ИГ этого класса. Отсутствие или низкий уровень антител ведет к формированию иммунокомплексной патологии и возникновении клинического признака – поражение капиллярной сети, телеангиэктазии.

Раньше всего признак проявляется на верхнем веке, сосудистая сеть пальпируется в виде нитевидных тяжей. При оценке концентрации IgG необходимо учитывать клинику. Дефицит IgG проявляется бактериальными инфекциями, чаще Грам (+) микрофлорой, хроническими бронхитами с гнойной мокротой, бронхоэктазами, повторными пневмониями, синуситами, отитами. Лечением является введение донорского гаммаглобулина, свежеразмороженной плазмы.

3. Дефицит синтеза антител. Часто встречаемая форма. Возникновение может быть первичным или вторичным у лиц низкореагирующих на антиген. Серологически у данных больных отмечается отсутствие антител или снижение титра антител к определенным антигенам. Локализация поражений зависит от дефицитного ИГ и возбудителя. Лечение сводится к введению ИГ, плазмы, полиэлектролитов.

4. Недостаточность каппа цепей. Форма дефицита, связанная с нарушением соотношения ИГ с каппа и лямбда цепями, что клинически проявляется лимфоденопатией, гнойными кожными инфекциями, гепатоспленомегалией. Механизм не ясен, проводят для лечения заместительную терапию.

5. Дефицит антител всех классов. Эти дефициты определяются с помощью реакций серологических. Общая концентрация иммуноглобулинов может быть в норме, тогда как антитела к некоторым конкретным антигенам не определяются. Терапия включает введение донорской плазмы.

6. Агаммаглобулинемия. Определена недостаточность синтеза антител 3-х классов. В первые 3 месяца жизни обращают внимание на IgM и IgA. В возрасте 36 месяцев наблюдают физиологическое снижение IgG до 3-4 г/л. К 6-8 г уровень IgG при агаммаглобулинемии снижается (норма 8-16 г/л).

Клиника характеризуется частыми респираторными заболеваниями, конъюнктивитом, хроническими синуситами, заболеваниями легких, бронхоэктазами, фиброзом легких, резко повышена частота кожных заболеваний – экземы, дерматиты, гемолитическая анемия, остеомиэлиты, тромбоцитопения. Это врожденное заболевание. Лечение – введение плазмы.

7. Транзиторная младенческая гипогаммаглобулинемия. Низкое количество IgG в 4-6 месяцев и IgA в возрасте до 9 месяцев, может быть физиологическим явлением. Но частые инфекции говорят о гипогаммаглобулинемии. Дефицит затягивается до 3 лет. Лечение сводится к иммунокорекции.

8. Иммунодефицит IgA. Этот ИГ составляет 10-15 % от общего количества ИГ в сыворотке, но они преобладают в экстраваскулярных секретах. Транзиторный дефицит IgA и субклассов наблюдается у детей раннего возраста – чаще у мальчиков. Но отсутствие IgA у новорожденных говорит о незрелости иммунной системы или вероятном формировании его дефицита. Концентрация IgA выше 0,1 г/л у новорожденных свидетельствует о возможности бактериальной инфекции на слизистых.

Селективный дефицит IgA и субклассов у детей старше 2 лет может носить стойкий характер. В этом случае, этот ИГ снижен или отсутствует. Варианты клинических проявлений те же, но с большим полиморфизмом клинических признаков. Селективный дефицит IgA может быть как лабораторная находка. Несмотря на полное отсутствие IgA клинических проявлений дефицита может не быть. Это ведет к небольшой частоте диффузных поражений соединительной ткани. Такой селективный дефицит может быть замещен женским молоком, парным коровьим молоком в смеси с женским молоком.

9. Дефицит секреторного компонента IgA. Секреторный компонент представляет собой белок, вырабатываемый эпителиальными клетками слизистой в разных частях организма, играющий важную роль в транспорте IgA и IgM из места их синтеза, а также в защите от действия ферментов. Секреторный компонент играет важную роль в создании местной защиты организма. Недостаточность его проявляется клинически как дефицит секреторного IgA, в виде хронической диареи, частых респираторных инфекций и, вероятно, синдрома внезапной смерти. Такое состояние можно установить при обнаружении сывороточного IgA в пределах нормы и при недостаточности секреторного IgA. Лечение проводится как при дефиците секреторного IgA. Препараты, содержащие IgA важно поставлять только в очаг воспаления.

10. Дефицит IgA и IgG. Клинически дефицит ИГ этих классов проявляется комбинацией признаков, характерных для селективных дефицитов антител класса А и G. Все попытки стимулирующей терапии способствуют переходу недостаточности в гиперпродукцию IgM. Клиника чаще проявляется на 6-8 месяце жизни ребенка, во время заканчивания вскармливания его грудным молоком. Чаще развиваются бактериальные инфекции кожи, слизистых бронхов, кишечника и мочеполовой системы, конъюнктивит. Характерен лимфопролиферативный синдром, который проявляется лимфаденитом, лимфоцитозом, гепатолиенальным синдромом, нагноением лимфоузлов, злокачественными заболеваниями. Целесообразно снять IgM-гиперпродукцию, периодически вводить ИГ с большим содержанием IgG. Прогноз неблагоприятный, но если проводить регулярную заместительную терапию можно продлить жизнь больных до 50 лет.

11. Дефицит IgM и IgA. Эта форма встречается у недоношенных новорожденных с незрелой иммунной системой и носит кратковременный характер. Избирательный дефицит проявляется полным отсутствием этих ИГ, при высоком уровне IgG-антител. Такое сочетание может быть у детей с запоздалым стартом развития иммунной системы. Основным фактором защиты этих детей является молозиво и грудное женское молоко.